26.02.2009: I omkring 15 % av nyoppståtte astmatilfeller hos voksne er eksponering i arbeidet vesentlig for utvikling av sykdommen (1). Korrekt diagnose er en forutsetning for å kunne igangsette adekvate tiltak når astma opptrer som følge av eksponering i arbeidet. I tilfeller som skyldes sensibilisering mot allergener i arbeid, vil tidlig intervensjon kunne bedre prognosen vesentlig. Dette forutsetter at legene kan identifisere tilstanden og evner å iverksette nødvendige tiltak. Går det mer enn et år etter symptomdebut før sanering av de aktuelle allergener, vil imidlertid mer enn halvparten av...

26.02.2009: En ung mann med helårsrhinitt plages gjentatte ganger av akutt dyspné. Han får diagnosen astma, men til tross for behandling med terbutalin og budesonid blir han over tid gradvis verre. Først to år etter første dyspnéanfall kommer man frem til en løsning på problemene. En 39 år gammel mann oppsøkte legevakten med akutt tungpust som oppsto samme kveld mens han satt hjemme. Han hadde tidligere vært frisk bortsett fra at han det siste året hadde hatt plagsom rhinitt. Det er beskrevet fra legevakten at han hadde både inspiratorisk og ekspiratorisk stridor. Det var ingen tegn til infeksjon. Han...

12.02.2009: Artikkelen til Berents & Nodenes illustrerer flere viktige dermatologiske poenger. For det første: De vanligste årsaker til uventet dårlig respons på behandling av hudsykdom er gal diagnose eller feilslått terapivalg. Muligheten for kompliserende allergisk kontaktreaksjon overfor lokalt nyttede midler må imidlertid alltid has in mente, særlig når de kliniske funn trekker i denne retning. For det andre: Så lenge pasienten holder seg til reseptbelagt lokalbehandling, vil legen ha god kontroll med aktuelle virkestoffer og tilsetningsstoffer. Det må imidlertid alltid tas høyde for at mange...

12.02.2009: Traumatiske sår i huden er meget vanlig og omfatter alt fra alvorlige brannskader til overflatiske skrubbsår. Normalt vil sår heles i løpet av to til tre uker, men det er flere faktorer som kan forlenge helingsfasen. Her beskrives to sykehistorier som viser sår med kompliserende, uvanlige forløp. Pasient 1. En 46 år gammel kvinne hadde falt på sykkel og pådratt seg kutt på haken. Det ble suturert ved legevakten og grodde fint. Sykkelveltet medførte også overflatiske sår på håndryggene og i venstre håndflate og et lineært sår på venstre underarm. Disse tilhelte ikke normalt. Det ble påvist...

29.01.2009: Karsinoid hjertesykdom er en komplikasjon til nevroendokrine svulster, særlig de som oppstår i tynntarmen. Pasienter med karsinoid hjertesykdom har ofte utbredte levermetastaser og samtidig det «karsinoide syndrom» forårsaket av tumorproduserte sirkulerende vasoaktive substanser som serotonin, takykiner og bradykiner (1). Karsinoid hjertesykdom oppstår hos 35 – 70 % av pasienter med karsinoid syndrom (2, 3), og er karakterisert av plakkliknende fibrotiske subendotellesjoner (1). Lesjonene fører til endokardial fortykkelse både i veggen og i klaffene, med retraksjon og fiksering av klaffene som...

29.01.2009: Utredning av tungpust er en vanlig, men av og til utfordrende problemstilling både i allmennpraksis og ved indremedisinske poliklinikker og avdelinger. Denne sykehistorien viser at utredningen kan være komplisert og at samarbeid mellom ulike spesialiteter er nyttig. En mann i 60-årene ble vurdert ved lungepoliklinikken på et lokalsykehus etter at han de siste to-tre måneder hadde hatt betydelig tungpust, både ved anstrengelse og i hvile. Grunnet tendens til ankelødemer hadde han brukt vanndrivende medisiner en tid forut for konsultasjonen. For øvrig brukte han ingen faste medisiner. Han var...

15.01.2009: Takykardi, økt endetidal CO₂ og muskelspasme under generell anestesi kan være tegn på utvikling av en livstruende tilstand. Anestesileger må ha kjennskap til denne og reagere momentant og adekvat for at en rammet pasient skal berge livet. En 17 år gammel kvinne av utenlandsk opprinnelse ble innlagt på sykehuset med akutt abdomen og mistanke om appendisitt. Det ble funnet indikasjon for laparoskopisk appendektomi. Hun var frisk og hadde tidligere gjennomgått en tonsillektomi i narkose uten komplikasjoner. Hun veide 58 kg. Anestesien ble innledet med 0,15 mg fentanyl (opiat), 275 mg tiopental...

15.01.2009: Moderne narkose er trygt og medfører ytterst sjelden livstruende komplikasjoner (1). Modernisering har foregått på flere områder parallelt; vi har bedre utstyr for pasientovervåking og medikamenttilførsel under og etter operasjonen, økt innsikt i perioperativ patofysiologi og tryggere og mer styrbare medikamenter for sikring av søvn, smertelindring og muskelrelaksasjon. Generelt har vi sett en overgang fra «tunge» inhalasjonsanestesier, der nevromuskulært blokkerende medikamenter nærmest alltid inngikk, til totalt intravenøse teknikker. Like fullt er gassbasert anestesi stadig vanlig i Norge...

01.01.2009: Sjeldne, alvorlige sykdommer kan lett bli oversett dersom symptomer og funn likner de kliniske manifestasjonene ved hyppig forekommende tilstander. Aasly og medarbeidere gir et godt eksempel på dette i sin omtale av en pasient med koreoakantocytose, en type nevroakantocytose. I ramme 1 er det en oversikt over nevroakantocytosesyndromene (1, 2). Alle er svært sjeldne. De kjennetegnes av motoriske symptomer, men nevropsykiatriske symptomer og kognitiv reduksjon er også fremtredende. Ved koreoakantocytose inntrer disse symptomene ofte før de motoriske manifestasjonene (1), slik Aasly og...

01.01.2009: Atferdsendring og vrangforestillinger i unge år er oftest et sikkert tegn på schizoid personlighet. Langvarig behandling med antipsykotiske legemidler kan føre til alvorlige dyskinesier. Psykiatrisk sykdom utelukker imidlertid ikke somatisk årsak. Atypisk forløp av psykisk sykdom bør lede oppmerksomheten mot andre differensialdiagnoser. En kvinne midt i 20-årene utviklet paranoide vrangforestillinger og ble innlagt i psykiatrisk sykehus. Hun hadde vært frisk utenom det aktuelle, og det var ingen kjente arvelige lidelser i familien. Hun hadde friske foreldre, som hadde felles slektninger noen...

18.12.2008: Akutte brystsmerter er en av de vanligste årsaker til akuttinnleggelse i indremedisinsk avdeling. Ofte mistenkes akutt koronarsyndrom, men differensialdiagnosene kan være mange. Brystsmerter var debutsymptomet også hos vår pasient, som endte opp med en helt annen diagnose enn den første tentative. En 51 år gammel kvinne ble innlagt i sitt lokalsykehus knappe to timer etter akutt debut av sentrale brystsmerter. Hun var slank og hadde ingen kjent familiehistorie med prematur kardiovaskulær sykdom, men var dagligrøyker og hadde et totalkolesterolnivå på over 8 mmol/l før innsatt statin. Tre år...

18.12.2008: Grønvold og medarbeidarar omtaler ei kvinne som fekk brystsmerter som ved akutt hjarteinfarkt, men som viste seg å ha takotsubokardiomyopati indusert av feokromocytom i binyre. Kasuistikken illustrerer godt tilstanden med symptom som ved stort hjarteinfarkt, men med beskjedne EKG-funn og liten stigning av infarktmarkørar. Diagnosen takotsubokardiomyopati vart så stilt ut frå funn ved ekkokardiografi og påvising av normale koronararteriar. Denne sjukehistoria viser også godt korleis kliniske funn og diagnostiske prøver førte fram til diagnosen feokromocytom. Takotsubokardiomyopati er ein viktig...

04.12.2008: Denne pasienten hadde et klassisk toksisk sjokk-syndrom med feber, hypotensjon og multiorgansvikt (1). Stafylokokkene produserte toksisk sjokk-syndrom toksin-1 (TSST-1) og stafylokokk eksfoliativt toksin B (ETB). Gule stafylokokker kan produsere flere eksotoksiner: Enterotoksiner (minst 15 ulike (SEA, SEB osv), eksfoliativt toksin A og B (ETA, ETB) og toksisk sjokksyndrom toksin-1 (2). Dette syndromet ble første gang beskrevet i 1927 som et skarlagensfeberliknende utslett forårsaket av Staphylococcus aureus (3). Syndromet fikk stor oppmerksomhet i 1980 – 81, idet syndromet hos ellers friske...

04.12.2008: Akutt høyfebril sykdom byr på betydelige diagnostiske utfordringer, spesielt når pasienten har svekket allmenntilstand og er systemisk påvirket. Vi presenterer en pasient med akutt innsettende systemiske symptomer og tegn, men der infeksjonsfokus var vanskelig å oppdage. En 17 år gammel jente med behov for øyeblikkelig hjelp ble henvist til akuttmottaket, Sørlandet Sykehus Kristiansand etter å ha vært febersyk i to-tre dager. Legevaktlegen hadde ved to anledninger dagen før innleggelsen ikke sett nødvendigheten av å gjøre en nærmere utredning av hennes febersykdom. Før hun henvendte seg til...

20.11.2008: En mann med vekttap og andre komplikasjoner etter en tidligere cancer recti-operasjon hadde fått innlagt sentralt venekateter. En morgen fikk han et anfall som varte i 30 minutter der han ble svak i venstre arm og bein. Pasienten var en 69 år gammel mann med kronisk obstruktiv lungesykdom. To år tidligere var han blitt operert for cancer recti, uten påviste metastaser. Han ble reoperert flere ganger på grunn av adheranser og fisteldanninger. Etter siste operasjon, som fant sted tre måneder før det aktuelle, hadde han fått et så betydelig vekttap at han fikk innlagt et vanlig ikke-tunnelert...

20.11.2008: Sentrale venekatetre brukes rutinemessig i pasientbehandlingen ved norske sykehus. Den sentralvenøse tilgangen oppnås gjennom punksjon av v. jugularis interna, v. subclavia eller v. femoralis. Komplikasjoner knyttet til bruken ses både i forbindelse med selve innleggingen av kateteret, når kateteret er på plass og i bruk og når det skal fjernes. Komplikasjoner knyttet til innlegging av et sentralvenøst kateter er punksjon av nærliggende arterie, pneumothorax, arytmier, skade av plexus brachialis, skade på ductus thoracicus, luftembolisering og feilposisjonering av kateteret (1, 2)...

06.11.2008: Bjørn Haug & Knut Tore Lappegård beskriver en ung kvinne som hadde hjertebankanfall og besvimelser, og som ble behandlet med pacemaker som av kosmetiske grunner ble plassert inframammært. Det er alltid vanskelig å vurdere en klinisk problemstilling uten å ha sett pasienten og alle data, men vi er skeptiske både til diagnostikken og behandlingen av pasientens takykardi, utredningen og indikasjonen for pacemakerbehandling og den valgte plasseringen av pulsgenerator og ventrikkelledning. Pasientens takykardianfall Hun hadde gjentatte anfall med regelmessig puls 180 per minutt. Elektrofysiologisk...

06.11.2008: Ettersom indikasjonsområdet for implanterbare kardiologiske innretninger utvides, vil flere yngre kvinner være aktuelle for slik behandling. Denne artikkelen viser at pacemakerbehandling kan la seg kombinere med et vellykket kosmetisk resultat. En 33 år gammel, tidligere frisk kvinne ble henvist via lokalsykehus til regionsykehus for vurdering av palpitasjoner, følelse av uregelmessig puls og synkopetendens. Under episoder med palpitasjoner kunne hun telle regelmessig puls opp mot 180. Slike episoder var sjelden ledsaget av synkope. Synkopeepisodene kom gjerne i tilslutning til følelse av...

23.10.2008: Viscerale arterielle aneurismer forekommer sjeldent. De vanligste lokalisasjoner er i miltarterien (60 %) og i leverarterien (20 %). Aneurismer i leverarterien kan forekomme i alle segmenter av arterien, også intrahepatisk. Tidligere ble de fleste viscerale aneurismer oppdaget i forbindelse med komplikasjoner, enten ruptur eller kompresjon av nærliggende organer. Med utstrakt bruk av ultralyd og CT identifiseres stadig flere asymptomatiske aneurismer. Behandlingen av viscerale aneurismer kan bestå i observasjon, kirurgisk behandling med ligatur eller en form for eliminasjon av aneurismet der...

23.10.2008: En 78 år gammel kvinne ble lagt inn i kirurgisk avdeling med magesmerter i øvre, høyre kvadrant. Flere diagnoser ble stilt. Den mest alvorlige var en sjelden tilstand der kirurgisk intervensjon er påkrevd. En 78 år gammel kvinne ble innlagt i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp med diagnosen akutt abdomen. Hun var sprek for alderen og selvhjulpen. Hun var røyker og hadde hatt ufrivillig vekttap på seks kilo det siste halve året. 11 år tidligere var hun satt på platehemmer på grunn av dyp venetrombose i venstre vena femoralis. Halvannet år før den aktuelle innleggelsen ble det, under...

09.10.2008: Akutte magesmerter i annet trimester kan skyldes alt fra ufarlige og forbigående tilstander til alvorlige sykdommer som kan være livstruende for både mor og foster. Utredningen må skje raskt og kan by på store utfordringer. En 42 år gammel kvinne ringte en morgen direkte til poliklinikken og ba om å få komme samme dag fordi hun hadde smerter i magen. Smertene hadde startet om natten. Hun var gravid – 22 uker og to dager gravid. Kvinnen hadde hatt ulcus ventriculi som barn/ungdom, men hadde ellers stort sett vært frisk. Hun var para 1 og hadde gjennomgått svangerskap og vaginal forløsning uten...

09.10.2008: Unge, friske kvinner risikerer også i dag å miste livet pga. akutte tilstander knyttet til svangerskapet. A. Valbø og medarbeideres kasuistikk gir et godt eksempel på det. På verdensbasis dør mer enn en halv million kvinner årlig i forbindelse med svangerskap. I 2005 døde 59 000 i Nigeria (1/100 levendefødte), i Norge fire (7/100 000) (1). Blødning er en viktig årsak. Under våre himmelstrøk er dødsfallene ofte betinget av alvorlig grunnsykdom, men akutt oppståtte tilstander i svangerskapet er fremdeles en viktig årsak. Uterusruptur er en slik fryktet tilstand som vi regner med vil opptre...

25.09.2008: Parkinsons sykdom har et komplekst sykdomsbilde som kjennetegnes av ulike grader av asymmetrisk hviletremor, rigiditet og akinesi. De aller fleste typiske tilfellene svarer godt på behandling med levodopa. Etter hvert som årene går, vil symptomene progrediere samtidig som responsen på levodopa vil variere over døgnet. Med årene vil de fleste pasientene utvikle nedsatt balanse, og samtidig vil de kognitive funksjoner begynne å svikte. Det er ingen stor kunst å behandle disse pasientene de første årene, men etter hvert som komplikasjonene tilkommer, øker kravene til den enkelte lege. Bekkelund...

25.09.2008: En mann behandlet for en stabil Parkinsons sykdom i 12 år utviklet rask forverring av parkinsonistiske symptomer, hovedsakelig i form av generalisert rigiditet. Doseøkning av levodopa var uten effekt, og ved innleggelsen kunne han ikke gå. Man fant økt parkinsonisme, men ingen nytilkomne nevrologiske utfall. En 75 år gammel mann var blitt behandlet for Parkinsons sykdom i 12 år og 300 mg levodopa per døgn hadde gitt god effekt. Han hadde de første årene langsom sykdomsprogrediering, men ble etter hvert preget av endret kroppsholdning med økt torakal kyfose, korte og subbende skritt, redusert...

11.09.2008: Paulsen og medarbeidere presenterer et tilfelle der en 68 år gammel kvinne har alvorlig jernmangelanemi som følge av vedvarende gastointestinalblødning. Kasuistikken er viktig, da problemstillingen forekommer hyppig og det kan være vanskelig å stille riktig diagnose. Forekomsten av blødning relatert til peptisk sår er synkende, dels som følge av effektiv behandling rettet mot Helicobacter pylori. Behandling ved blødning i ventrikkel og duodenum er rimelig standardisert med endoskopisk intervensjon som førstevalg. Diagnose og behandling ved andre og mer sjeldne tilstander er imidlertid langt...

11.09.2008: Blødning fra mage-tarm-systemet er en vanlig årsak til innleggelse på sykehus, og utredningen av tilstanden kan være krevende. Vi presenterer en pasient som de siste årene har gjennomgått en omfattende utredning før årsaken ble funnet. Behandling av pasienten skulle vise seg å være enkel. En 68 år gammel kvinne ble i 2002 lagt inn på lokalsykehuset med dyspné og brystsmerter, og hun var svimmel, ustø og slapp. Hun var tidligere nefrektomert og tonsillektomert, for øvrig stort sett frisk. Ved innleggelsen var Hb 4,4 g/dl, MCV-verdi 58, ferritinnivå 2 µg/l og Hemofec negativ. Leukocytt- og...

28.08.2008: Feber av ukjent årsak hos voksne er en klassisk problemstilling i den kliniske hverdagen. Aktuelle differensialdiagnoser er blant annet infeksjoner, malign sykdom og revmatologiske sykdommer. Vi presenterer en sykehistorie der diagnostikken viste seg å være vanskelig. En 50 år gammel, tidligere frisk mann ble innlagt i Avdeling for infeksjonssykdommer etter gjentatte feberepisoder med kirkespirmønster, frostanfall, nattesvette, nedsatt matlyst og redusert allmenntilstand. To uker tidligere hadde han i 2 – 3 dager hatt forbigående pareser i venstre underekstremitet. Innkomstdagen var...

28.08.2008: Jeg tror de fleste som leser denne historien vil tenke: Kan jeg ha oversett noen med visceral leishmaniasis (kala azar)? Denne pasienten hadde normalt beinmargsutstryk og ingen splenomegali (normal ultralyd abdomen) ved innkomst – og tilsynelatende negativ reiseanamnese. De supplerende undersøkelsene kunne tyde på at han hadde en immunologisk sykdom. Da dette åpenbart var en alvorlig syk pasient, så man seg tvunget til å iverksette immunsuppressiv behandling, noe som i sin tur gjorde det kliniske bildet vanskeligere å tolke. Denne pasienten kunne gått ad mortem uten riktig diagnose om ikke...

14.08.2008: Denne kasuistikken illustrerer på en fortreffelig måte hvordan genetiske varianter i enzymer som metaboliserer legemidler, kan føre både til bivirkninger og til manglende legemiddeleffekt, med potensielt alvorlige konsekvenser. Selv om genotyping for å forutsi legemiddelrespons ikke er blitt den suksessen som mange trodde for 10 – 15 år siden, viser kasuistikken at genotyping noen ganger kan forklare og løse vanskelige kliniske problemstillinger. Ziaullah Kamal og medarbeideres artikkel er også et viktig bidrag i debatten om hvorvidt det for noen legemidler vil være formålstjenlig å ta i bruk...

14.08.2008: Polyfarmasi er hverdagen for dagens hjertesviktpasienter. Mange legemidler som er aktuelle ved hjertesvikt, blir metabolisert via cytokrom P-450 (CYP)-enzymer. Dette er en gruppe enzymer der genetisk polymorfisme kan lede til store individuelle forskjeller i omsetningsevne. En 60 år gammel mann født i Kashmir ble lagt inn på Ullevål universitetssykehus med et akutt fremreveggs hjerteinfarkt (STEMI). Fra tidligere hadde han kjent diabetes type 2 og hyperkolesterolemi. Tid fra symptomer til koronar angiografi var ca. 150 minutter. Det ble påvist okkludert proksimal venstre kransåre (LAD) som ble...