Diskusjon
Kikhoste forårsakes av bakterien B pertussis. Insidensen av kikhoste har økt i Norge de senere år, og var i 2004 168 per 100 000 innbyggere (1). Symptomer og tegn hos spedbarn er ofte uspesifikke, og manglende kiking og apnéanfall er ikke uvanlig. De første symptomene på sykdommen kan være cyanose eller matningsproblemer (2).
I et publisert pasientmateriale med ni tilfeller av alvorlig kikhoste hos nyfødte under sju uker var respirasjonsstøtte nødvendig på grunn av kramper hos to og apné og respirasjonssvikt hos sju av dem. Komplikasjoner omfattet hypotensjon hos sju, pulmonal hypertensjon hos én, pneumothorax hos to, kramper hos fem og sekundærinfeksjon hos fem. To ble henvist til ekstrakorporal membranoksygenering, hvorav en døde. Seks av de ni barna døde (3). Paroksysmal hoste ble bare rapportert hos fem, og kiking ble ikke beskrevet hos noen. Det var flere granulocytter enn lymfocytter hos fem av de ni barna. Svært uttalt leukocytose er karakteristisk ved kikhoste, men både lymfocytter og granulocytter kan dominere. Høyt leukocyttall og pneumoni hevdes å gi dårlig prognose (4). Videre kan leukocyttaggregater i lungesirkulasjonen kanskje gi pulmonal hypertensjon (4).
Pulmonal hypertensjon ser ut til å være karakteristisk ved alvorlig kikhoste og kan muligens også skyldes at pertussistoksinet øker nivået av syklisk AMP i lungeendotel. Selv om mekanismen neppe er helt klarlagt, er behandling med immunglobulin mot toksinet forsøkt. Videre reduserte utskiftingstransfusjon antall leukocytter betydelig og bedret oksygeneringen. Det er usikkert om medikamentell behandling av pulmonal hypertensjon ved kikhoste er virksomt, men vasodilatatorer som ikke virker via det adrenerge systemet, kan ha effekt (5). Ekstrakorporal membranoksygenering har vært forsøkt i økende grad, men få har overlevd (5, 6). Hos vår pasient ble det ikke utført ekkokardiografi, og pulmonal hypertensjon ble ikke vurdert. Siden oksygeneringen var god frem til dag 9, ble heller ikke ekstrakorporal membranoksygenering vurdert.
Hjerneaffeksjon ved kikhoste forekommer sjelden, men kan ses hos 1,4 % av pasienter under to måneder (7). Hos vår pasient ble det de første døgnene observert kramper som lot seg kupere av tiopental, men EEG tatt på dag 5 viste status epilepticus uten synlige kramper. Det bør derfor være lav terskel for å få utført EEG hos disse pasientene. Encefalopati ved kikhoste tilskrives ofte hypoksi. Hyponatremi kan også gi kramper. Vi har verken holdepunkter for hypoksi eller hyponatremi hos vår pasient. En mulig mekanisme for pertussisencefalopati kan være en immunologisk respons i sentralnervesystemet mot pertussisantigen. Cytokiner kan trolig også lages i hjernen selv om pertussisinfeksjonen er i luftveiene.
Tiopental brukes ofte ved status epilepticus, men akkumuleres i fettvev. I tillegg ses induksjon av enzymer i lever slik at metabolismen økes. Dette gjør at det er vanskelig å styre behandlingen uten serummålinger. Antikonvulsivt referanseområde for tiopental er heller ikke entydig. Noen angir 60 – 100 mg/l, mens andre angir at konsentrasjoner på 11,9 – 50,2 mg/l gir adekvat antikonvulsiv effekt (8). I en artikkel beskrives åtte barn med alvorlig epilepsi som ble behandlet med tiopental infusjon i doser på 7,5 mg/kg (9). Hos disse barna varierte maksimal serumkonsentrasjon fra 17 mg/l til 229 mg/l. Det var ikke opplysninger om samtidig pulmonal hypertensjon. Siste s-tiopentalverdi hos vår pasient var 51,5 mg/l. Det er derfor usikkert om kombinasjonen tiopental og pulmonal hypertensjon kan ha bidratt til blodtrykksfall og nyresvikt hos vår pasient.
Behandlingen av alvorlig kikhosteinfeksjon kan kreve hurtige analyser av serum-tiopentalkonsentrasjonen, kontinuerlig EEG-overvåking og kanskje behandling med ekstrakorporal membranoksygenering. Vi synes derfor det er naturlig at Rikshospitalets intensivavdeling for barn kontaktes tidlig.
I Norge ble en helcellevaksine mot kikhoste innført i 1952. Fra 1998 ble denne vaksinen erstattet av en acellulær vaksine med betydelig mindre bivirkninger. Vaksinen gis ved tre, fem og 11 måneders alder og gir ca. 80 % beskyttelse (10). Epidemiologiske vurderinger under kikhosteutbruddet i 1997 – 98 viste at vaksinerte barn har god immunitet mot kikhoste frem til toårsalderen. Deretter avtar immuniteten gradvis. Derfor kan eldre barn og voksne få mildere infeksjoner som ikke erkjennes som kikhoste. De kan likevel smitte uvaksinerte spedbarn. En boosterdose med kikhostevaksine til barn i tidlig skolealder vil imidlertid kunne forebygge infeksjon hos eldre barn og voksne. Denne vaksinen tilbys alle norske 2. klassinger fra og med skoleåret 2005/2006.