27.05.2014: Ubehandlet er akutt promyelogen leukemi oftest dødelig grunnet intravaskulær koagulasjon, blødning og beinmargssvikt. Sykdommen vil kunne lære oss mye om morgendagens spesifikke kreftbehandling Målrettet kreftbehandling ved leukemi har vist oss at kreftcellenes biologiske egenskaper har større innvirkning på prognosen enn pasientens alder og andre sykdommer (1, 2). Trolig er akutt promyelogen leukemi det nærmeste vi kommer en aggressiv kreftsykdom hvor helbredelse kan oppnås uansett alder og sykelighet – forutsatt at den rette molekylære diagnosen er satt. Håkon Reikvam og medarbeidere gir oss...

27.05.2014: Akutt promyelocyttleukemi (APL) blei truleg først omtala av den norske legen Lars K. Hillestad, som i 1957 skreiv om tre pasientar med akutt leukemi med progredierande utvikling, omfattande koagulasjonsdefekt og rask død (1). Tilstanden er i dag kjend som ei undergruppe av akutt myelogen leukemi (2, 3), men skil seg biologisk og klinisk frå andre tilfelle av denne sjukdomen (4) –  (6). Akutt promyelocyttleukemi er eit av dei få tilfella av maligne sjukdomar der såkalla skreddarsydd behandling retta mot det maligne onkoproteinet sterkt bidreg til ein kurativ effekt. I artikkelen blir biologiske...

27.05.2014: En mann i begynnelsen av 80-årene ble lagt inn på lokalsykehuset med spontane og anemiserende hud- og muskelblødninger. Pasienten brukte både warfarin og acetylsalisylsyre, men blødningene viste seg å ha en langt sjeldnere årsak enn medikamentbivirkning. En mann i begynnelsen av 80-årene ble lagt inn på sitt lokalsykehus med hematom i høyre over- og underarm uten kjent traume. Han var behandlet med warfarin, og INR var målt til over 8,0 hos innleggende lege. Pasienten var bypassoperert og hadde fått innsatt biologisk aortaklaff noen få år tidligere. I etterkant av dette ble det konstatert...

13.05.2014: De nye norske anbefalingene for profylakse og behandling av venøs trombose følger den siste oppdateringen fra American College of Chest Physicians' (ACCP) retningslinjer. Endringene som er gjort, skyldes enten et utvidet dokumentasjonsgrunnlag eller annen forståelse og vurdering ved svakt dokumentasjonsgrunnlag. De norske retningslinjene (1) følger den niende oppdateringen av retningslinjen fra American College of Chest Physicians (ACCP) fra 2012, med noen unntak (2). De fleste anbefalingene i retningslinjen er svake. I den nye retningslinjen sidestilles – med noen viktige unntak – bruk av det...

13.05.2014: I de nye retningslinjene for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse ved kirurgi anbefales det for de fleste pasienter kun ti dager med tromboseprofylakse ved protesekirurgi i hofte og kne. Ved ikke-ortopedisk kirurgi introduseres bruk av Caprini-skåren for risikostratifisering. God bruk av anbefalingene fordrer balansert vurdering av risiko for trombose og blødninger. De nye norske retningslinjene er oversatt og tilpasset fra ledende internasjonale retningslinjer (1). Det norske fagmiljøet, deriblant Norsk ortopedisk forening, har gitt tilslutning til retningslinjene og vil bidra i...

29.04.2014: Antallet pasienter som brukte nye blodfortynnende legemidler økte voldsomt i 2013. Som forventet økte også antallet bivirkningsmeldinger. Kan vi ut fra bivirkningsmeldingene trekke noen slutninger om risikoen ved bruk av de nye blodfortynnende legemidlene? Nylig ble bivirkningsrapporten for 2013 lagt frem på Legemiddelverkets nettsider (1). Der fremgår det at Legemiddelverket i 2013 fikk 21 meldinger om dødsfall i forbindelse med warfarinbruk og 19 dødsfall i forbindelse med de nye blodfortynnende midlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban. I 2013 var det om lag 28 000 mennesker som fikk de...

25.02.2014: Pasienter med venøs trombose uten påvist utløsende årsak, har økt risiko for å utvikle kreft. Hvor omfattende skal utredningen være? Venøs trombose, et samlebegrep for dyp venetrombose og lungeemboli, rammer 7 – 10 000 nordmenn årlig. I 30 – 50 % av tilfellene finner man ingen utløsende årsak, og tilstanden kalles idiopatisk. Kreft er en veletablert risikofaktor for venøs trombose. Studier har også vist at idiopatisk venøs trombose ledsages av nydiagnostisert kreft det påfølgende året i om lag 10 % av tilfellene (1). Den venøse trombosen vurderes derfor som et tegn på en bakenforliggende...

28.01.2014: Antitrombotisk behandling og/eller kateterbasert lukking kan forebygge residiverende cerebrovaskulære episoder hos pasienter med åpent (eller patent) foramen ovale og transitorisk iskemisk anfall (TIA)/embolisk hjerneinfarkt. De norske retningslinjene for kateterbasert lukking er basert på systematiske oversikter (1), og forebyggende behandling praktiseres noe ulikt. Vi presenterer her en ung pasient med embolisk hjerneinfarkt og åpent foramen ovale. Deretter diskuterer vi diagnostikk og behandling på generelt grunnlag ut fra oppdatert internasjonal litteratur, inkludert nyere resultater fra...

29.10.2013: Den økte faren for terrorhandlinger, der blant annet radioaktive kilder kan bli tatt i bruk, gjør at vi må være forberedt på at en større stråleulykke kan inntreffe også i vårt land. Med utgangspunkt i en håndbok som nylig er utgitt av Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Oslo universitetssykehus, Ullevål, som er et senter for katastrofemedisin, presenteres de viktigste prinsippene for medisinsk behandling av stråleskader – fra førstehjelp på skadestedet til sykehusbehandling. Eksponering for helseskadelig radioaktiv stråling skjer meget sjelden i vårt land, og til nå er det bare kjent...

01.10.2013: Primær myelofibrose er en malign myeloproliferativ sykdom som kan vise seg med anemi, slapphet og magesmerter eller med konstitusjonelle symptomer som feber, svette, og vekttap. Sykdommen karakteriseres ved beinmargsproliferasjon av megakaryocyttene og granulocyttforstadiene, forstyrret cytokinproduksjon samt reaktiv fibrose som medfører beinmargssvikt og ekstramedullær hematopoese (1). Den har et varierende klinisk forløp og påvirker leveutsiktene (2). Primær myelofibrose hører til gruppen myeloproliferative neoplasier som omfatter blant annet polycythemia vera og essensiell trombocytose...

01.10.2013: Antikoagulasjonsbehandling er nødvendig for å forebygge og behandle en rekke tromboemboliske tilstander. Det er velkjent at warfarinbehandling effektivt beskytter mot trombose, men behandlingen vanskeliggjøres av smalt terapeutisk vindu, stor dose-respons-variasjon, mange interaksjoner og behov for INR-måling. Det har derfor foregått omfattende forskning med henblikk på å utvikle perorale antikoagulantia som kan gis i en fast dose uten behov for monitorering av koagulasjonseffekten. Store legemiddelutprøvningsprogrammer er enten under gjennomføring eller er allerede gjennomført (1). Foreløpig...

01.10.2013: De nye perorale antikoagulasjonsmidlene er et tiltalende alternativ for pasienter og leger, men antikoagulasjonsbehandling krever omtanke og oppfølging – uansett valg av legemiddel Etter å ha vært enerådende i 50 år har warfarin fått konkurranse av nye perorale antikoagulasjonsmidler (1). Spørsmålet er: Hvilken plass skal disse midlene og warfarin ha i fremtiden? For noen pasienter er svaret klart: Alle med kunstige hjerteklaffer skal behandles med warfarin. For flertallet er valget åpent. I dette nummer av Tidsskriftet presenteres de nye perorale antikoagulasjonsmidlene i en oversiktsartikkel...

17.09.2013: Sandvik er skeptisk til at økningen i median hemoglobinverdi innen gruppene er reell etter jernbehandling. Nullhypotesen – ingen forskjell på medianverdien før og etter behandling med signifikansgrense p = 0,013 – ble forkastet da sannsynligheten for å få en medianverdi etter behandling som var minst like stor som den vi faktisk fikk, gitt at nullhypotesen var sann, var < 0,1% i lavdosegruppen og 0,5% i høydosegruppen (1). Nullhypotesen ble testet med Wilcoxon signed-rank test som beregner p-verdien på basis av hvor mange individer som i en senere måling får en endret analyseverdi sammenliknet...

03.09.2013: Mitt formål med kronikken Østrogentilskudd og forskningsparadigmer var å vise at troen på den kardioprotektive effekten av postmenopausal hormonterapi (HRT) var et klassisk forskningsparadigme. Innleggene til Eriksen og Halse berører et annet tema, nemlig hvordan man skal omsette HRT-studiene i anbefalinger til pasienter. Et forskningsparadigme er en felles grunnleggende forståelse i et vitenskapelig miljø der nye funn tolkes i lys av denne forståelsen. Forståelsen av at HRT/østrogener var gunstig for koronar hjertesykdom er etter min mening et slikt paradigme. Et eksempel er Gradys...

03.09.2013: Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) er en svært intensiv, høyspesialisert og ressurskrevende terapi. Dette har vært en behandlingsmulighet ved lymfomer i 25 år. På grunnlag av resultater fra prospektive studier har den gått fra å være en utprøvende behandlingsform til å bli etablert behandling ved en rekke indikasjoner (1). De første årene (1987 – 95) ble den kun utført ved Radiumhospitalet i kliniske studier. Etter anbefaling fra en faggruppe utnevnt av Statens helsetilsyn ble behandlingen regionalisert i 1996 og er deretter blitt utført i alle fire helseregioner (Oslo...

03.09.2013: I Norge har det siden 1987 vært gitt høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) ved lymfomer. Behandlingen består av intensiv kjemoterapi og/eller helkroppsbestråling i så store doser at det medfører livstruende tap av friske bloddannende stamceller i beinmargen. For å bevare fremtidig beinmargsfunksjon blir stamceller høstet fra pasienten før høydosebehandlingen gis, fryst ned og tilbakeført noen dager etterpå (fig 1). Fra 1987 til 1995 besto selve høydosebehandlingen av helkroppsbestråling etterfulgt av kjemoterapi i form av høydose cyklofosfamid. Fra 1996 har man som oftest brukt...

25.06.2013: Krystyna Sandvik stiller et interessant spørsmål om økningen i s-ferritin kan skyldes en akuttfasereaksjon forårsaket av toksiske reaksjoner i tarmen som er utløst av jerntabletter. Det forutsetter i så fall at akuttfasereaksjonen har en styrke og varighet som er stor nok til å stimulere syntese av ferritin og gi en forbigående økning av s-ferritin. Alvorlighetsgraden vurderes ut fra det kliniske bildet med feber som et viktig symptom, og om det er økning av andre akuttfasereaktanter, særlig CRP (1). I vår studie var de kliniske bivirkningene av det milde slaget i form av obstipasjon, diaré og...

11.06.2013: Oppfatningen at postmenopausal hormonterapi beskytter mot koronar hjertesykdom ble i 2002 snudd på hodet av nye forskningsresultater. Slik behandling gir økt – ikke mindre – risiko for hjertesykdom. Hvordan kunne dette skje? I sin bok The structure of scientifc revolutions fra 1962 hevdet vitenskapsteoretikeren Thomas Kuhn at forskning hovedsakelig skjer innenfor et forskningsparadigme der alle resultater fortolkes i lys av dette – funn som ikke passer inn i paradigmet kalte han anomalier (1). Dersom det oppstår for mange anomalier, vil det skje en omveltning (revolusjon) der det gamle...

23.04.2013: Lavt inntak av jern er en vanlig årsak til små jernlagre og jernmangel (1). Kvinner er mer utsatt enn menn på grunn av jerntap ved menstruasjonsblødninger og svangerskap. To norske studier har vist at kvinner i aldersgruppen 20 – 55 år har små jernlagre, med en gjennomsnittsverdi for s-ferritin på rundt 30 μg/l, og at vel en femdel lider av jernmangel, definert som tomme jernlagre med s-ferritin < 15 μg/l (2, 3). Dette gir økt risiko for jernmangelanemi. Hos menn og hos kvinner etter menopausen er sykdom som fører til nedsatt jernabsorpsjon og blødning fra mage-tarm-kanalen en viktig årsak til...

19.03.2013: Hovedhensikten med oversiktsartikkelen var å informere om nytteverdi og svakheter ved ulike analyseparametere i forbindelse med jernmangel, med særlig fokus på ulike beslutningsgrenser for ferritin. Fredrik Schjesvold og medarbeidere påpeker i sin kommentar at artikkelen generelt, og flytdiagrammet i figur 1 spesielt, ikke tar hensyn til andre årsaker til anemi enn jernmangel. Det nevnes som eksempel at det ikke er tatt med påvisning av hematologiske årsaker til anemi og hemolytiske anemier. Det er helt riktig at disse forholdene ikke er nevnt spesifikt eller diskutert i artikkelen. Bakgrunnen...

19.03.2013: Norske forskere har utviklet en musemodell for myelomatose. En forskerlinjestudent er førsteforfatter. Myelomatose rammer rundt 350 mennesker årlig i Norge, og det finnes ingen kurativ behandling. Musemodeller er mye brukt for å studere hvordan kreft virker på kroppen og hvordan immunforsvaret responderer. Det finnes flere modeller for myelomatose, men de fleste av disse kommer til kort på ett eller flere områder, f.eks. fordi musestammer er vanskelig tilgjengelige, fordi man ikke kan følge tumorveksten underveis eller fordi sykdommen ikke likner myelomatose hos mennesker. En veletablert...

19.02.2013: En nyoppdaget signalmekanisme knyttet til adhesjonsproteinet E-selektin kan påvirke beinmargsstamcellenes evne til å overleve cellegiftbehandling og bestråling. Stamceller finnes i cellulære nisjer, der nisjecellene regulerer stamcellenes celledeling, selvfornyelse og differensiering. Ved knoklenes indre overflate er stamcellene lokalisert nær osteoblaster og deler seg sjelden. Stamceller som er lokalisert nærmere margens blodårer, der de påvirkes sterkere fra andre nisjeceller, deler seg hyppigere. I omfattende museeksperimenter har man nå funnet at E-selektin på blodårenes endotelceller kan...

22.01.2013: En kvinne i 50-årene hadde i mange år hatt jernmangelanemi på grunn av uforklart stort tap av jern i urin (1). Hun hadde fått blodoverføringer og intravenøst jerntilskudd i 15 år, sist i form av jern(III)karboksymaltose i større doser. Kvinnen utviklet så gradvis økende smerter fra korsryggen ut i begge glutealregioner. Blodprøver viste normalt kalsium-, lavt fosfat- og forhøyet ALP-nivå, PTH i øvre normalområde, normale 25-OH-vitamin D og 1,25(OH)2-vitamin D-verdier. MR-undersøkelse (STIR-sekvens) viste høysignalforandringer i begge sakralvingene og etter hvert på ileumsiden, tydende på...

22.01.2013: Om lag 15 % av norske kvinner i fertil alder lider av jernmangel (ferritinnivå < 12 μg/l), og 3 % har manifest jernmangelanemi (1). Hos norske barn er det påvist jernmangelanemi hos 10 % av ettåringer (hemoglobinnivå < 11 g/100 ml, ferritinnivå < 15 μg/l) (2). Hos gravide er prevalensen av anemi på omkring 25 % (Hb < 11 g/100 ml) (3) i den vestlige verden, og over halvparten har jernmangel (4). Jernmangel og jernmangelanemi er et uttrykk for underliggende sykdom – inntil det motsatte er bevist. Det kan være tilstander som gir nedsatt absorpsjon av jern eller økt tap i form av blødning. Det er...

11.12.2012: En mann i 50-årene ble innlagt med akutt myelomonocyttleukemi. Han fikk standard induksjonsbehandling og ytterligere tre induksjonskurer, med langvarig beinmargssvikt. Det ble gitt bredspektret antimikrobiell dekning under hele aplasiperioden. Etter tre måneder med langvarig beinmargssvikt utviklet han lungeinfiltrater. En bronkoalveolær lavage avdekket ingen mikrobielle agenser. Kort tid etter utviklet han høyresidig hemiparese og afasi. CT-undersøkelse viste akutte infarkter flere steder i venstre hjernehalvdel. De nevrologiske symptomene tiltok, og pasienten døde to dager senere...

18.09.2012: En kvinne i 70-årene ble innlagt i sykehus med nedsatt allmenntilstand, aktivitetsdyspné og generaliserte kroppssmerter, spesielt uttalt i leggene. I forløpet utviklet pasienten svikt i flere organsystemer. Pasienten hadde kjent myelodysplastisk syndrom (MDS) i form av ringsideroblastanemi (RARS) uten blastøkning, påvist ti år tidligere. Foruten laktoseintoleranse var hun ellers somatisk frisk. Hun hadde gått regelmessig til kontroll ved hematologisk avdeling ved universitetssykehuset omtrent hver 4. uke de siste åtte årene før den aktuelle innleggelsen. På grunn av hyperglykemi påvist ved en...

18.09.2012: Myelodysplastisk syndrom er en samlebetegnelse for flere klonale, premaligne eller maligne beinmargssykdommer med modningshemmet hematopoese og cytopeni i perifert blod (1). Medianoverlevelsen avhenger av hvilken undergruppe pasienten tilhører og av risikoskår. Dødsårsaken er ofte utvikling av akutt leukemi eller direkte komplikasjoner til beinmargssvikt (1). Multitransfusjon og modningshemmet erytropoese kan føre til jernakkumulering (2). Kiarash Tazmini og medarbeidere gir en lærerik beskrivelse av alvorlige kliniske manifestasjoner av dette. De omtaler en pasient med en prognostisk relativt...

21.08.2012: En tidligere frisk kvinne i 40-årsalderen hadde fra dagen før innleggelsen morgenhodepine og oppkast. Hun var ikke-røyker og brukte ingen medisiner eller hormoner. Innleggelsesdagen utviklet hun akutt parese i venstre ansiktshalvdel, venstresidig armparese og dysartri. Hun hadde forbigående rykninger i venstre ansiktshalvdel. Cerebral CT utført ved lokalsykehuset viste en høyattenuerende lesjon i høyre temporoparietallapp (bilde kun på nett). D-dimer var 0,8 mg/l (normalt < 0,4). Man mistenkte vaskulær hendelse i høyre hemisfære. Cerebral MR-venografi ved universitetssykehuset dagen etter...

12.06.2012: Kunnskap om signalvegar i leukemiceller kan bidra til å optimalisere prognose og behandling. Pasientar med akutt myelogen leukemi (AML) har ofte dårleg prognose til tross for intensiv behandling. Håkon Reikvam har i doktoravhandlinga si undersøkt korleis intracellulære signalvegar og ekstracellulære signalmolekyl kan gje informasjon om prognose og gje grunnlag for ny behandling. Metalloproteinasar og inhibitorane deira er ekstracellulære molekyl som regulerer angiogenese (nydanning av blodkar). Angiogenese er viktig for utviklinga av akutt myelogen leukemi. – Vi fann at AML-celler frå...

12.06.2012: Støtteceller i beinmargen skiller ut cystein som beskytter kronisk lymfatisk leukemi-celler mot behandlingsindusert celledød. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) er vanskelig å behandle til tross for at isolerte leukemiceller er svært sensitive for medikamenter som gir økt oksidativt stress. Zhang og medarbeidere har nå funnet at slike celler i liten grad selv syntetiserer cystein, forløperen for glutation, en viktig antioksidant i celler (1). Beinmargens støtteceller, stromacellene, beskytter KLL-cellene mot oksidativt indusert celledød ved å produsere og skille ut cystein som kan tas opp i KLL...