01.10.2013: Antikoagulasjonsbehandling er nødvendig for å forebygge og behandle en rekke tromboemboliske tilstander. Det er velkjent at warfarinbehandling effektivt beskytter mot trombose, men behandlingen vanskeliggjøres av smalt terapeutisk vindu, stor dose-respons-variasjon, mange interaksjoner og behov for INR-måling. Det har derfor foregått omfattende forskning med henblikk på å utvikle perorale antikoagulantia som kan gis i en fast dose uten behov for monitorering av koagulasjonseffekten. Store legemiddelutprøvningsprogrammer er enten under gjennomføring eller er allerede gjennomført (1). Foreløpig...

17.09.2013: Nieman isolerte kokain i 1859 (1), og Koller tok det i bruk som lokalbedøvelse av cornea i 1884 (2). Samme år brukte Burke kokain til å bedøve en finger, og Halstead beskrev bedøvelse av større nerver (3). Kokain var eneste lokalbedøvelsesmiddel frem til 1904, da prokain (Novocain) ble syntetisert av Einhorn (2). Braun foreslo i 1903 å infiltrere adrenalin («epinephrine» på amerikansk) i vevet som et «kjemisk turniké» (2). Senere ble adrenalin tilsatt prokain for å motvirke dets vasodilaterende virkning. Blandingen er ustabil og måtte blandes for hånd rett før bruk – «tre dråper adrenalin i...

20.08.2013: Jobbglidning er et tema ikke bare i Norge. I Afrika er opplæring av andre grupper helsepersonell i tradisjonelt legearbeid et viktig virkemiddel for å sikre befolkningen et helsetilbud. Hjelpeorganisasjonen CapaCare ble startet for å drive medisinsk kapasitetsbygging og opplæring av helsepersonell i områder der helsetilbud mangler. Jobbglidning er ikke et nytt konsept i Afrika. Antiretroviral behandling av hivpositive er for en stor del blitt gjennomført av sykepleiere og hjelpepleiere, og mye av kirurgisk og obstetrisk virksomhet på distriktsykehus i Øst-Afrika er blitt håndtert av ikke-leger...

06.08.2013: Å trene på laparoskopiske inngrep med simulering gir gode resultater, og enkle treningsbokser gir nesten like gode resultater som avansert simuleringsutstyr. Operasjoner og prosedyrer som utføres med laparoskopisk teknikk kan simuleres i treningsøyemed. En nylig publisert systematisk litteraturgjennomgang viser at dette gir stort utbytte, særlig sammenliknet med ingen trening, men også sammenliknet med annen opplæring (1). Simuleringstrening ga høyere kunnskapsnivå, bedre ferdigheter, kortere tidsbruk og høyere kvalitet i utførelsen (eksempelvis knutestyrke). En av de inkluderte studiene viste...

11.06.2013: Kirurgiske randomiserte studier rapporteres med høyere kvalitet i medisinske tidsskrifter enn i kirurgiske. En gruppe nederlandske forskere har analysert 327 randomiserte studier med kirurgiske intervensjoner i årene 2007 – 12 (1). De vurderte om studiene var registrert som kliniske forsøk før oppstart, om de publiserte endepunktene var i samsvar med registrering i protokollene og om det ved endring av endepunktene oftere ble signifikante funn. I 75 av 152 studier (49 %) fant man avvik mellom registrerte og publiserte endepunkter, oftest i form av nytt primært endepunkt eller utelatt primært...

07.05.2013: «Til behandling av fractura claviculae er der konstruert en rekke apparater og metoder, i alt henimot 100. Dette tyder på at et ideelt resultat, anatomisk som funksjonelt, er meget vanskelig å opnå.» I Tidsskriftet nr. 6/1932 gjør medisinstudent Gunnar Qvigstad rede for behandlingsmetodene, inndelt i fire grupper etter virkemåte: de fikserende, de ekstenderende, de operative, de funksjonelle. Fordelene ved sistnevnte var mange – blant annet var sengeleie ikke nødvendig og pasientene var ofte arbeidsdyktige dagen etter bruddet. Noen ganger ble det likevel innleggelse – i perioden 1919 – 31 ble...

07.05.2013: Er pakningsvedlegg et gode for pasientene, eller gir de bare bivirkninger? Myndighetene har i mange år vært opptatt av at legemidler skal være utstyrt med forsvarlig informasjon. I 1938 kom det en bestemmelse om at de skulle ha pakningsvedlegg som beskrev produktets innhold og virkemåte (1). Nytt det siste tiåret er at informasjon om virkninger og bivirkninger også skal være tilgjengelig for brukerne i et enkelt og forståelig språk. Legemiddelforskriften angir at lesbarheten skal testes i samarbeid med en målgruppe pasienter «for å sikre at teksten er lett leselig, klar og brukervennlig» (2, §...

09.04.2013: Takk for utdyping og presisering vedrørende rutinemessige preoperative nakkebilder hos personer med Downs syndrom. Vår intensjon er ikke å introdusere nye retningslinjer for preoperative rutiner for denne gruppen. Vi ønsker imidlertid å minne klinikere, og da spesielt fastlegene, om at atlantoaksial instabilitet kan være bakenforliggende årsak til tidlige tegn og symptomer på kompresjon av ryggmargen, som nakkesmerter, torticollis, endret gange, endringer i blære- og tarmkontroll og/eller muskelsvakhet. Ved henvisning til f.eks. tannbehandling eller mindre inngrep i narkose vil det ofte være...

19.03.2013: Norge har forutsetninger for å ha en helsetjeneste i verdensklasse. Den bør nyte tillit i alle samfunnslag, organiseres av det offentlige og gi mest mulig igjen for det fellesskapet investerer. Alle er enige om disse overordnede målene. Uenigheten gjelder virkemidlene. Statsråden foreskriver stø kurs. Vi mener at nåværende kurs fører oss stadig lenger vekk fra målene. Vi ser klare tegn på forfall i helsetjenesten. En radikal kursendring er nødvendig. Her analyserer vi først dagens styringsideologi og virkningene av den. Deretter presenterer vi en alternativ styringsideologi, konsekvensene av...

19.03.2013: En restriktiv transfusjonspraksis gir høyere overlevelse enn en liberal praksis ved akutt gastrointestinal blødning. I en studie som nylig er publisert i New England Journal of Medicine, ble 921 pasienter med hematemese og/eller melena randomisert til to ulike transfusjonsstrategier (1). I restriktiv gruppe var hemoglobingrensen for erytrocyttransfusjon 7 g/100 ml, i liberal gruppe 9 g/100 ml. Randomiseringen var stratifisert for påvist levercirrhose. Pasienter med livstruende blødning eller kardiovaskulær komorbiditet ble ekskludert. Alle pasienter ble gastroskopert innen seks timer, og...

19.03.2013: Omkring 3 000 pasienter opereres for sykelig fedme i Norge hvert år. I tillegg opereres et ukjent antall nordmenn i utlandet. Laparoskopisk gastrisk bypass er den vanligste operasjonsmetoden (1, 2). Andre metoder er båndoperasjoner, langsgående ventrikkelstapling (sleeve) og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling. Magesmerter etter gastrisk bypass kan ha flere årsaker, og diagnostikken kan være vanskelig. En ikke uvanlig årsak til akutte smerter er en ileustilstand med inneklemming av tarm pga. endret intraabdominal anatomi etter operasjonen. Forløpet hos disse pasientene kan være...

05.03.2013: En kvinne i 60-årene var innlagt med svelgevansker og ernæringsproblemer. Hun var fra tidligere diagnostisert med supraglottisk plateepitelcancer og behandlet med utvidet strålefelt mot halsen og med cytostatika. Ved denne innleggelsen fikk hun lagt ned en tynn nasogastrisk sonde. Sonden hadde ytre diameter 1,95 mm og en stålmandreng. Den lot seg tilsynelatende føre ned ukomplisert. Ved instillasjon av 10 ml luft hørtes ikke bobler som normalt over magesekken. Røntgen av nedre thorax og øvre abdomen viste at sonden hadde fulgt bronkialtreet langt ut i høyre lunge (bilde til venstre). Sonden...

05.03.2013: Lokalsykehusstrider er ofte steile – det kjempes om eksistens og faglig ære. På Sørlandet har en privat investor gitt en kirurgirobot som gave til sykehuset, med krav om hvor den skal plasseres og brukes. Det er etisk problematisk at sykehus tar imot gaver som styrer funksjonsfordelingen og prioriteringene. Det har i mange år vært strid mellom sykehusene i Arendal og Kristiansand. Tidlig i 2012 hadde ledelsen ved Sørlandet sykehus bestemt at behandling av prostatakreft og nyrekreft skulle skje ved sykehuset i Kristiansand. Ansatte ved sykehuset og beboere i Arendal har følt seg utsatt for en...

05.02.2013: De siste årene har det vært økt oppmerksomhet omkring pasientsikkerheten når det gjelder håndteringen av øyeblikkelig hjelp-pasienter i akuttmottakene i Norge. Samtidig har det i mange akuttmottak vært slik at pasientpågangen overskrider kapasiteten, og ikke alle får legetilsyn idet de ankommer akuttmottaket. Dette har ført til økt interesse for triage. «Triage» er fransk og betyr «sortering, utskilling, utvelging, utvalg» (2). I det følgende vil «triage» bli brukt i stedet for synonyme norske ord som «hastegradsvurdering» og «prioritering». Triage ble første gang brukt i medisinsk sammenheng...

22.01.2013: Akuttmedisinske situasjoner er ofte preget av tidspress, mangelfull informasjon og usikkerhet. Med et system for videobasert akuttmedisinsk konferanse får man en høyoppløselig sanntidsvideo av pasienten og kan drøfte situasjonen med kolleger lokalisert andre steder. Systemet har vært i bruk i Helse Nord siden 2004. Vi mener at denne samarbeidsformen bør få større utbredelse. Gode akuttmedisinske tiltak, raske beslutninger og god kommunikasjon kan være avgjørende når det oppstår plutselig, uventet livstruende sykdom eller alvorlige ulykker. Vi utviklet systemet Videobasert Akuttmedisinsk...

11.12.2012: Perifere venekanyler kan ligge til det er klinisk indisert å fjerne dem, ifølge australske forskere. Opptil 70 % av dem som innlegges i sykehus, får lagt inn perifer venekanyle. Det anbefales at denne rutinemessig byttes etter tre dager for å redusere forekomsten av flebitt, men nytteverdien av dette er ikke fullstendig klarlagt. Dette er nå studert av australske forskere i en randomisert, ikke-blindet multisenter ekvivalensstudie (1). 3 283 pasienter med et antatt behov for perifer venekanyle i mer enn fire dager deltok i studien. De ble randomisert til enten å få venekanylen byttet på...

11.12.2012: De fleste barn som fødes i industrialiserte land i dag vil oppnå en høy alder. Ifølge befolkningsfremskrivninger fra 2010 kan man forvente at antall innbyggere ≥ 67 år vil vokse fra 0,6 millioner i 2009 til rundt 1,5 millioner i 2060 (2). Vi har inntrykk av at dette er en pasientgruppe som allerede har økt betydelig i norske sykehus. Sammenliknet med Sverige og Danmark har Norge betydelig høyere operasjonsrater for hofteproteser, koronar bypass, perkutan koronar intervensjon og grå stær blant eldre (3). De store fødselskullene etter den annen verdenskrig gjør at antall eldre ≥ 80 år også vil...

11.12.2012: Mens det diskuteres om sykehusene kan klare seg med mindre del av samfunnets ressurser, tilsier eldrebølgen at det blir økt behov for sykehustjenester i tiden fremover Flere prognoser tilsier økt behov for sykehustjenester i tiden fremover. Dette tilskrives i første rekke den medisinske utvikling, med stadig flere og bedre tilbud om behandling for befolkningen generelt. Dessuten kommer eldrebølgen – den store etterkrigsgenerasjonen trer etter hvert inn i pensjonistenes rekker, og de som blir eldre, lever stadig lenger. Det er godt dokumentert at eldre trenger mer ressurser fra helsevesenet...

11.12.2012: Uavhengig av om vi har en personlig tro på Jesus som Herre og Frelser, kan vi ha ham som rollemodell og følge hans eksempel i møte med pasienter og kolleger. Hvilke konsekvenser kan det ha dersom vi følger Jesu eksempel? Jesu omsorg for de syke kommer blant annet til uttrykk i det som ofte omtales som hans «programtale», der han blant sine oppgaver nevner at blinde skal få synet igjen (1). Ifølge Bibelen omtalte også Jesus to ganger seg selv som lege (2, 3). …forkynne ordet og helbrede syke Jesus var ikke bare opptatt av å forkynne. Jesus var også opptatt av å dekke menneskers behov her og nå...

27.11.2012: Norge er ikke lenger selvforsynt med plasmaprodukter. Underskuddet dekkes fra det kommersielle plasmamarkedet, der plasma fra betalte blodgivere inngår som kilde. Dette strider mot transfusjonstjenestens ideelle grunnlag. Det er fare for forsyningskrise også for celleholdige blodkomponenter. Langsiktig arbeid er nødvendig for å gjenskape balansen mellom produksjon og forbruk i transfusjonstjenesten. Norske blodgivere er frivillige, ubetalte og anonyme overfor pasientene, i samsvar med anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO), Europarådet, Det internasjonale Røde Kors og International...

12.11.2012: Få pasienter dør etter kirurgisk behandling i Norge. Det viser en stor europeisk studie. Kohortstudien omfattet rundt 46 000 voksne som gjennomgikk ikke-kardial kirurgisk behandling i løpet av en sjudagersperiode i april 2011 (1). Til sammen 498 sykehus i 28 land deltok. Pasientene ble fulgt i opptil 60 dager. Primært endepunkt var dødelighet i sykehus. Sykehusdødeligheten etter kirurgi var dobbelt så høy som forventet (målt 4 %, forventet 2 %). Det var stor forskjeller mellom landene. Ujusterte dødelighetsrater varierte fra 1,2 % (Island) til 21,5 % (Latvia). I Norge var dødeligheten 1,5 %...

12.11.2012: En mann i 50-årene var gjentatte ganger innlagt i sykehus med akutt innsettende bukdistensjon og spørsmål om ileus, men hadde hver gang normal avgang av luft og avføring. Røntgen oversikt abdomen var upåfallende. Det var normale funn ved blodprøver, øvre og nedre endoskopi, røntgenundersøkelse av tynntarmen og CT- og MR-undersøkelse av abdomen. Petidin hadde frapperende effekt: Buken «klappet sammen» nærmest umiddelbart som en punktert ballong, men uten luftavgang. For å belyse mekanismene nærmere ble pasienten undersøkt med elektromyografi av bukveggen og mellomgulvet under anfall (øverst til...

26.06.2012: En tidligere frisk mann i 30-årene utviklet intense knesmerter etter elektiv artroskopisk knekirurgi. Grundige kliniske overveielser og laboratoriediagnostiske funn var viktig for å stille riktig diagnose og dermed få gitt adekvat behandling. Pasienten var en mann i 30-årene med kjent psoriasis uten kjent leddaffeksjon. Han hadde hatt smerter i høyre kne over lengre tid. Det ble derfor gjort en partiell artroskopisk synovektomi. Selve inngrepet var komplikasjonsfritt. Femte postoperative dag utviklet han smerter og hevelse i høyre kne. Han hadde liten effekt av paracetamol/kodeintabletter. Han...

12.06.2012: Når man under en akutt operasjon innser at pasienten ikke kan kureres og har svært kort forventet levetid, reises viktige spørsmål om avslutning av behandling. Vi drøfter her kliniske og etiske aspekter ved en slik situasjon, særlig om det bør være et mål at pasienten får anledning til å gjenvinne bevisstheten. Å avslutte livsforlengende behandling som enten er nytteløs eller bare forlenger en døende pasients lidelse, vurderes av de fleste ikke bare som klinisk og etisk akseptabelt, men i mange tilfeller som det eneste riktige i begge henseende. Når livsforlengende behandling avsluttes, kan...

29.05.2012: Sår hals og svelgevansker er vanlige symptomer i allmennpraksis. De skyldes ofte virusinfeksjon og krever som regel ikke behandling. Men disse symptomene kan en sjelden gang være tegn på en tilstand som raskt kan utvikle seg til å bli livstruende. En mann i 30-årene oppsøkte legevakten etter å ha hatt vondt i halsen i om lag ett døgn. Noen timer før han kom hadde han fått svelgevansker og problemer med å svelge sitt eget spytt. Svelgevanskene kom mens han spiste et rekesmørbrød. Han ble innskrevet kl 2245 og straks vurdert av sykepleier. Han hadde da en puls på 113 slag/min og oksygenmetning...

15.05.2012: I løpet av de ti årene internasjonale styrker har vært i Afghanistan, har de sivile og militære tapene økt årlig. Registrering av drepte og skadede er av stor betydning for å vurdere kvaliteten på sanitetstjenesten og for å forbedre verneutstyr og behandling Den norske deltakelsen i krigen i Afghanistan har flere mål. Det primære målet er å sikre norsk fred og sikkerhet gjennom NATOs utvidede strategi, i denne sammenheng ved å redusere den internasjonale terrortrusselen. Norske myndigheter oppfatter dette som sammenfallende med interessene til det afghanske folket. Intensjonen er at afghanerne...

30.04.2012: All akuttmedisinsk utredning og behandling i et akuttmottak kan betegnes som mottaksmedisin. Fagmiljøene må selv definere hva som er god klinisk praksis gjennom faglige vurderinger og retningslinjer. I Norge drives akuttmedisinen innen de prehospitale tjenestene, på legevakt og ved spesialisthelsetjenestens frontlinje: Akuttmottaket. Tradisjonelt er akuttmedisin blitt oppfattet som «blålysmedisin», men dette er et langt bredere fagområde hvor kun et mindretall av pasientene umiddelbart trenger tilsyn av anestesilege (1). Akuttmedisin omhandler kunnskap og ferdigheter som er nødvendig i...

17.04.2012: Lumbalpunksjon, også kalt spinalpunksjon, innebærer å føre en nål gjennom veggen av durasekken (fig 1) (1) og inn i det cerebrospinalvæskefylte subaraknoidalrommet i den lumbale delen av ryggen. Dette gjøres vanligvis i diagnostisk øyemed – for å måle trykk i subaraknoidalrommet, for analyse av cerebrospinalvæske, for innsprøyting av kontrastmiddel for myelografi eller ved spinalanestesi. En sjelden gang kan lumbalpunksjon ha et terapeutisk siktemål, som f.eks. ved idiopatisk intrakranial hypertensjon. Hull i durasekken kan også forekomme etter epiduralanestesi/-analgesi. Lumbalpunksjon kan...

06.03.2012: Alvorlig skadede pasienter bør mottas av et traumeteam ved ankomst i sykehus. Ved å dele traumeteamet kan pasientsikkerheten bedres og ressursbruken reduseres. Dette viser en ny studie fra Stavanger universitetssjukehus. De fleste norske sykehus har dedikerte traumeteam som alarmeres når potensielt alvorlig skadede pasienter ankommer sykehuset. Dette teamet består ofte av mange personer, og bruken er ressurskrevende. Overforbruk kan redusere kapasiteten for annen elektiv eller akutt virksomhet, mens man ved underforbruk risikerer tidstap i diagnostikk og behandling av alvorlig skadede...

06.03.2012: I mange land jobber spesialutdannede leger med akuttmedisinske problemstillinger utenfor sykehus. Standardisert datainnsamling kan bidra til et bedre helsetilbud. Legebemannet utrykningstjeneste er et ressurskrevende helsetilbud, men det vitenskapelige grunnlaget for virksomheten er svakt. En av utfordringene er fraværet av felles retningslinjer for datainnsamling. Mangelen på standardiserte data begrenser allmenngyldigheten til de få studiene som blir utført. Dessuten begrenses mulighetene for multisenterstudier. Legebemannet utrykningstjeneste er en integrert del av akuttberedskapen i de...