02.02.2017: I de senere år er det kommet flere nye antikoagulasjonsmidler på markedet. Disse såkalte direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidlene er omtalt på ulike måter. Etter min mening bør DOAK brukes som forkortelse. Antikoagulasjonsmidlet warfarin ble godkjent i Norge i 1962 (1). Warfarin er en vitamin K-antagonist og fører til reduksjon av de funksjonelle vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X. Vel 50 år senere ble fire nye antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban og edoksaban) godkjent i Norge (2). I engelskspråklig litteratur ble uttrykket «new oral...

24.01.2017: En studie fra britisk allmennpraksis viser at den primærforebyggende behandling av hjerneslag er for dårlig. Lipidsenkende, antikoagulerende og blodtrykksenkende legemidler kan forebygge hjerneslag hos mange pasienter. I en studie fra britisk allmennpraksis med flere enn 26 000 pasienter med hjerneslag i perioden 2009 – 13 ble forskrivningen av slike legemidler forut for hjerneslaget kartlagt (1). Av dem som fikk sitt første hjerneslag eller transitoriske iskemiske anfall i denne perio-den, sto bare omtrent halvparten på slike legemidler. Til tross for at det var klinisk indikasjon for...

19.01.2017: Mindre og langsommere helikoptre og manglende ambulansejetfly i nord gir et dårligere helsetilbud til befolkningen. Vi takker fagdirektør Geir Tollåli i Helse-Nord og daglig leder i luftambulansetjenesten Øyvind Juell for svar på vårt innlegg i Tidsskriftet nr. 18/2016 (1, 2). Det er nå også klart at det planlagte ambulansejetflyet med base i Tromsø er fjernet med et pennestrøk (3). Flyet skulle gi et «kvantesprang» for beredskapen på Svalbard og et styrket tilbud til befolkningen i nord (4). I den offentlige utredningen Først og fremst slås det fast at det er behov for tiltak for å redusere...

10.01.2017: Et monoklonalt antistoff som reduserer LDL-kolesterolnivået kan sammen med statinbehandling gi mindre aterosklerose og plakk hos pasienter med koronarsykdom. Dette viser en ny studie. Evolokumab er et monoklonalt antistoff som medfører redusert nedbrytning av LDL-reseptorer på overflaten av hepatocytter og dermed også nivået av LDL-kolesterol. Medikamentet er i dag godkjent for bruk ved statinintoleranse samt ved homozygot familiær hyperkolesterolemi. I en randomisert multisenterstudie fikk pasienter med koronarsykdom enten evolokumab eller placebo i injeksjon i 72 uker (1). Ved studiestart...

10.01.2017: CT-undersøkelse av hjertet kan spare mange pasienter for invasiv koronar angiografi. CT-undersøkelse av koronarkarene kan være et alternativ til invasiv koronar angiografi hos pasienter med brystsmerter, særlig der sannsynligheten for koronarsykdom er lav til middels. I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, ble 340 pasienter med mistenkt koronarsykdom og/eller atypiske brystsmerter med indikasjon for invasiv koronar angiografi inkludert (1). Atypisk angina ble definert som maksimalt to av tre kriterier for typisk angina, dvs. retrosternale brystsmerter, forverring ved belastning...

10.01.2017: De som er genetisk disponert for hjertesykdom, kan redusere risikoen betraktelig ved en sunn livsstil, viser ny studie. Både genetiske forhold og livsstil har betydning for utvikling av hjerte- og karsykdom. Hvor mye betyr livsstilen dersom man allerede er familiært disponert for å utvikle slik sykdom? Risikoen for hjertesykdom ble bestemt prospektivt i tre kohorter, to fra USA og én fra Sverige, og i én amerikansk tverrsnittsstudie (1). Til sammen omfattet de fire studiene nesten 56 000 personer. Genetisk risiko ble bestemt ved en risikoskår basert på opptil 50 enkeltnukleotidpolymorfismer...

10.01.2017: I 2015 fikk over 530 000 mennesker resept på statiner i Norge. Bivirkninger fra muskel-skjelett-systemet og mindre spesifikke bivirkninger rapporteres ofte. Omfanget står i kontrast til observasjoner gjort i randomiserte, kontrollerte studier, der forekomsten av slike bivirkninger rapporteres på linje med det man finner ved placebobehandling. Legemiddelpauser, lave doseringer, bytting av preparat og bruk av andre lipidsenkende preparater er de mest aktuelle fremgangsmåter for å håndtere bivirkninger. Andelen nordmenn som bruker statiner har økt med over 50 % i løpet av de siste ti år, ifølge...

20.12.2016: Rask invasiv behandling av hjerteinfarkt uten ST-heving gir økt overlevelse, viser en skandinavisk multisenterstudie. I en randomisert multisenterstudie ved 58 sykehus i Sverige, Danmark og Norge ble pasienter med akutt hjerteinfarkt uten ST-heving fulgt i 15 år. Tiden til nytt hjerteinfarkt eller død var lengre hos pasienter som fikk invasiv behandling enn hos dem som bare mottok medikamentell behandling, 1 128 mot 579 dager (p = 0,002). Studien er nylig publisert i tidsskriftet The Lancet (1). Ved den invasive tilnærmingen var målet revaskularisering innen syv dager fra symptomdebut, enten...

20.12.2016: På 300-tallet e.Kr. bodde det en gavmild biskop ved navn Nikolaus i Myra i Lilleasia, det nåværende Tyrkia. Han ble kanonisert kort tid etter sin død under navnet sankt Nikolaus. I moderne tid har kulturbærende institusjoner som Coca-Cola og Disney utstyrt helgenen, som nå kalles Santa Claus, med pelsfôret rød drakt, stort skjegg, en kroppsmasseindeks på opp mot 40 og reinsdyrekvipasje. Noen påstår at han fortsatt lever, andre tviler. Men så lenge det er tvil, er det håp. Men for planetens skyld – la oss krysse fingrene og håpe han er død. I 1897 spurte en åtte år gammel jente sin far om...

20.12.2016: Kritisk syke mennesker kan av og til fortelle om intense nær døden-opplevelser. Det foreligger et måleinstrument for å avdekke slike, og det er nå oversatt til norsk. Vi ønsker å gjøre fenomenet og skalaen bedre kjent blant norsk helsepersonell. Greyson-skalaen ble utviklet i USA i 1970-årene for å kartlegge såkalte nær døden-opplevelser som mennesker i livstruende situasjoner kan oppleve i bevisstløs tilstand. Skalaen er basert på standardiserte kriterier. Den er nå oversatt til norsk i henhold til anerkjente kriterier for oversettelse av slike instrumenter (1). Nær døden-opplevelser er...

22.11.2016: I en ny studie hadde pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt uten tegn til hjertesvikt, som fikk betablokker, lavere dødelighet én måned etter infarktet enn dem som ikke fikk medikamentet. Det er omdiskutert om betablokker skal gis til pasienter etter akutt hjerteinfarkt uten hjertesvikt. Dette har ført til forskjeller i amerikanske og europeiske retningslinjer. I en ny studie publisert i tidsskriftet BMJ ble over 2 600 pasienter fra et fransk register inkludert (1). Pasientene hadde gjennomgått et akutt hjerteinfarkt uten tegn til redusert venstre ventrikkelfunksjon. Én måned etter...

22.11.2016: Et anfall med urinsyregikt er svært smertefullt. Typisk for denne hyppige tilstanden er tilbakevendende anfall med artritt i ett eller flere leddområder eller seneskjeder med intens smerte. Da disse symptomene tyder på akutt inflammasjon på grunn av avleirede urinsyrekrystaller, er det viktig med god diagnostikk for å kunne starte medikamentell behandling som fjerner krystaller avleiret i vevet. Urinsyregikt er en inflammatorisk revmatisk sykdom der patofysiologien er ganske enkel sammenlignet med andre inflammatoriske revmatiske sykdommer. Behandlingen er ofte suboptimal, fordi den er rettet...

08.11.2016: Byttet fra digitoksin til digoksin ble risikofylt. Unødig risikofylt. Etter ti år med omhyggelige studier publiserte den engelske legen William Withering i 1785 monografien On the foxglove and some of its medical uses, with practical remarks on the dropsy, and some other diseases. Siden er behandling med ekstrakter fra revebjelle ( Digitalis purpurea) og etter hvert renfremstilte digitalispreparater blitt brukt ved hjertesvikt og supraventrikulære takyarytmier. Det mer enn 230 år gamle terapiprinsippet er omdiskutert: En placebokontrollert studie fra «the digitalis investigation group» (DIG)...

08.11.2016: Digitalisglykosider har vært i utstrakt bruk ved behandling av hjertesvikt og supraventrikulære takykardier, spesielt ved atrieflimmer (1). Det finnes flere digitalisglykosider som brukes medisinsk, men i Norge har det vært tradisjon å bruke digitoksin til voksne (2). Norge har således skilt seg fra resten av den vestlige verden som hovedsakelig har brukt digoksin (2). Etter en periode med leveringsvansker ble det eneste digitoksinpreparatet, Digitoxin «Nycomed», avregistrert i desember 2011. Legemiddelmangel av enkelte preparater har vært et økende problem internasjonalt de siste årene, også...

25.10.2016: Norsk hjerteinfarktregister har gitt et helt nytt innblikk i forløp og behandling ved akutt hjertesykdom. Både denne og forrige regjering har hatt som eksplisitt målsetting å tilby befolkningen likeverdige helsetjenester, uavhengig av bosted. Er det slik med behandling av hjerteinfarkt? I Tidsskriftet nr. 14 – 15/2016 viser Jortveit og medarbeidere (1) at det er kjønnsforskjeller i utredning og behandling av hjerteinfarkt i Norge. I en leder i samme nummer påpeker Aaberge (2) at det også er andre forskjeller som aktualiserer diskusjonen om organiseringen av norsk koronarangiografisk virksomhet...

25.10.2016: Hjerteinfarkt kan medføre seksuelle vansker i lang tid etter den akutte sykdomsfasen. Men det kan hjelpe å snakke med legen om problemene. Hjerteinfarkt kan virke inn på seksuallivet, og tidligere studier har vist at et infarkt kan føre til flere seksuelle problemer. Medikamenter kan påvirke evnen til lubrikasjon og ereksjon, men pasientene kan også være utsatt for problemer med lyst og orgasme. I en ny studie publisert i tidsskriftet JAMA Cardiology ble data fra over 2 800 spanske og amerikanske pasienter i alderen 18 – 55 år innlagt i sykehus med akutt hjerteinfarkt analysert (1). De ble...

11.10.2016: Kjetil Retterstøl bruker 4S-eksperimentet som bevis på kolesterolhypotesen i sin artikkel om hjerteinfarkt og kolesterol i Tidsskriftet nr. 14 – 15/2016 (1). Det er imidlertid et problem at ingen av de korrekt utførte statineksperimentene, der man har rapportert den totale dødeligheten, har lyktes like godt som 4S (2). Reduksjonen har i de fleste vært enda mindre enn 2  %. I 4S var det dessuten 17 kvinner som døde av hjerteinfarkt i statingruppen, bare 13 i kontrollgruppen. Retterstøl glemmer å fortelle at Merck samtidig med 4S startet det første primærpreventive statineksperimentet, EXCEL (3)...

11.10.2016: Anbudskonkurransen om helseforetakenes ambulansehelikoptertjenester for årene 2018 – 24 endte med valget av bare én privat leverandør for de flyoperative tjenestene – og med nedbygging av helikopterkapasiteten i Nord-Norge. Dette svekker kapasitet og beredskap til befolkningen i landsdelen, både i dagliglivets akuttmedisinske situasjoner og ved ulykker. Sør-Norge får styrket beredskap. Denne beslutningen må omgjøres. Nylig ble anbudskonkurransen om levering av ambulansehelikoptertjenester i perioden 2018 – 24 til helseforetakene vedtatt. Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS...

11.10.2016: Manglende medikamentetterlevelse er en vanlig årsak til terapiresistent hypertensjon, men kan være vanskelig å avdekke. Leger overvurderer ofte medikamentetterlevelsen. Serumkonsentrasjonsmåling av et bredt utvalg antihypertensiver er nå tilgjengelig i Norge. Vi presenterer et forslag til bruk av serumkonsentrasjonsmålinger i utredningen av vanskelig kontrollerbar hypertensjon. Dette er gjennomførbart også i primærhelsetjenesten. Hypertensjon er utbredt i befolkningen og representerer en betydelig risikofaktor for senere kardiovaskulær sykdom og død (1). Til tross for adekvat behandling når...

11.10.2016: Behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk ved søvnapné hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom forebygger ikke død av kardiovaskulær årsak eller nye episoder med alvorlig hjerte- og karsykdom, viser en ny studie. Søvnapné er assosiert med kardiovaskulær sykdom, spesielt hjerneslag. Behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) motvirker de fysiologiske endringene som oppstår ved søvnapné og er antatt å kunne forebygge kardiovaskulær sykdom hos slike pasienter. I en studie fra syv land (USA, Australia, Kina, India, Spania, Brasil og New Zealand) ble rundt 3 000...

11.10.2016: De nye direkte antikoagulasjonsmidlene brukes i økende grad. Data fra både kontrollerte studier og klinisk praksis har vist at disse medikamentene er like effektive og trygge som warfarin ved blant annet dyp venetrombose og lungeembolisme og som slagprofylakse ved atrieflimmer. Men hva hvis det også er indikasjon for platehemming? Her diskuteres platehemming i kombinasjon med nye antikoagulasjonsmidlene ved ulike indikasjoner. De nye perorale antikoagulasjonsmidlene – på engelsk «non-vitamin K oral anticoagulants» eller «direct oral anticoagulants», som på norsk forkortes NOAK eller DOAK – er...

27.09.2016: Betablokkere bør brukes hos alle hjertesviktpasienter med sinusrytme, uavhengig av alder og kjønn, viser en studie publisert i BMJ. Betablokkere er en viktig del av behandlingen til mange hjertesviktpasienter med sinusrytme. En internasjonal forskergruppe med deltagelse fra Oslo universitetssykehus har nylig publisert en stor multisenterstudie der effekten av betablokkere hos denne pasientgruppen er undersøkt (1). Studien er basert på data om nesten 14 000 hjertesviktpasienter (76 % menn) med nedsatt ejeksjonsfraksjon (dvs.< 0,45) og sinusrytme fra 11 enkeltstudier. Pasientene var randomisert...

27.09.2016: Pasienter med type 2-diabetes har økt risiko for hjerteinfarkt. Bør hypertoni hos disse pasientene behandles mer intensivt enn hva som er vanlig i dag? I en ny studie publisert i tidsskriftet BMJ ble over 187 000 personer med diagnosen type 2-diabetes i det svenske diabetesregisteret inkludert (1). Pasientene måtte ha hatt diagnosen i minst ett år, og de eldre enn 75 år og de med etablert hjerte- og karsykdom eller annen alvorlig sykdom ble ekskludert. Median observasjonstid var fem år. Gruppen med lavest systolisk blodtrykk (dvs. 110 – 119 mm Hg) hadde lavere risiko for en rekke endepunkter...

27.09.2016: Cyklodekstrin kan skrumpe aterosklerotiske plakk i mus. Kan det brukes i behandlingen av aterosklerose hos mennesker? Kolesterolsenkende behandling med statiner gir ikke alltid tilfredsstillende resultat, og slett ikke på plakkene, der kolesterolkrystaller kan utløse en ugunstig inflammasjon. En studie viser at cyklodekstrin, som er tillatt brukt hos mennesker til å gjøre lipofile medikamenter vannløselige, har frapperende effekt i en musemodell (1). Cyklodekstrin reduserte størrelse og grad av inflammasjon i aterosklerotiske plakk og økte omdanningen av kolesterol til et oksysterol, som er...

23.08.2016: Tilbud om utredning av akutt hjerteinfarkt avhenger av pasientens bosted og kjønn. Slik bør det ikke være. Med ferske tall fra Norsk hjerteinfarktregister bringer Jortveit og medarbeidere oss ny kunnskap om utredning og behandling av akutt hjerteinfarkt (1). Forfatterne fremhever kjønnsforskjellene, og selv om det finnes noen begrensninger i materialet, er det liten grunn til å betvile hovedbudskapet: Hjerteinfarkt rammer flere menn enn kvinner, og menn er gjennomgående yngre når de får infarkt. Kvinner med ikke-ST-elevasjonsinfarkt fikk utført koronar angiografi sjeldnere enn menn. Samtidig...

23.08.2016: Det går for tiden en diskusjon i Tidsskriftets spalter om sammenhengen mellom mettet fett i kostholdet og dødelighet av hjerteinfarkt. Det er blitt hevdet at statiner ikke reduserer dødeligheten, og at det ikke er sammenheng mellom kolesterol og hjertedødelighet. Begge påstandene er feil. Paal Røiri skriver at kolesterolnivået i blodet ikke har noen sammenheng med dødeligheten av hjerte- og karsykdommer, og at årsaken til de mange mislykkede studiene med statiner er at kolesterolhypotesen ikke holder (1). Han skriver at statin reduserte den absolutte dødeligheten med 3,3 % i en studie i løpet...

23.08.2016: En genvariant som er assosiert med lavere risiko for iskemisk hjertesykdom, er påvist i en studie basert på genomene til flere tusen islendinger. I en studie utgått fra firmaet deCODE Genetics-Amgen og forskningsmiljøer på Island ble genomene til 2 636 islendinger sekvensert (1). Påviste genvarianter ble så imputert i genomet til rundt 400 000 islendinger. Sammenhengen mellom genvariant og kolesterolnivå ble undersøkt og deretter testet for replikasjon i andre europeiske populasjoner. Det ble funnet en sammenheng mellom en variant av ASGR1 og lavere kolestrolnivå. ASGR1 koder for en reseptor...

23.08.2016: Hvert år blir ca. 13 000 nordmenn innlagt med akutt hjerteinfarkt i norske sykehus (1). Flere studier har vist at kvinner kan ha mindre klare symptomer og kliniske funn, at de har lengre tidsforsinkelse til behandling, sjeldnere gjennomgår invasiv utredning og får færre sekundærprofylaktiske medikamenter ved utskrivning enn menn (2) –  (13). Både korttids- og langtidsoverlevelsen etter hjerteinfarkt er betydelig forbedret de siste tiårene hos både kvinner og menn, men enkelte studier har vist dårligere overlevelse hos kvinner, spesielt ved ST-elevasjonsinfarkt (14) –  (21). I Norge har det...

05.07.2016: Pasienter over 80 år med hjerteinfarkt kan ha stor nytte av invasiv behandling i tillegg til annen medisinsk behandling. Dette viser en norsk studie som nylig er publisert i The Lancet. Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og ustabil angina pectoris er vanlige årsaker til sykehusinnleggelse av eldre. Likevel finnes det få studier om nytten av invasiv behandling, dvs. hjertekateterisering, hos eldre. I praksis har man derfor vært tilbakeholden med slik behandling hos pasienter over 80 år. En norsk studie som nylig er publisert i det prestisjetunge tidsskriftet The Lancet, viser at også pasienter...

05.07.2016: Kolesterolsenkende legemidler kan redusere risikoen for hjerte- og karsykdom også hos ellers friske pasienter, viser ny studie. Den kolesterolsenkende effekten av statiner er vist å redusere hjerte- og karsykdom hos pasienter som har økt risiko for slike sykdommer, og over en halv million nordmenn har ifølge reseptregisteret fått utskrevet slike legemidler. Det finnes derimot få studier der man har undersøkt effekten av statiner på befolkninger med lav eller moderat risiko for hjerte- og karsykdom. I en internasjonal multisenterstudie ble over 12 000 personer uten tidligere kardiovaskulær...