26.06.2008: Denne sykehistorien illustrerer godt en meget viktig problemstilling som alle som har ansvar for nyfødte barn må kjenne til, nemlig medfødt stoffskiftesykdom som debuterer intrauterint, eller vanligere de første dager eller uker etter fødselen. Hver for seg er slike sykdommer sjeldne, men til sammen er de så hyppige at man regelmessig vil møte barn med slike sykdommer, i alle fall på større barneavdelinger. Spesielt barn med energimangelsykdommer kan være dysmorfe ved fødselen, slik at man umiddelbart mistenker sykdom. De fleste symptomer debuterer imidlertid i løpet av dager til uker etter...

26.06.2008: Hyperventilasjon hos nyfødte kan ha mange årsaker, som lungesykdom eller infeksjon. Respiratorisk kompensasjon av metabolsk acidose, som melkesyreopphopning ved dårlig vevsperfusjon, vil også kunne gi hyperventilasjon. Årsaken kan også være en sjelden metabolsk sykdom. Pasienten, en gutt, var tredje barn av friske, norske ubeslektede foreldre. En eldre søster (6 år) og bror (3 år) er begge friske. Mor ble forløst ved sectio en uke over termin på grunn av fostertakykardi etter et ukomplisert svangerskap. Fødselsvekten var 4 050 g og apgarskår 9 og 10 etter henholdsvis ett og fem minutter. Da...

12.06.2008: Alle de alvorlige sykdommene som skyldes mangel på molekyl eller effekt av molekyl i koagulasjons-, plate-, fibrinolyse- og endotelfunksjonen er klarlagt. Med genetikkens seiersgang kan nå små endringer i molekylene, enkeltnukleotidvarianter, identifiseres. Disse genvariantene kan påvirke funksjonen eller strukturen til de proteinene som fungerer som reseptorer, som aktivatorer/inhibitorer eller begge deler eller som stasjonære byggesteiner. Funksjonen til de ulike proteinene vil avhenge både av type molekylvariant og av forholdet mellom promiskuøse og normale molekyler. Funksjonsgraden kan...

12.06.2008: Svimmelhet, kvalme og flimring for øynene er symptomer som kan indikere tromboembolisk sykdom. Denne kasuistikken understreker betydningen av grundig anamnese og kunnskap om ulike etiologiske mekanismer. En 40 år gammel kvinne oppsøkte fastlegen etter en episode med akutt vertigo, flimring for øynene og etterfølgende oppkast. Dette er kjente og hyppige problemstillinger, og de diagnostiske overveielser går raskt i retning av vaskulære, nevrologiske og trykksymptomgivende årsaker, som krever rask avklaring. Kvinnen fikk flere slike anfall samme år. Det ble i utredningen reist spørsmål om...

29.05.2008: Kasuistikken beskriver kalsifylaksi, en meget sjelden tilstand som kan opptre hos pasienter med kronisk nyresykdom. Tilstanden karakteriseres av forkalkninger i karvegg og interstitielt i hud og subkutant vev, noe som medfører smertefulle iskemiske nekroser og ulcerasjoner. Sekundær hyperparatyreoidisme sammen med forstyrrelser i kalk- og fosfatstoffskiftet er antatt å spille en viktig patogenetisk rolle. Sekundær hyperparatyreoidisme er vanlig ved kronisk nyresykdom. Fall i serum-kalsiumverdier sekundært til manglende hydroksylering av vitamin D i nyrene, vil øke PTH-nivået for å normalisere...

29.05.2008: En pasient med nyresvikt hadde to små, subkutane knuter på abdomen. I løpet av fem uker vokste knutene til et sammenhengende, brunsvart sårområde med forkalkninger og nekroser som ledet til sepsis. En 60 år gammel kvinne ble innlagt ved Medisinsk avdeling pga. dyspné, tretthet og smerter i hele kroppen. Pasienten hadde en kjent, litiumbehandlet manisk-depressiv lidelse. Hun hadde utviklet kronisk nyresvikt på bakgrunn av biopsiverifisert litiumnefropati og hadde derfor fått hemodialyse tre ganger per uke de siste tre årene. Pasienten hadde i tillegg sekundær hyperparatyreoidisme, hypertensjon...

15.05.2008: Multippel mononevropati kan forekomme ved mange tilstander. En 64 år gammel kvinne med ørebetennelse, miltinfarkt og pleuravæske fikk økende svakhet i begge bein. Hvordan stilles diagnosen? En 64 år gammel kvinne hadde tidligere vært stort sett frisk. Hun utviklet i løpet av 14 dager smerter i venstre øre og feber og det ble diagnostisert en mellomørebetennelse (CRP 30 mg/l, leukocytter 5,4/ml). Til tross for oppstart med antibiotisk behandling (ciprofloksacin) forverret tilstanden seg etter noen dager (CRP 46 mg/l, leukocytter 7,1/ml) og hun ble tiltakende trett, selv ved vanlig aktivitet...

15.05.2008: Vaskulitt er en sykdom med inflammatorisk nekrose av blodkar og iskemisk skade av affisert vev. Tilstanden kan være systemisk og ramme flere organer eller være begrenset til ett enkelt organ. Den kan være primær eller sekundær til infeksjon, medikamenter, toksiner, malign sykdom eller bindevevssykdommer. Denne kasuistikken minner oss om at systemisk vaskulitt ofte rammer perifere nerver og at nevropati kan være en tidlig eller presenterende manifestasjon (1). Vaskulitt kan også være begrenset til perifere nerver og gi såkalt ikke-systemisk vaskulittnevropati (2, 3). Perifer nevropati er en...

01.05.2008: En tidligere frisk kvinne utviklet i sitt tredje svangerskap et intenst kløende utslett. Fødselen ble derfor indusert før termin. Post partum forverret hennes tilstand seg, med multiple spente bullae. En 30 år gammel kvinne med to normale svangerskap bak seg fikk i sjette måned av det tredje svangerskapet utslett på armer og bein. Forut for dette hadde hun ikke tatt medikamenter. Grunnet betydelig kløe foreskrev fastlegen hydrokortison-mikonazol krem, som hun brukte i to dager uten effekt. Tre uker før termin ble pasienten vurdert ved Hudpoliklinikken. Hun var i god allmenntilstand, men sliten...

01.05.2008: Utslett og kløe er vanlig i svangerskapet. Mange kvinner med atopisk eksem og psoriasis opplever forverring av hudsykdommen under svangerskap, og i slike tilfeller er diagnosen vanligvis lett å stille. Ved kløe uten utslett, ev. med noen ekskoriasjonsmerker og lett, uspesifikk dermatitt, er det viktig å utelukke systemisk sykdom, bl.a. intrahepatisk svangerskapskolestase, en tilstand som nylig er beskrevet i Tidsskriftet (1, 2). Spesifikke dermatoser, som eksemer, kontaktallergi, urticaria og skabb, må vurderes. Hvis det ikke er noe som taler for slike tilstander, kan diagnosen...

17.04.2008: Et spedbarn i svært dårlig allmenntilstand og med alvorlig nedre luftveisinfeksjon ble innlagt i vår barneavdeling. Kunne den uttalte leukocytosen hjulpet oss til å stille diagnosen tidligere? En seks uker gammel gutt som var født fire uker før termin, ble innlagt i redusert allmenntilstand etter fem dager med feber og hoste. Pasientens eldre søster hadde hatt langvarig hoste forut for innleggelsen. Han veide 4,1 kg. Respirasjonen var anstrengt med nesevingespill og interkostale inndraginger. Respirasjonsfrekvensen var 70 per minutt, pulsen 174 per minutt, oksygenmetningen 88 % uten ekstra...

17.04.2008: David Nystad & Erik Waage Nielsen presenterer i dette nummer av Tidsskriftet en dramatisk sykehistorie hos et lite barn. Kasuistikken kan være utgangspunkt for refleksjoner over hvordan man selv og egen arbeidsplass er forberedt på oppgaven å diagnostisere og behandle et slikt barn. Jeg vil få komme med tanker rundt to forhold. Første punkt: Forfatterne spør innledningsvis «Kunne den uttalte leukocytosen hjulpet oss til å stille diagnosen tidligere?» Svaret på det tror jeg er ja. Hvis man har stått overfor alvorlig kikhoste og observert en slik leukocytose, så vil differensialdiagnosen komme...

03.04.2008: En kvinne med invalidiserende venstresidig coxartrose fikk innsatt en total hofteprotese. Postoperativt følte pasienten seg rar og anga unormalt syn, og hun fikk høy feber med rask CRP-stigning. Pasienten var uføretrygdet på grunn av ryggplager og astma, og var tidligere utredet for høy puls med 24-timers-EKG. Det forelå ingen opplysninger om konklusjon etter denne undersøkelsen ved innleggelsen. Det var ingen opphopning av koronarsykdom i familien. Pasienten hadde sluttet å røyke for ti år siden, og av faste medikamenter brukte hun inhalasjonspreparat mot astma (kombinert adrenergikum og...

03.04.2008: Å få hjerneslag på sykehus er ikke uvanlig. Anslagsvis 6,5 – 15 % av alle som rammes av hjerneslag, får sykdommen under et sykehusopphold (1). Ved alle større kirurgiske inngrep, spesielt innen hjerte- og karkirurgi, er hjerneslag en relativt hyppig komplikasjon. For eksempel vil rundt 2 – 4 % av alle som gjennomgår koronar bypassoperasjon, få iskemisk hjerneslag. Insidensen av hjerneslag ved mange typer større kirurgiske inngrep er nok underestimert. De langt fleste kirurgiassosierte hjerneslag skyldes at en eller flere embolier kommer inn i hjernen og okkluderer en eller flere cerebrale...

13.03.2008: Det var troponinstigning hos en 58 år gammel kvinne innlagt med hjerneslag. Hun utviklet senere i sykdomsforløpet utbredt tromboembolisme og multiorgansvikt. Den underliggende årsaken representerer en diagnostisk og terapeutisk utfordring. Se kunnskapsprøve på www.tidsskriftet.no/quiz En 58 år gammel kvinne med kjent hypertensjon og migrene uten aura ble innlagt ved et sentralsykehus med spørsmål om hjerneslag. Hun brukte ingen faste medisiner. Innleggelsesdagen, dag 1, hadde hun tre dagers sykehistorie med forbigående kraftsvikt i høyre bein, høyresidig hodepine, dobbeltsyn og smerter i...

13.03.2008: Denne sykehistorien illustrerer ikke bare sammenhengen mellom kreft og trombose, men også at tromboemboliens dramatiske sykdomsbilde fullstendig kan overskygge den bakenforliggende kreftsykdommen. Også ved et mindre dramatisk sykdomsbilde vil dette ofte være tilfellet. Dette forhold, kombinert med at pasienter med trombose ofte skrives ut raskt, krever gode rutiner for å unngå at mer uklare symptomer og tegn på tilgrunnliggende alvorlig sykdom får passere uoppdaget. For de fleste pasienter i en stabil klinisk situasjon og behov for antikoagulasjonsbehandling er warfarin å foretrekke...

28.02.2008: Pasienter som innlegges ute av stand til å redegjøre for egen sykehistorie og uten medfølgende innleggelsesskriv fra lege eller andre er ikke en uvanlig foreteelse ved medisinske avdelinger. Dette stiller store krav til undersøkelse og klinisk skjønn hos legen som undersøker pasienten i sykehusets akuttmottak. En 56 år gammel, uføretrygdet mann uten tidligere journal ved vårt sykehus ble innlagt med uklar sykehistorie og uten opplysninger fra lege eller pårørende. Ved innkomst ga han uttrykk for at han alltid hadde vært frisk, og kunne ikke forklare hvorfor han var uføretrygdet. Han røykte...

28.02.2008: Innenfor endokrinologien finnes det en rekke akutte tilstander som krever rask diagnostikk og behandling dersom pasienten skal overleve uten skader eller varige følgetilstander. Noen av dem er meget vanlige, som diabetisk ketoacidose, hyperosmolært koma og hypoglykemi. Andre, som akutt binyrebarksvikt og hyperkalsemisk krise, er sjeldnere. Enda sjeldnere og trolig underdiagnostisert er de akutte thyreoideatilstandene tyreotoksisk krise og myksødemkoma. Navnet myksødemkoma er misvisende fordi de fleste pasientene ikke er komatøse, men alle har varierende grad av bevissthetsnedsettelse...

14.02.2008: Forekomsten av overvekt og diabetes type 2 øker i den norske befolkningen. Vår pasient hadde hatt liten nytte av generelle kostråd. Hun oppnådde reduksjon i kroppsvekt og kontroll med sin diabetes ved omlegging til en lavglykemisk diett. En 61 år gammel kvinnelig sykepleier kom til konsultasjon på grunn av vektproblemer, diabetes type 2, høyt blodtrykk og hypotyreose. I slekten til pasientens far var det mange med overvekt og abdominal fedme. Opplysningene omfatter minst seks generasjoner. Pasientens bestemor og to kusiner hadde diabetes type 2. Pasienten ble gravid 21 år gammel, la på seg 20...

14.02.2008: Kasuistikken berører et klinisk viktig problem: Hva er den beste behandling for overvektige pasienter med type 2-diabetes? De fleste personer med uttalt overvekt og fedme vil ha redusert følsomhet for insulin. Dersom de har normaltfungerende bukspyttkjertel får de ikke diabetes, men kompenserer med betydelig hyperinsulinemi, og blodglukosenivået forblir normalt. Om kompensasjonen svikter, utvikles diabetes, men fortsatt vil betacellene utskille betydelige mengder insulin, oftest i mange år. Dersom pasienten starter insulinbehandling, vil man ikke se effekt på blodglukosenivået før dosene...

31.01.2008: Mat er et grunnleggende behov. Samspillet mellom luktesans og smakssans har en viktig rolle i å skjerpe matlysten og dermed sikre et tilstrekkelig kaloriinntak. Den viktigste oppgaven til lukte- og smakssansen er nok likevel å hindre at vi får i oss bedervet eller giftig mat. Salt er et av de eldste smakstilsetninger vi kjenner og et viktig element i kroppens homøostase. Avstanden mellom nytelse og fare er imidlertid liten. Det forklarer kanskje at en del av tungens smaksløker har spesialisert seg på nettopp salt, mens andre deler fanger opp syrer og bitterstoffer, som hyppig forefinnes i for...

31.01.2008: Hypernatremi er en vanlig problemstilling i en indremedisinsk avdeling. Vi presenterer en kasuistikk med en aldersdement kvinne som ble funnet bevisstløs i sitt hjem. Ved innleggelsen ble det målt et serum-natriumnivå på 223 mmol/l. En 83 år gammel kvinne ble funnet bevisstløs av hjemmesykepleien og innlagt i medisinsk avdeling. Forhistorien var ukjent. Ifølge innleggende lege ble pasienten behandlet med losartan for hypertensjon og donepezil for begynnende demens. For øvrig hadde hun vært frisk. Hun bodde fortsatt hjemme, men det daglige funksjonsnivået var ikke tilfredsstillende. Under...

17.01.2008: Strålebehandling og kjemoterapi kan gi komplikasjoner mange år etter at kreftsykdommen er kurert. Vi beskriver en ung kvinne som ble henvist til utredning på grunn av brystsmerter 15 år etter at hun ble behandlet for Hodgkins sykdom. En kvinne på 34 år ble henvist til kardiologisk utredning på grunn av brystsmerter. Smertene artet seg som et retrosternalt press som typisk kom ved aktivitet og som bedret seg i hvile. Smertene ble lettere utløst ved aktivitet etter måltid. Hun hadde fått påvist Hodgkins sykdom i 1991 og ble da behandlet med cellegift og senere konsoliderende stråleterapi...

17.01.2008: Anders Hovland og medarbeidere omtaler en ung kvinne på 34 år som fikk påvist alvorlig koronarsykdom 15 år etter kurativ kjemoterapi og stråleterapi for Hodgkins lymfom. Overlevelsen ved Hodgkins lymfom har bedret seg dramatisk i løpet av de siste 20 – 30 årene. Ved tidlige stadier av sykdommen var det før vanlig å benytte tradisjonelt kappefelt som involverte bestråling mot alle lymfeknutestasjoner over diafragma. Hjertet var som regel inkludert og doser på 40 Gy eller mer ble benyttet. Forbedret prognose som følge av slik behandling viste seg dessverre å være ledsaget av langtidsbivirkninger...

17.01.2008: Hjerte- og karsykdom er fortsatt den hyppigste dødsårsak for kvinner i Norge, til tross for betydelig nedgang i hjerte- og kardødeligheten. Flere kvinner dør av hjerte- og karsykdom enn av alle kreftformer til sammen (1). Koronarsykdom er den vanligste formen for hjerte- og karsykdom, fulgt av hjerneslag. Kvinner rammes av koronarsykdom 10 – 15 år senere enn menn, først og fremst fra 60-års alder og oppover, og insidensen øker med alderen. Dødeligheten av koronarsykdom øker også med alder, slik at de fleste kvinner som dør av koronarsykdom, er over 75 år (1). Selv om insidensen og dødeligheten...

03.01.2008: Wahba og medarbeidere minner oss i denne artikkelen på viktigheten av nøyaktig klinisk undersøkelse. En målrettet klinisk undersøkelse sparer tid og sikrer rask og riktig behandling. Dette kan ikke gjentas ofte nok. Forfatterne presenterer en pasient med en alvorlig og vanskelig tilstand, nemlig ventrikkelseptumruptur oppstått etter et infarkt, og viser hvilke behandlingsmessige utfordringer en kirurgisk tilnærming har. Den kirurgiske behandlingen er teknisk vanskelig. Disse pasientene, ofte med store infarkter, er i akuttfasen ikke godt rustet til å gjennomgå større kirurgi...

03.01.2008: Gode kliniske rutiner er avgjørende for tidlig diagnostisering av sjeldne komplikasjoner ved akutt hjertesykdom. En nyoppstått bilyd etter et akutt hjerteinfarkt er et alvorlig funn, og sykehistorien illustrerer at en enkel undersøkelse som auskultasjon alltid skal gjøres ved akutt hjerteinfarkt. En 76 år gammel tidligere frisk mann ble innlagt i lokalsykehuset med et akutt fremreveggsinfarkt. Kvelden før innleggelsen hadde han moderate smerter midt i brystet som gikk over av seg selv. Innleggelsesdagen fikk pasienten på nytt kraftige brystsmerter, ble kaldsvett og uvel etter at han hadde...

13.12.2007: En 31 år gammel kvinne fikk i januar 2006 akutt innsettende synsforstyrrelse på høyre øye. Hun hadde vært frisk og brukte ingen medisiner. Hun var nærsynt – brillekorreksjon –6,0 D. Jobben hennes innebar mye nærarbeid, og hun hadde hatt en stressende hjemmesituasjon med sykdom i familien og flytting. Kvinnen beskrev synsforstyrrelsene som hyppige, kortvarige (5 – 30 sek) anfall der bildet foran det høyre øyet var urolig og vibrerte – det var som «å sitte på en humpete buss med videokamera og prøve å fokusere». Bevegelsene var mest merkbare i vertikalplanet, og de hadde svært liten amplitude...

13.12.2007: Klart syn krever at objektbildet holdes konstant på begge øynes netthinne og bringes nærmest mulig til retinas sentrale punkt, til fovea, hvor fotoreseptortettheten er størst. Ved patologiske tilstander der det oppstår ufrivillige øyebevegelser, vil det stasjonere objektbildet beveges på netthinnen. Det visuelle system tolererer noe objektbevegelse på retina, men hvis dette er mer enn 5° per sekund, avtar synsskarpheten, pasienten får en illusjon av bevegelse av den visuelle omgivelsen, såkalt oscillopsi, og ser i tillegg mer uklart. Ved undersøkelse av en slik pasient ses som regel repetitive...

29.11.2007: Ved sentrale pareser i begge bein må man vurdere om strukturelle patologiske forhold i spinalkanalen affiserer medulla. Hvis dette ikke er tilfellet, må andre og sjeldne årsaker til myelopati vurderes. En 39 år gammel mann ble henvist til vår avdeling på grunn gradvis tiltakende stivhet og snubletendens over en periode på 4 – 5 år. Han hadde også ubehagelig prikking og båndfornemmelse rundt anklene, hyppig vannlating med nokturi samt hukommelses- og konsentrasjonsvansker. Han kjente ikke sin biologiske familie. Klinisk undersøkelse viste god kraft i begge beina, men antydet atrofi i det...