Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adrenalin – en vandrehistorie?

Vilhjalmur Finsen

doi:10.4045/tidsskr.13.0373

Oversiktsartikkel

Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adrenalin – en vandrehistorie?

Vilhjalmur Finsen

Se alle artikler

Vilhjalmur Finsen

Vilhjalmur Finsen (f. 1946) er professor i ortopedi ved Norges teknisk-vitenskapelige universitet og seksjonsoverlege for håndkirurgi ved Ortopedisk avdeling, St. Olavs hospital.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Email: vilh.finsen@ntnu.no

St. Olavs hospital

og

Det medisinske fakultet

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet

Abstract

BAKGRUNN

Det hevdes ofte at lokalbedøvelse (vanligvis lidokain) med adrenalin ikke må brukes i fingre eller tær fordi dette kan føre til nekrose på grunn av karspasme i endearterier. Denne oversiktsartikkelen er et forsøk på å finne holdepunktene for denne advarselen.

KUNNSKAPSGRUNNLAG

Relevant litteratur ble hentet fra søk i PubMed med tidsavgrensning fra 1946 og i EMBASE fra 1980 frem til 2012 og fra litteraturlister.

RESULTATER

Fem oversiktsartikler om fingernekrose etter lokalbedøvelse konkluderte med at lidokain med adrenalin ikke gir risiko for iskemisk skade. Det var 48 rapporterte tilfeller av fingernekrose i perioden 1880 – 2000. De fleste var fra første halvdel av 1900-tallet. Ingen var forårsaket av lidokain med adrenalin. Senere er det beskrevet nekrose av en del av fingertuppen hos én enkelt pasient med Raynauds syndrom. Det er ikke beskrevet nekrose etter et stort antall uhell der EpiPen-injeksjoner i fingre har ført til injeksjon av den samme mengden adrenalin som finnes i 60 ml lidokain med adrenalin. Det er rapportert over en kvart million inngrep på fot, hånd, fingre og tær bedøvet med lidokain med adrenalin – uten nekroser.

FORTOLKNING

Advarselen mot bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær er ubegrunnet. Slik bedøvelse har betydelige praktiske fordeler. Forsiktighet bør utvises ved infiserte fingre og der det er dårlig sirkulasjon.

Abstract

RESULTS

Five review articles on finger necrosis following local anaesthesia concluded that lidocaine with adrenaline does not entail a risk of ischaemic injury. One article found 48 reported cases of finger necrosis in the period 1880 to 2000. Most were from the first half of the 1900s, and none involved lidocaine. Gangrene of part of the finger tip has subsequently been described in one patient with Raynaud’s syndrome. No cases of necrosis have been described in a large number of reported accidents in which EpiPen injections contained the same quantity of adrenaline as is found in 60 ml lidocaine with adrenaline. Over a quarter of a million reports have been made of operations on feet, hands, fingers and toes anaesthetised with lidocaine with adrenaline without resulting necrosis.

Artikkel

Nieman isolerte kokain i 1859 (1), og Koller tok det i bruk som lokalbedøvelse av cornea i 1884 (2). Samme år brukte Burke kokain til å bedøve en finger, og Halstead beskrev bedøvelse av større nerver (3). Kokain var eneste lokalbedøvelsesmiddel frem til 1904, da prokain (Novocain) ble syntetisert av Einhorn (2). Braun foreslo i 1903 å infiltrere adrenalin («epinephrine» på amerikansk) i vevet som et «kjemisk turniké» (2). Senere ble adrenalin tilsatt prokain for å motvirke dets vasodilaterende virkning. Blandingen er ustabil og måtte blandes for hånd rett før bruk – «tre dråper adrenalin i hver unse lokalbedøvelse» (4, 5). Lidokain ble tatt i bruk i begynnelsen av 1950-årene og ble snart det dominerende lokalbedøvelsesmiddel på grunn av hurtigere og mer langvarig virkning enn prokain. Det er tilgjengelig i Norge med og uten tilsetning av adrenalin med styrke 5 μg per ml.

Lidokain med adrenalin fører til mindre blødning i såret og gjør at bedøvelsen varer lenger. Leger lærer tidlig at denne blandingen ikke skal brukes i fingre og tær. Det angis at disse organene har endearterier og at adrenalin vil kunne føre til karspasme og nekrose. Legemiddelhåndboken (6) angir at lokalbedøvelsesmiddel med adrenalin er kontraindisert i områder der vasokonstriksjonen kan gi iskemi, som i fingre, tær, nese, øre eller penis. Den samme advarselen er gitt av andre lands legemiddelmyndigheter (7).

Bakgrunnen er formodentlig en rekke rapporterte nekroser av fingre etter bruk av lokalbedøvelse og det at advarselen gjentas i de aller fleste kirurgiske og dermatologiske lærebøker (8) – (10). Dette virker i utgangspunktet overraskende – i lys av at det ikke er muskulatur i fingre og tær, det vevet som dårligst tåler iskemi. Vellykket replantasjon av en avskåret finger opptil 42 timer etter skaden er rapportert (11), og det synes usannsynlig at effekten av adrenalin kan vare så lenge. Hensikten med denne oversiktsartikkelen er å avklare hvordan dette forbudet har oppstått og om det er berettiget.

Kunnskapsgrunnlag

Et søk i desember 2012 i PubMed for perioden fra 1946 foretatt av Universitetsbiblioteket i Trondheim med kombinasjonen av søkebegrepene lidokain/lidocaine/lignocain/xylocaine/zylocaine og adrenalin/adrenaline/epinephrine og toe/finger/penis/appendage/digitus pedis ga 184 treff. Det samme søket i EMBASE for perioden fra 1980 ga 107 treff. Denne oversiktsartikkelen er basert på relevant litteratur fra disse søkene og fra referanselister.

Rapporterte nekroser

Det ble funnet fem artikler med grundige gjennomganger av litteraturen for å identifisere rapporter om fingernekrose etter bruk av lokalbedøvelse (1, 3, 12) – (14). I alle er konklusjonen at tilsetning av adrenalin til lidokainen ikke øker faren for iskemisk skade. Denkler (3) fant 48 rapporterte tilfeller av fingernekrose etter bruk av lokalbedøvelse i perioden 1880 – 2000. De fleste var fra første halvdel av 1900-tallet. Det var ikke brukt lidokain i noen av tilfellene, og bare i 21 var lokalbedøvelsen tilsatt adrenalin.

Forfatteren vurderte at den mest sannsynlige årsaken til nekrose var bruk av foreldede bedøvelsesmidler – kokain, eukarin, vann i sju tilfeller, varmt bad av bedøvet finger som førte til forbrenning i 14 og bruk av store mengder anestesimiddel i to. For 11 tilfeller var det for lite informasjon til å trekke konklusjoner. Av de gjenværende 14 tilfellene (sju med adrenalin) var 11 operert på grunn av infeksjon i fingeren. De Monaco og medarbeidere (1) fant åtte rapporterte nekroser av tær etter lokalbedøvelse etter 1889. Adrenalin var brukt i seks tilfeller. De fleste var bedøvet med prokain, ingen med lidokain.

Prokain var omtrent enerådende som lokalanestesimiddel før introduksjonen av lidokain, og de aller fleste rapporterte nekroser har skjedd etter bruk av dette midlet (13). Oppløsningen var sur, og pH-nivået falt ytterligere ved oppbevaring, særlig om prokainen ikke ble lagret nedkjølt. Det var på denne tiden ingen krav om merking med holdbarhetsdato av lokalbedøvelse. pH-verdier helt ned til 1 ble rapportert, likeledes nekroser, ikke bare av kroppsdeler med endearterier, men også av leppe, ansikt, hodebunn, sete, legg, scrotum og patella (13).

I litteratursøket ble det identifisert tre rapporterte tilfeller etter år 2000 av fingertuppnekrose etter bruk av lidokain. I to tilfeller, ett ved laserfjerning av fingervorter hos en frisk person og ett etter operasjon for panaritium hos en pasient med uerkjent sklerodermi, ble det ikke brukt adrenalin (1). I det tredje tilfellet oppsto det et område med nekrose på fingertuppen etter bruk av lidokain med adrenalin ved operasjon av paronyki (15). Pasienten led av Raynauds fenomen i fingrene.

Bedøvelse av finger

Lokalbedøvelse av fingre kan gjøres som lokal infiltrasjon av det området som skal opereres eller, mer vanlig, som en digital blokade. Primærhensikten med digital blokade er å bedøve de to volare digitalnervene og også eventuelt de to dorsale digitalnervene direkte (fig 1) (16)-(18). Sirkulær injeksjon av fingeren (ringblokade) er ugunstig fordi det krever et større anestesivolum som teoretisk sett kunne kompromittere sirkulasjonen i fingeren.

Fordeler med adrenalin

Vellykket fingerblokade med lidokain gir bedøvelse i løpet av 3 – 4 minutter (17, 19). Uten adrenalin varer bedøvelsen i omkring en time (17, 20, 21) og normal sensibilitet er gjenvunnet etter omtrent fem timer (16, 22, 23). Med adrenalin varer bedøvelsen 5 – 7 timer (17) – (21, 24) og normal sensibilitet er gjenvunnet etter 7 – 10 timer (16, 22, 23).

Bruk av adrenalintilblanding fører derfor til mindre fare for smerte og behov for å supplere anestesien med nye injeksjoner under langvarige inngrep. Det gir mindre anestesimengde og mindre behov for postoperativ smertelindring.

Blodgjennomstrømming

Lidokain er en vasodilator. Etter digital blokade av tær øker blodgjennomstrømmingen i huden til det tre- eller firedobbelte i løpet av den første timen, deretter avtar den til den etter 24 timer kun er moderat økt (25, 26). Når det blir brukt lidokain med adrenalin, avtar blodgjennomstrømmingen i huden til litt under det halve og er tilbake til utgangspunktet etter en time (25, 26). Etter dette er det økt blodgjennomstrømming i huden.

Dopplerundersøkelser viser et raskt fall i gjennomblødning i digitalarteriene etter fingerblokade med adrenalin. Etter 5 – 15 minutter øker gjennomblødningen igjen (20, 27), og den er normalisert etter 60 – 90 minutter (27, 28). To studier viste et lett, men ikke statistisk signifikant, fall i pO₂ i blod fra fingertuppen (17, 23). Blokade som inneholder adrenalin medfører således, som Altinyazar og medarbeidere (28) uttrykker det, en forbigående «low-flow»-tilstand i fingeren, ikke en «no-flow»-tilstand.

Reversering av adrenalineffekt

Lokal infiltrasjon av alfablokkeren fentolamin motvirker den karkontraherende effekten av adrenalin (29, 30, 31). En finger som er bedøvet med lidokain og adrenalin, gjenvinner normal farge 85 minutter etter at fentolaminen er infiltrert i området der bedøvelsen er satt (24).

Det finnes to publiserte kasuistikker av vellykket behandling med fentolamin av iskemi på grunn av intraarteriell injeksjon av adrenalinholdig bedøvelsesmiddel i skuldernivå (32, 33). Midlet er ikke registrert i Norge, men kan skaffes på lisensfritak.

Uhell med store doser adrenalin

EpiPen bæres av mange allergikere slik at de selv kan administrere en parenteral dose på 0,3 mg adrenalin for å kupere anafylaktiske reaksjoner. Dette tilsvarer adrenalinet i 60 ml lidokain med adrenalin. Flere litteratursøk er gjort for å finne tilfeller hvor en injek-sjon ved et uhell var kommet i en finger (8, 29, 31). Det er ingen rapporterte fingernekroser. Fitzcharles-Bowe og medarbeidere (31) fant 54 slike uhell. Til dette føyde de ytterligere fem tilfeller, hvorav tre var injeksjon i forfatternes egne fingre. De ble hvite og følelsesløse.

12 var blitt behandlet med lokal fentolamininfiltrasjon, 17 hadde fått annen behandling, 28 hadde ikke fått behandling og hos to var behandlingen ukjent. I ett tilfelle, som var behandlet med «nitropaste and plastic wrap», ble det tap av epitel, men ikke vevsnekrose i fingeren. Virkningen av å injisere 0,5 mg og 1 mg adrenalin i forfatternes egne fingre var borte etter 12 timer, bortsett fra i én finger, der det var normal farge etter 14,5 timer, mens gjenvinning av sensibiliteten først var komplett etter ti uker.

Slike uhell er sannsynligvis ganske vanlige, uten at de blir rapportert. Muck og medarbeidere (8) søkte i databasene til seks forgiftningssentre i USA og fant 213 EpiPen-injeksjoner i fingre. Det var ingen lokale eller systemiske komplikasjoner av betydning enten pasienten fikk behandling eller ikke.

Behov for turniké

På tross av advarsler er det mange som har gitt lokalbedøvelse med adrenalin i fingre og tær. De Rougemont & Carcassonne (34) rapporterte 1 500 digitale blokader med en slik blanding, Burnam (35) rapporterte 93 fingerblokader, Johnson (5) 421 håndinngrep, Steinberg & Block (36) 200 000 inngrep på fot og tå, Kaplan & Kashuk (37) 65 500 inngrep på tå, Mandrekas & Zambacos (38) ti års erfaring ved håndinngrep og Chowdhry og medarbeidere (9) 611 fingre, alle uten vevsnekrose.

Wilhelmi og medarbeidere (2) opererte 23 fingre bedøvet med lidokain med adrenalin. Turniké var bare nødvendig på 11. Andrades & Olguin (39) randomiserte 50 fingerblokader blindt til lidokain enten med eller uten adrenalin. Ved bruk av adrenalin var det intet behov for turniké (mot i 20% av tilfellene i den andre gruppen) eller gjentatt injeksjon av lokalbedøvelse (24% i den andre gruppen). Denkler (40) vurderte 60 fingre operert for Dupuytrens kontraktur i lokalbedøvelse med lidokain med adrenalin og uten turniké opp mot 42 fingre operert med mer omfattende bedøvelse og turniké. Pasientene var ikke randomisert. Komplikasjoner og kliniske resultater var de samme i de to gruppene. Lalonde og medarbeidere (41) foretok en prospektiv registrering av 3 110 inngrep på hånd (derav 1 770 på fingre) bedøvet med lidokain med adrenalin. Det var intet tilfelle av vevsnekrose. Fentolamin var tilgjengelig, men ble aldri vurdert som nødvendig. Som flere andre (9, 42, 43) ekskluderte forfatterne pasienter med manifest eller potensielt nedsatt sirkulasjon, slik som ved Bürgers sykdom og tidligere replantasjon av fingeren.

Ved enkelte sentre bedøves hånd og fingre ved infiltrasjon av store mengder lidokain med adrenalin i vevet som skal opereres (10, 44). Større håndkirurgiske inngrep kan foretas på denne måten, uten behov for anestesilege eller turniké. Pasienten kan samarbeide under operasjonen, og metoden tillater for eksempel vurdering peroperativt av stramming og glidning av fingerens sener etter sutur (45, 46) og stramming av transponerte sener (47). Metoden er under utprøvning ved vår avdeling.

Diskusjon

Denne litteraturgjennomgangen indikerer at advarselen mot bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær er ubegrunnet. Slik bedøvelse byr tvert imot på betydelige fordeler på grunn av lavere anestesivolum, mindre blødning (som ofte vil gjøre turniké unødvendig) og lengre varighet av anestesien, noe som reduserer behovet for å supplere med mer bedøvelse under inngrepet og gir mindre behov for postoperativ smertelindring.

Når det gjelder kontraindikasjoner og interaksjoner med andre legemidler, er retningslinjer og forsiktighetsregler ved bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær de samme som når denne kombinasjonen brukes andre steder på kroppen. Ikke i noen av studiene med operasjon av fingre og tær med denne bedøvelsen er det rapportert behov for reversering av adrenalineffekten med fentolamin hos noen av de over en kvart million pasientene (2, 5, 9, 34) – (41). Man må derfor kunne slutte at fentolaminberedskap er unødvendig når denne bedøvelsen brukes. Forsiktighet bør imidlertid utvises ved infiserte fingre og der sirkulasjonen er dårlig.

Main findings

HOVEDBUDSKAP

Lokalbedøvelse med adrenalin kan brukes i fingre og tær – uten fare for nekrose

Tillegget av adrenalin gir mindre blødning og lengre varighet av bedøvelsen

Forsiktighet bør utvises der fingeren er infisert eller har dårlig sirkulasjon

Litteratur

1.
De Monaco D, De Monaco A, Kammer E et al. Fingerblock-Anästhesie – Uber die geschichtliche Entwicklung und zwei Fälle einer Fingernekrose als seltene Komplikation. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34: 59 – 64. [PubMed] [CrossRef]
2.
Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller J et al. Epinephrine in digital blocks: revisited. Ann Plast Surg 1998; 41: 410 – 4. [PubMed] [CrossRef]
3.
Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 114 – 24. [PubMed] [CrossRef]
4.
Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH et al. Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth? Plast Reconstr Surg 2001; 107: 393 – 7. [PubMed] [CrossRef]
5.
Johnson HA. Infiltration with epinephrine and local anesthetic mixture in the hand. JAMA 1967; 200: 990 – 1. [PubMed] [CrossRef]
6.
Legehåndboken. http://legehandboka.no (25.6.2013).
7.
Millard TP, James MP. Avoidance of adrenaline in peripheral local anaesthesia: a perpetuated medical myth? Clin Exp Dermatol 2001; 26: 731 – 2. [PubMed] [CrossRef]
8.
Muck AE, Bebarta VS, Borys DJ et al. Six years of epinephrine digital injections: absence of significant local or systemic effects. Ann Emerg Med 2010; 56: 270 – 4. [PubMed] [CrossRef]
9.
Chowdhry S, Seidenstricker L, Cooney DS et al. Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth? Part II. A retrospective review of 1111 cases. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 2031 – 4. [PubMed] [CrossRef]
10.
Koegst WHH, Wölfle O, Thoele K et al. Der «Wide Awake Approach» in der Handchirurgie – ein komfortables Anästhesieverfahren ohne Blutleere. Handchir Mikrochir Plast Chir 2011; 43: 175 – 80. [PubMed] [CrossRef]
11.
Baek SM, Kim SS. Successful digital replantation after 42 hours of warm ischemia. J Reconstr Microsurg 1992; 8: 455 – 8, discussion 459. [PubMed] [CrossRef]
12.
Krunic AL, Wang LC, Soltani K et al. Digital anesthesia with epinephrine: an old myth revisited. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 755 – 9. [PubMed] [CrossRef]
13.
Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA et al. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 260 – 6. [PubMed] [CrossRef]
14.
Waterbrook AL, Germann CA, Southall JC. Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital nerve blocks? Ann Emerg Med 2007; 50: 472 – 5. [PubMed] [CrossRef]
15.
Ravindran V, Rajendran S. Digital gangrene in a patient with primary Raynaud’s phenomenon. J R Coll Physicians Edinb 2012; 42: 24 – 6. [PubMed] [CrossRef]
16.
Williams JG, Lalonde DH. Randomized comparison of the single-injection volar subcutaneous block and the two-injection dorsal block for digital anesthesia. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1195 – 200. [PubMed] [CrossRef]
17.
Sonohata M, Nagamine S, Maeda K et al. Subcutaneous single injection digital block with epinephrine. Anesthesiol Res Pract 2012. E-publisert 12.7.2011. [PubMed] [CrossRef]
18.
Bashir MM, Khan FA, Afzal S et al. Comparison of traditional two injection dorsal digital block with volar block. J Coll Physicians Surg Pak 2008; 18: 766 – 70.
19.
Alhelail M, Al-Salamah M, Al-Mulhim M et al. Comparison of bupivacaine and lidocaine with epinephrine for digital nerve blocks. Emerg Med J 2009; 26: 347 – 50. [PubMed] [CrossRef]
20.
Sylaidis P, Logan A. Digital block with adrenaline. An old dogma refuted. J Hand Surg [Br] 1998; 23: 17 – 9. [CrossRef]
21.
Todd K, Berk WA, Huang R. Effect of body locale and addition of epinephrine on the duration of action of a local anesthetic agent. Ann Emerg Med 1992; 21: 723 – 6. [PubMed] [CrossRef]
22.
Thomson CJ, Lalonde DH. Randomized double-blind comparison of duration of anesthesia among three commonly used agents in digital nerve block. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 429 – 32. [PubMed] [CrossRef]
23.
Sönmez A, Yaman M, Ersoy B et al. Digital blocks with and without adrenalin: A randomized-controlled study of capillary blood parameters. J Hand Surg Eur 2008; 33: 515 – 8.
24.
Nodwell T, Lalonde DH. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective randomized blinded study: The Dalhousie Project experimental phase. Can J Plast Surg 2003; 11: 187.
25.
Green D, Walter J, Heden R et al. The effects of local anesthetics containing epinephrine on digital blood perfusion. J Am Podiatry Assoc 1979; 69: 397 – 409. [PubMed]
26.
Scarlet JJ, Walter JH Jr, Bachmann RJ. Digital blood perfusion following injections of plain lidocaine and lidocaine with epinephrine. J Am Podiatry Assoc 1978; 68: 339 – 46. [PubMed]
27.
Häfner H-M, Schmid U, Moehrle M et al. Changes in acral blood flux under local application of ropivacaine and lidocaine with and without an adrenaline additive: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Hemorheol Microcirc 2008; 38: 279 – 88. [PubMed]
28.
Altinyazar HC, Õzdemir H, Koca R et al. Epinephrine in digital block: color Doppler flow imaging. Dermatol Surg 2004; 30: 508 – 11. [PubMed] [CrossRef]
29.
McGovern SJ. Treatment of accidental digital injection of adrenaline from an auto-injector device. J Accid Emerg Med 1997; 14: 379 – 80. [PubMed] [CrossRef]
30.
Aycock BG, Hawtof DB, Moody SB. Treatment of peripheral ischemia secondary to lidocaine containing epinephrine. Ann Plast Surg 1989; 23: 27 – 30. [PubMed] [CrossRef]
31.
Fitzcharles-Bowe C, Denkler K, Lalonde D. Finger injection with high-dose (1: 1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand (NY) 2007; 2: 5 – 11. [PubMed] [CrossRef]
32.
Roberts JR, Krisanda TJ. Accidental intra-arterial injection of epinephrine treated with phentolamine. Ann Emerg Med 1989; 18: 424 – 5. [PubMed] [CrossRef]
33.
Latimer J, Kay SP. Outpatient carpal tunnel decompression without tourniquet: a simple local anaesthetic technique. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 398. [PubMed]
34.
De Rougemont J, Carcassonne F. L’anesthesie regionale dans la practique journaliere des intereventions au niveau des doigts. Presse Med 1933; 41: 218 – 20.
35.
Burnham PJ. Regional block anesthesia for surgery of the fingers and thumb. Ind Med Surg 1958; 27: 67 – 9. [PubMed]
36.
Steinberg MD, Block P. The use and abuse of epinephrine in local anesthetics. J Am Podiatry Assoc 1971; 61: 341 – 3. [PubMed]
37.
Kaplan EG, Kashuk K. Disclaiming the myth of use of epinephrine local anesthesia in feet. J Am Podiatry Assoc 1971; 61: 335 – 40. [PubMed]
38.
Mandrekas AD, Zambacos GJ. Epinephrine use in the fingers. Plast Reconstr Surg 2007; 120: 1436, author reply 1437. [PubMed] [CrossRef]
39.
Andrades PR, Olguin FA. Digital block with or without epinephrine. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1769 – 70. [CrossRef]
40.
Denkler K. Dupuytren’s fasciectomies in 60 consecutive digits using lidocaine with epinephrine and no tourniquet. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 802 – 10. [PubMed] [CrossRef]
41.
Lalonde D, Bell M, Benoit P et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am 2005; 30: 1061 – 7. [PubMed] [CrossRef]
42.
Harness NG. Digital block anesthesia. J Hand Surg Am 2009; 34: 142 – 5. [PubMed] [CrossRef]
43.
Mann T, Hammert WC. Epinephrine and hand surgery. J Hand Surg Am 2012; 37: 1254 – 6, quiz 1257. [PubMed] [CrossRef]
44.
Lalonde DH. Reconstruction of the hand with wide awake surgery. Clin Plast Surg 2011; 38: 761 – 9. [PubMed] [CrossRef]
45.
Lalonde DH. Wide-awake flexor tendon repair. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 623 – 5. [PubMed] [CrossRef]
46.
Higgins A, Lalonde DH, Bell M et al. Avoiding flexor tendon repair rupture with intraoperative total active movement examination. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 941 – 5. [PubMed] [CrossRef]
47.
Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A et al. Immediate thumb extension following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus tendon transfer using the wide-awake approach. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 1507 – 12. [PubMed] [CrossRef]

Kommentarer ( 3 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

13.09.2016:

Vi leste med interesse oversiktsartikkelen om bruk av adrenalin i håndkirurgi, som skulle vært publisert i Tidsskriftet for lengst da emnet ble presentert på kirurgisk høstmøte allerede i 2011 (1). Vi gratulerer professor Finsen med publikasjonen, men savner enkelte milepæler i oversikten.

Utryddelse av "lokalbedøvelse/adrenalin" myten er en tankeverdig prosess, og det fremgår ikke etter vår mening tydelig av artikkelen hvem vi har å takke for dette arbeidet.

Det største skrittet mot nåtiden som vi benytter oss av, ble tatt i Halifax, Nova Scotia, september 2001 under Dalhousie Plastic Surgery Alumni Reunion at the Atlantic Plastic Surgery meeting hvor 22 frivillige deltakere, derav 18 sertifiserte håndkirurger, ble injisert med 1% lidokain med adrenalin i fingeren og randomisert til saline vs. Phentolamine(2). Undersøkelsen viste at adrenalineffekten tok av i gjennomsnitt etter 85 minutter for phentolamingruppen i henhold til 320 minutter i salinegruppen(2). Denne eksperimentelle delen av det såkalte Dalhousie-prosjektet ble publisert i 2003 med konklusjon om at man trygt kan snu adrenalineffekten med phentolamine ved injeksjon av adrenalin for å lette potensielt katastrofal effekt av adrenalininjeksjon i finger (2).

To år senere publiserte Lalonde et al fortsettelsen av Dalhousie-prosjektet, en prospektiv multisenterstudie av 3 110 cases a elective adrenalin injection (3). Derved var det offisielt anerkjent å bruke adrenalin til fingerblokade var ikke like farlig som tidligere antatt. Artikkelen kan lastes ned og anbefales. De har også sett på syrligheten av lidokain og vist at i 1% styrkeblanding med adrenalin har den ph-verdi på 4,2 og i 2% med adrenalin har den syrlig ph-verdi på 3,4, og jo lengre den står åpen, desto surere blir den, hvorfor injeksjonen blir mer smertefull og skadelig for vevet (4).

Plastikkirurg, professor Donald Lalonde, Dalehouse University, Canada har vært primus motor i ettergransking og publikasjon av vitenskapelige artikler som beviser at bruk av adrenalin i håndkirurgi ikke har hatt noen negative konsekvenser siden 1950-årene og skal betraktes som vedtatt praksis (2,3,5,6). Donald Lalonde er en inspirerende foredragsholder, og som Atlanterhavslaksen svømmer han mot strømmen for å oppnå sine mål - selv i ugunstige, advokatstyrte amerikanske omgivelser. Han har utvidet en håndkirurgisk metode som han nevner, "Wide Awake Hand Surgery", håndkirurgi i våken tilstand uten sedasjon (7,8). Hvor langt de fleste håndkirurgiske inngrep utføres i lokalbedøvelse med perifer blokade og infiltrasjonsanestesi med lidokain/adrenalin uten blodtomhets mancet.

Undertegnede ble inspirert av professor Lalonde under ett foredrag som han ga i Atlanta 2008, og har siden praktisert håndkirurgi i henhold til denne standarden. Vi presenterte mellomtidig erfaring med Carpal Tunnel operasjoner på kirurgisk høstmøte i Oslo 2011 (1), og det må anses for allmennpraksis i dag, men retningslinjer tar tid innen de endres, og på tross av veldokumentert effekt og sikkerhet har det ikke vært lett å få kolleger til å akseptere denne metoden. Det er ønskelig at fremtidens lærebøker kommer til å inneholde mer informasjon om evidensbasert praksis og færre vandrehistorier. Men fremtiden blir ikke endret uten innsats som denne og at noen gjør oppmerksom på den, slik at den blir akseptert og opptas som vedtatt praksis. Professor Finsen skal ha takk for å bringe budskapet videre. Samtidig blir det spennende å se om han og andre tar opp håndkirurgi i våken tilstand med ledningsanestesi uten blodtomhet som vi har praktisert i Telemark siden 2009.

Referanser:

1. Rashidi M, Gunnarsson GL. KAN LOKALBEDØVELSE MED ADRENALIN BRUKES TRYGT I HÅNDKIRURGI? AVKLARING PÅ EN GAMMEL MYTE Norwegian Association of Plastic Surgeons Annual Autumn Meeting Oslo 2011 Abstract and oral presentation 24-28 oktober 2011 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr:2

2. Nodwell T, Lalonde D. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective randomized blinded study: The Dalhousie project experimental phase. Can J Plast Surg. 2003;11:187.

3. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005;30:1061-7.

4. Frank SG, Lalonde DH. How acidic is the lidocaine we are injecting, and how much bicarbonate should we add? Can J Plast Surg. 2012 Summer;20(2):71-3.

5. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, Feicht AJ. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260-6

6. Fitzcharles-Bowe C, Denkler K, Lalonde D. Finger injection with high-dose (1:1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand (N Y) 2007;2:5-11.

7. Lalonde DH Wide-awake flexor tendon repair.

Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):623-5

8. Lalonde D, Martin A.

Epinephrine in local anesthesia in finger and hand surgery: the case for wide-awake anesthesia.

J Am Acad Orthop Surg. 2013 Aug;21(8):443-7

13.09.2016:

Jeg takker Gunnarsson og Rashidi for deres interesse for min sammenfatning av litteraturen vedrørende bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær. Jeg er helt enig i at professor Donald Lalonde har vært en av de viktigste foregangsmennene i nyere tid for å få gjennomslag for bruk av lokalbedøvelse med adrenalin i hånden. Jeg har da også referert til en rekke artikler fra ham og hans medarbeidere i min oversikt.

En overlege og operasjonssykepleier fra vår seksjon for håndkirurgi hospiterte ved hans avdeling i Canada i en uke for å sette seg inn hvordan han praktiserer "wide awake hand surgery", som vi har oversatt til "lys våken håndkirurgi". Vi har nå operert pasienter med denne bedøvelsen en tid ved håndkirurgisk seksjon og har sendt et manuskript til Tidsskriftet som beskriver våre erfaringer det første året.

Hovedgrunnen til gjennomgangen av litteraturen var at vi trengte belegg for at det ikke er fare for nekrose om man bruker adrenalin i lidokainen ved lys våken håndkirurgi. Vi trodde vi var tidligst ute med denne bedøvelsesformen i Norge, men forstår nå at dette ikke er tilfelle. Det skal bli interessant å se om også flere avdelinger tar den i bruk.

13.09.2016:

Dette var en flott oversiktsartikkel (1). Jeg har advokert for at lokalbedøvelse med adrenalin ikke gir risiko for nekrose i fingre og tær ovenfor andre avdelinger og sykehus i flere år. Håndkirurgi i lokalbedøvelse med adrenalin har vært praktisert ved plastikkirugisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus i årevis uten at det er dokumentert noen skadelige effekter.

Litteratur

1. Finsen V. Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adrenalin – en vandrehistorie? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1827 – 30.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 17. september 2013

Utgave 17, 17. september 2013

Tidsskr Nor Legeforen 17. september 2013

doi:

10.4045/tidsskr.13.0373

Mottatt 13.3. 2013, første revisjon innsendt 3.6. 2013, godkjent 25.6. 2013. Medisinsk redaktør Sigurd Høye.

133

:

1827-30

Publisert: 17. september 2013

Utgave 17, 17. september 2013

Tidsskr Nor Legeforen 2013

133

:

1827-30

doi: 10.4045/tidsskr.13.0373

Mottatt 13.3. 2013, første revisjon innsendt 3.6. 2013, godkjent 25.6. 2013. Medisinsk redaktør Sigurd Høye.

PDF

Skriv ut

Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adrenalin – en vandrehistorie?

BAKGRUNN

KUNNSKAPSGRUNNLAG

RESULTATER

FORTOLKNING

BACKGROUND

METHOD

RESULTS

INTERPRETATION

Kunnskapsgrunnlag

Rapporterte nekroser

Bedøvelse av finger

Fordeler med adrenalin

Blodgjennomstrømming

Reversering av adrenalineffekt

Uhell med store doser adrenalin

Behov for turniké

Diskusjon

HOVEDBUDSKAP

Professor Donald Lalonde og kampen for trygg bruk av adrenal

Trygt med adrenalin i fingre og tær

RE: Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adren

Anbefalte artikler