29.03.2007: Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) har vært kjent i over 80 år. Shulman og Upshaw beskrev i henholdsvis 1960 og 1978 to pasienter med residiverende symptomer som liknet trombotisk trombocytopenisk purpura, og Upshaw postulerte at det måtte finnes en ukjent plasmafaktor som manglet hos disse pasientene. Denne faktoren ble i 1997 av to uavhengige forskergrupper identifisert som von Willebrands faktor spaltende metalloprotease eller ADAMTS-13. Arvelig mangel på denne faktoren fører til et livstruende sykdomsbilde med residiverende episoder. I 2001 ble ADAMTS-13-genet med lokalisasjon 9q34...

15.03.2007: En 57-årig mann ble innlagt ved lokalsykehusets kirurgiske avdeling med kolikkaktige smerter i nedre, høyre del av abdomen. Han hadde kjent alvorlig kardiovaskulær sykdom med ustabil angina pectoris og dilatert venstre ventrikkel med ejeksjonsfraksjon på 15 – 20 %. Han hadde også hatt gjentatte nyresteinsanfall og moderat nyresvikt, som han hadde hatt flere innleggelser for, men ingen tidligere galleveissykdom. Han hadde ingen vannlatings- eller avføringsforstyrrelser. Klinisk var abdomen myk uten oppfyllinger, og det var ingen palpasjons- eller perkusjonsømhet i buk eller nyrelosjer...

15.03.2007: I dette nummeret av Tidsskriftet presenterer og diskuterer Lambrecht og Trondsen en 57-årig mann med alvorlig kardiovaskulær sykdom som ble lagt inn med kolikkpregede, lave abdominalsmerter og som etter utførlig utredning viste seg å ha emfysematøs kolecystitt (1). Kasuistikken er viktig, da tilstanden er sjelden og det kan være vanskelig å stille riktig diagnose på et tidlig stadium. Emfysematøs kolecystitt er en fulminant form av akutt kolecystitt, og er i motsetning til akutt steinrelatert kolecystitt, hyppigere hos menn enn hos kvinner og oppstår hos pasienter med kardiovaskulær sykdom og...

01.03.2007: En 74 år gammel tidligere frisk kvinne ble innlagt i medisinsk avdeling med sepsis utgående fra erysipelas på venstre side av halsen. Dagen etter innleggelsen utviklet hun respirasjonssvikt på grunn av ødem i halsregionen, septisk sjokk, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), akutt nyresvikt og atrieflimmer. Ødemutviklingen var alvorlig, og hun ble derfor intubert og overflyttet til intensivavdelingen. Pasienten hadde behov for respiratorstøtte i til sammen fem døgn. På grunn av septisk sjokk hadde hun initialt lavt blodtrykk, 60 – 70 mm Hg systolisk, og oliguri. Hun fikk...

01.03.2007: I 1996 beskrev Hinchey og medarbeidere (1) en tilstand de kalte «a reversible posterior leukoencephalopathy syndrome». Navnet er dekkende for de kliniske og nevroradiologiske karakteristika ved tilstanden. Casey og medarbeidere (2) fant at både hvit og grå substans i sentralnervesystemet var rammet, og de innflørte navnet som brukes i dag: «posterior reversible encephalopathy syndrome» (PRES). Nylig ble det introdusert enda en ny og kanskje mer dekkende betegnelse: potensielt reversibel encefalopati-syndrom (3). Denne viser til to viktige karakteristika ved tilstanden: Den er kun reversibel...

15.02.2007: En 28 år gammel kvinne hadde tidligere stort sett vært frisk, men hun brukte regelmessig ketoprofen på grunn av leddsmerter. I en periode på ett år hadde hun hatt korsryggssmerter med utstråling til høyre underekstremitet. Lumbal CT hadde ikke avdekket noe prolaps, og hun hadde ikke hatt symptomer det siste halve året. To dager før innleggelsen merket hun nummenhet i høyre glutealregion. Dette tiltok gradvis utover kvelden, men var ikke veldig uttalt, og det var ingen ledsagende smerter. Neste morgen oppdaget hun at hun hadde hatt ufrivillig urinavgang i sengen. Hun hadde nå betydelig nedsatt...

15.02.2007: Espen Benjaminsen & Rolf Salvesen beskriver en pasient med nevrologiske utfall og urinblæreforstyrrelse. Fullført diagnostikk ga diagnosen L5/S1-prolaps og cauda equina-syndrom. Kirurgisk behandling som øyeblikkelig hjelp medførte at de nevrologiske utfallene og blæreforstyrrelsen gikk tilbake. Øyeblikkelig hjelp-medisin gir ikke legen den samme mulighet for oversikt og korreksjon som planlagt, ikke-akutt medisin. Primærlegens grad av presisjon i anamnese og klinisk undersøkelse forplanter seg til alle videre ledd. Arbeidsbelastningen i en vaktsituasjon kan begrense årvåkenheten. Få norske...

01.02.2007: En 38 år gammel nordlending med langvarig misbruk av blant annet amfetamin og kokain hadde hatt magesmerter det siste året og gikk ned ca. 20 kg i vekt. I Oslo fikk han slag mot mageregionen under en slåsskamp. På vei hjem med tog påfølgende dag oppsøkte han et sykehus i Trøndelag på grunn av magesmerter og blod i avføringen. Turnuslegen bemerket bilyd over blodårer i abdomen, men fant gode sidelike lyskepulser. Blodtrykket var 244/86 mm Hg. Pasienten ble innlagt i kirurgisk avdeling. Røntgen oversikt abdomen viste dilatert colon og ultralyd abdomen utelukket aneurisme. Tilstanden ble tolket...

01.02.2007: Denne sykehistorien viser hvor vanskelig klinisk diagnostikk kan være og samtidig hvor brutal fasiten kan være når utfallet blir fatalt, og det skyldes en av de vanligst oversette abdominallidelser – som i tillegg er beskrevet i litteraturen. Det som gjør diagnostikken så krevende, foruten at flere leger behandler pasienten, er at pasienten også misbruker rusmidler. Både rus – og dens motpol abstinensen – er nemlig en av de store imitatorer og modifikatører til flere tilstander, som de i tillegg kan disponere for. De fleste legene som behandlet denne pasienten initialt, oppfattet nok det høye...

01.02.2007: Møtet mellom en rusmiddelavhengig pasient og helsevesenet kan være skuffende for begge parter. Den gjensidig mistenksomheten er ofte stor, av og til med rette og ikke sjelden med urette. Den aktuelle kasuistikken dreier seg om en 38 år gammel mann som hadde gått ned 20 kg i løpet av ett år. Tilstanden tolkes som obstipasjon og pasienten utskrives til tross for medtatt tilstand med klyks til hjemmet uten avtale om kontroll. Deretter gjeninnlegges han med lavt blodtrykk og diaré og utvikler respirasjonsstans. Denne tilstanden tolkes og behandles som overdosering. Den videre utviklingen er...

18.01.2007: En 49 år gammel tidligere frisk mann som hadde røykt ti sigaretter daglig siden han var i 20-årsalderen, fikk akutt feber med temperatur over 41 ° C, tung pust, tetthet i brystet og leddsmerter. Primærlegen tolket sykdomsbildet som pneumoni og ga behandling med penicillin. Pasienten ble afebril og symptomene gikk tilbake, men han var fortsatt tungpustet ved fysisk aktivitet, som gange i motbakker og trapper. Han hadde også vedvarende hoste, men ikke ekspektorat. Han ble raskt friskmeldt og gjenopptok sitt arbeid som inspektør/operatør ved en elektrolysefabrikk. Det ble ikke tatt røntgen thorax...

18.01.2007: Differensialdiagnostikk hos personer med nyoppståtte vanlige funn som feber, tung pust og bilaterale lungefortetninger er viktig både hos allmennleger og leger i spesialisthelsetjenesten. Anamnesen har en sentral plass og er i praksis ofte underkjent som et godt verktøy. Det er av spesiell interesse å få oversikt over mulige miljømessige faktorer som kan forklare tilstanden. Her snakker vi om et bredt register av eksponeringer. Som et minimum bør sykehistorien inneholde opplysninger om eksponering for tobakksrøyk, eksponeringer i yrke og fritid samt eksponeringer for relevante mikrobiologiske...

04.01.2007: En 51 år gammel kvinne ble innlagt i medisinsk avdeling tiltrengende øyeblikkelig hjelp pga. synkope. Det kom frem at hun de siste tre ukene forut for innleggelsen hadde hatt smerter i epigastriet, sporadisk ledsaget av sure oppstøt og retrosternal svie. Smertene var måltidsrelaterte og kom «straks etter at hun hadde svelget første matbit». Hun hadde ikke hatt dysfagi, vekttap, oppkast eller endrede avføringsvaner. Differensialdiagnosene for synkope (kardialt, cerebralt, vasovagalt, smerte) ble diskutert. Mulige årsaker til pasientens gastrointestinale plager inkluderte ulcussykdom...

04.01.2007: Når flere får tilbud om kirurgisk behandling av sykelig fedme blir det viktig også å kjenne til komplikasjoner av slik behandling. Såkalt gastrisk innsnøring (banding) er i utgangspunktet en reversibel prosedyre og kan i dag gjøres laparoskopisk. En slik avsnøring av magesekken, men med et uelastisk bånd, ble i Norge tilbudt en rekke pasienter med sykelig fedme i 1980-årene. Komplikasjoner relatert til at båndet skled med påfølgende symptomer på passasjehinder, har vært godt kjent og derfor medført henvisning til gastroskopi. Mer sjeldne komplikasjoner har vært smerter og erodering av båndet...

14.12.2006: En 33 år gammel kvinne, 83 kg, tidligere hjerte- og lungefrisk er gravid med tvillinger etter in vitro-fertilisering. Svangerskapet har forløpt normalt. Hun får spontan vannavgang i svangerskapsuke 37, og tvilling nr. 1 blir født vaginalt uten komplikasjoner. Det blir deretter gjort amniotomi på tvilling nr. 2, og det kommer klart fostervann. Ca. ett minutt etter amniotomien forteller pasienten at hun har vanskelig for å puste og føler seg kvalm. Umiddelbart deretter blir hun bevisstløs. Pasienten har fin hudfarge, ingen kaldsvette, ingen kramper og hun puster selv. Fosterets hjertefrekvens...

14.12.2006: I dette nummeret av Tidsskriftet beskriver Thomassen og Wisborg en kritisk situasjon i forbindelse med akutt keisersnitt (1). Det er ikke vanskelig å forestille seg hvor dramatisk denne hendelsen må ha fortonet seg for de involverte, men heldigvis gikk det bra med pasienten til slutt. Det er fortjenstfullt at kolleger tør å fortelle om de tilfellene der ikke alt gikk etter planen, kombinert med at man også evner å rette et selvkritisk lys mot det som skjedde. På denne måten vil både egen organisasjon og andre kunne dra nytte av lærdommen. Dette er også et viktig element i den nye nasjonale...

16.11.2006: En 40 år gammel kvinne ble innlagt i medisinsk avdeling til utredning for anemi (1). Hun hadde tidligere vært frisk, men hadde de siste månedene før innleggelsen følt seg tiltakende slapp og tungpustet. I en periode hadde hun hatt rikelige og langvarige menstruasjoner. Av egen lege hadde hun fått jerntabletter, men hadde likevel Hb 6,8 g/100 ml. Ved innleggelsen var pasienten i noe redusert allmenntilstand, blek, men med uanstrengt respirasjon. Organstatus var normal, bortsett fra at man mente å kunne palpere uterus. Blodprøvene viste følgende verdier: Hb 6,5 g/100 ml, leukocytter 6,0 · 10⁹/l...

16.11.2006: Jernmangel som årsak til anemi avsløres nesten alltid av lave MCV- og ferritinverdier. Et vanlig klinisk problem er jernmangelpasienten som ikke får hemoglobinstigning til tross for ordinert jernbehandling. En årsak til dette kan være at pasientens reelle jerninntak er lavere enn legen tror. Ofte skyldes det opplevde eller forventede gastrointestinale bivirkninger av jerntabletter. Slike bivirkninger er doserelaterte. Noen ganger kan en gradvis doseøkning av jernmikstur over uker løse problemet. Grundig pasientinformasjon og motivering er en forutsetning. En annen årsak til terapisvikt er...

02.11.2006: I dette nummeret av Tidsskriftet presenterer og diskuterer Skogøy & Nielsen en ung kvinne med kronisk angioødem som de etter nærmere diagnostikk og klinisk vurdering gir diagnosen østrogenavhengig angioødem (1). Pasientens sykdomsbilde oppfyller kriteriene for denne diagnosen selv om en positiv familiehistorie mangler. Ettersom sykdommen har en autosomalt dominant arvegang med lav penetrans, er en negativ familieanamnese ikke uventet (2). Man har ment at østrogenutløst angioødem likner hereditært angioødem (HAE) så mye at tilstanden også er blitt betegnet hereditært angioødem type III (2)...

02.11.2006: En tidligere frisk 24-årig, p-pillebrukende kvinne oppsøkte lege på grunn av røde, ringformede utslett. Hun levde i et turbulent parforhold preget av psykisk stress. Utslettet kom nesten daglig, oftest på kveldstid, flyttet seg rundt på kroppen og varte om lag ett døgn. Det klødde ikke. Pasienten fikk etter hvert også moderat hevelse dypt i huden, ofte etter støt eller trykk fra sko. Ved to anledninger hovnet ene ansiktshalvdelen og leppen opp. Det var ikke svelgproblemer. Primærlege mistenkte allergi og forskrev antihistaminer. Utslettet ble oppfattet som reaksjon mot dyrehår, selv om det var...

19.10.2006: Artikkelen til Mastroianni og medarbeidere omhandler en mannlig pasient med hyperkalsemi og proteinuri. Dette kan være en diagnostisk utfordring, men forfatterne viser at det å ta fatt i de sentrale funnene, vil føre til målet. Markert hyperkalsemi med kalsiumverdier over 3 mmol/l forekommer relativt sjelden og er indikasjon for full utredning, uavhengig av proteinuri. Kreftsykdom generelt og myelomatose spesielt vil da være nærliggende diagnoser. Hos denne pasienten fant man ikke myelomatose, men en monoklonal gammopati med frie lette λ-kjeder i serum og urin. Årsaken til pasientens...

19.10.2006: En 76 år gammel mann ble henvist til lokalsykehus på grunn av hyperkalsemi med en totalkalsiumverdi på 3,05 mmol/l. Han hadde hypertensjon, oppdaget for første gang for mange år siden, men kun behandlet i en periode. Seks år tidligere, i forbindelse med fornyelse av førerkortet, hadde han igjen fått påvist forhøyet blodtrykk, og det ble da startet behandling med Diovan (valsartan) og Norvasc (amlodipin). Mot artroseplager i begge hendene brukte han Vioxx (rofecoxib) ved behov. Omtrent tre måneder før innleggelsen hadde han fått ankelødemer og hadde følt seg slapp og svimmel. Det hadde ikke...

05.10.2006: Ved et hjerneslag påføres hjernen varig skade, og mange av dem som overlever akuttfasen ved et hjerneslag, vil leve videre med betydelige funksjonsutfall. Ett av fire hjerneinfarkter forutgås av et transitorisk iskemisk anfall (TIA), gjerne samme dag eller samme uke (1). Et TIA representerer derfor en mulighet for handling, en mulighet som dessverre ofte ikke blir benyttet. Ole Morten Rønning gjør rede for sykehistorien til en eldre kvinne som gjentatte ganger får symptomer forenlig med cerebral sirkulasjonsforstyrrelse. Håndteringen av pasienten illustrerer best gjeldende praksis hva angår...

05.10.2006: En 76-årig kvinne ble innlagt i sykehus pga. gjentatte episoder med akutt oppståtte, men forbigående nevrologiske utfall. Bortsett fra ubehandlet hypertensjon var hun tidligere frisk, hadde ingen familiær disposisjon for hjerte- og karsykdom, brukte ingen medikamenter, var ikke-røyker og fysisk og mentalt sprek. Hun hadde i løpet av to døgn før innleggelsen hatt fem anfall med akutt oppstått høyresidig ansiktsskjevhet, svakhet i høyre arm og talevansker. Attakkene varte i 5 – 15 minutter og med gradvis tilbakegang av utfallene. Hun hadde under anfallene helt normal bevissthet, ingen...

21.09.2006: Meningeomene utgjør 25 % av de primære intrakraniale svulstene (1). Forekomsten øker jevnt med alderen, med overvekt av kvinner (kvinne/mann = 1,7/1). Meningeomene oppstår fra araknoidale celler i dura mater. Dura er vanligvis infiltrert av svulsten, av og til også tilgrensende deler av kraniet. De fleste meningeomer har et subaraknoidalt lag mellom seg og hjernen og infiltrerer ikke hjernen, men skyver den foran seg under veksten. Meningeomene vokser vanligvis svært langsomt. Hjernen kan derfor adaptere seg til svulstens vekst, noe som kan forklare hvorfor pasientene kan ha appelsinstore...

21.09.2006: En 54 år gammel mann fikk fokale anfall i venstre underekstremitet som bredte seg til alle ekstremiteter. Ved innleggelsen hadde han en stor subkutan hevelse over vertex, med maksimum diameter på 8 cm. Pasienten mente selv at han hadde hatt en kul i mange år, men at denne hadde vokst betydelig de siste årene. Han hadde hatt noe hodepine og nakkesmerter de siste seks måneder og i tillegg stivhet i beina de siste ukene. Det ble påvist lett nedsatt tempo og koordinasjon i venstre over- og underekstremitet, men ellers ingen nevrologiske utfall. Computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi...

07.09.2006: En 74 år gammel kvinne hadde vannavgang og rykninger i alle fire ekstremiteter da hun ble funnet hjemme av sine pårørende, som ikke fikk kontakt med henne. Hun ble innlagt i nevrologisk avdeling, men slektningene fulgte ikke med til sykehuset. Fra tidligere hadde hun lettgradig kronisk obstruktiv lungesykdom og lett poliosekvele i beina, men var ellers somatisk frisk. Ved undersøkelse i mottakelsen var pasienten komatøs, med skår 7 på Glasgow Coma Scale. Hun reagerte på smerte med fleksjon i overekstremitetene og underekstremitetene, ellers var det ingen respons. Videre var hun lett...

07.09.2006: Denne pasienthistorien illustrerer flere viktige poenger. Etter tett samarbeid mellom kliniker og farmakologisk laboratorium kunne diagnosen intoksikasjon med et utvalg psykofarmaka stilles raskt, til tross for sparsomme anamnestiske opplysninger. Selv om det etter hvert kom frem at pasienten brukte fluoksetin og olanzapin, viste en utvidet analyse at hun også hadde inntatt citalopram og mianserin. Dette er således et eksempel på at pasienter ikke nødvendigvis alltid bare har inntatt sine egne aktuelle legemidler; det kan også forekomme at de har tatt midler som de har brukt tidligere eller...

24.08.2006: En 54 år gammel tidligere frisk mann ble innlagt ved Rikshospitalet med diagnosen ustabil angina pectoris, etter førstegangsanfall med brystsmerter. Innleggelseskvelden hadde pasienten vært ute på byen og danset. Han drakk 2 – 3 glass vin, og fikk ved midnattstider lette retrosternale smerter av klemmende karakter med utstråling til begge overarmer. Pasienten hadde god nytte av glyseroltrinitrat og 5 mg morfin i ambulansen og var nærmest smertefri ved ankomst til Rikshospitalet, to og en halv time etter smertedebut. Pasienten var fysisk aktiv, jobbet mye og røykte ca. ti sigaretter daglig. Han...

24.08.2006: Myokarditt er sammen med hypertrofisk kardiomyopati og anomal avgang av koronararterie blant de tre hyppigste årsakene til plutselig død hos unge tilsynelatende friske mennesker. WHO klassifiserer akutt myokarditt som en inflammatorisk sykdom i myokard med tre distinkte grupper: infeksiøs (med enterovirusgruppen som hyppigst), autoimmun eller idiopatisk (1). Diagnosen stilles ved klassisk histologisk undersøkelse, immunologiske teknikker eller på immunhistokjemisk måte. Disse metodene nødvendiggjør myokardbiopsi. Kriteriene kan tolkes ulikt, og myokarditt kan være fokal, så biopsi trenger ikke...