21.01.2011: En kvinne var i mange år plaget av tilbakevendende urticaria ledsaget av feber, og senere ledd- og muskelsmerter. Noen bakenforliggende årsak ble ikke funnet. Etter 13 års sykdom ble det påvist en sjelden tilstand. En 52 år gammel, tidligere frisk kvinne oppsøkte sin fastlege på grunn av tilbakevendende generalisert utslett. Hun brukte ingen medisiner. Hun var ikke plaget av kløe, og utslettet etterlot ikke arr. Episodene varte den første tiden bare noen få timer, og imellom disse var hun helt frisk. Fastlegen henviste pasienten til privatpraktiserende hudlege som stilte diagnosen kronisk...

21.01.2011: Sykdommer bør ideelt inndeles etter årsak. Symptomer og objektive sykdomsmanifestasjoner som regelmessig observeres sammen, danner imidlertid grunnlag for sykdomsbilder, eller syndromer. Ofte bærer de personers navn, slik som Schnitzlers syndrom. Det siste året er ytterligere en slik sykehistorie rapportert i Norge (1). Sekvensiell utvikling av symptomer eller karakteristiske manifestasjoner fører ofte til at det tar tid å komme frem til riktig diagnose. Ulike manifestasjoner kan oppfattes som selvstendige diagnoser og tilsløre at det dreier seg om et samlet sykdomsbilde. Kombinasjonen...

07.01.2011: En 19-åring med mononukleose utviklet hevelse over høyre orbita. Han ble innlagt på lokalsykehus og etter hvert overflyttet til regionsykehus på grunn av økende symptomer trass i behandling med intravenøs antibiotika. En 19 år gammel mann ble innlagt ved sitt lokalsykehus etter at han utviklet hevelse over høyre øyeregion. Han hadde tre uker før dette fått positivt prøvesvar på hurtigtest for mononukleose og hadde vært i dårlig allmenntilstand uken før innleggelse. Ved innkomst var han høyfebril med temperatur 41 °C, sløv og trett. CRP var over 160. Han hadde forstørret lever og milt ved...

07.01.2011: Økt spesialisering preger moderne medisin. Dette gir mer spisskompetanse, men mindre breddekompetanse. En side av dette er mer revirtenkning. Faget blir delt opp i mitt og ditt. De som er gode på noe, får et eierforhold til akkurat det fagområdet og påberoper seg retten til å være de eneste som skal drive med det. Dette er ikke nødvendigvis en fordelaktig utvikling for den enkelte pasient. Også innen medisinen er det en økende erkjennelse av at alt henger sammen med alt. Det kan være et motsetningsforhold mellom dette og det at stadig flere kan mindre og mindre om mer og mer. Økt samarbeid...

04.11.2010: En 83 år gammel mann ble innlagt med sykehistorie og kliniske funn forenlig med akutt appendisitt. Årsaken til smertene var en uvanlig kirurgisk tilstand. En 83 år gammel mann ble innlagt med en sykehistorie på 18 timer med akutte smerter i buken. Fra tidligere hadde han fått digitalisering for atrieflimmer og var praktisk talt blind på grunn av sentralvenetrombose i begge øynene. Han var ikke tidligere operert i buken. Smertene startet nedenfor og til venstre for umbilicus og vandret etter hvert til høyre fossa iliaca. Han hadde ikke vært kvalm eller kastet opp og hadde ikke dysuri eller...

04.11.2010: Spontan hemoperitoneum defineres som blod i peritonealhulen av ikke-traumatisk årsak. Tilstanden debuterer oftest akutt med abdominalsmerter med eller uten tegn på blødning. Blod er en svak peritoneal irritant, og smerteintensiteten er relatert til hurtighet og volum på blødningen. Diagnosen mistenkes oftest ikke før man påviser blod ved computertomografi (CT). Eventuelt påvises blod uventet ved laparoskopi eller laparotomi. I litteraturen er tilstanden beskrevet gjennom kasuistikker eller mindre pasientserier (1, 2). De hyppigste årsaker til spontan hemoperitoneum er sykdomstilstander i lever...

21.10.2010: Hevelser i scrotum kan være tegn på en rekke alvorlige sykdommer. Videre utredning er derfor viktig. Denne kasuistikken illustrerer aktuelle differensialdiagnoser og beskriver sjeldne komplikasjoner til en vanlig sykdom. En tidligere frisk mann i 40-årene ble innlagt i sykehus med spørsmål om cancer testis. Han hadde kommet til Norge som asylsøker noen måneder før. Flere ganger hadde han oppsøkt legevakten pga. slapphet, nedsatt matlyst og et sår på høyre legg. Innleggelsesdagen klaget han i tillegg over smerter i begge lysker og en forandring i scrotum, uten at det hadde vært noe forutgående...

21.10.2010: Effektive medisiner og omfattende forebyggende tiltak ga i 1960 – 70-årene håp om at tuberkulosen var under kontroll. Både globalt og i Norge sank forekomsten, og insidensen her i landet var blant de laveste i verden. Flere faktorer førte imidlertid til økende forekomst fra midten av 1980-årene. I flere land har kontrollprogrammene brutt sammen på grunn av krig, overbelastet helsevesen og mangelfull forståelse for nødvendigheten av ulike tiltak (1, 2). Økningen i insidens globalt skyldes i hovedsak økt reaktivering og smittespredning på grunn av hivepidemien. Her i landet er det i stor grad...

23.09.2010: Feber og magesmerter uten klinisk sikker diagnose er en vanlig årsak til innleggelse i sykehus. Dersom kliniske symptomer og blodprøver indikerer at det kan være en bakteriell infeksjon, er det, etter at man har tatt blodkultur, naturlig å starte med antibiotika raskt. Av og til kan imidlertid symptomene skyldes noe helt annet. En 34 år gammel mann ble innlagt i gastrokirurgisk avdeling med spørsmål om kolecystitt. Med unntak av forbigående prostatittplager noen år tidligere hadde han vært frisk. Han brukte ingen faste medisiner og hadde ingen kjent allergi. Mannen hadde fått akutt innsettende...

23.09.2010: Kawasakis sykdom har ukjent årsak. En kraftig immunrespons genereres i personer som sannsynligvis er genetisk disponert for tilstanden. Sykdommen rammer først og fremst barn, men er beskrevet hos i alt 81 voksne (1). Immunresponsen er knyttet til vaskulitt i mellomstore arterier og gir symptomer fra en rekke organer. Det er først og fremst immunrespons og inflammasjon i koronararteriene som gir varig organaffeksjon i form av utvikling av aneurismer eller stenoser, med koronar iskemi som følge. Immunologisk er Kawasaksi sykdom interessant både med tanke på patofysiologien og med tanke på...

26.08.2010: Ødemer og hypoalbuminemi er en vanlig problemstilling i en indremedisinsk avdeling. Vi presenterer sykehistorien til en ung, tidligere frisk mann som ble innlagt pga. akutt oppståtte ødemer og hypoproteinemi. En tidligere frisk mann i slutten av 30-årene ble innlagt i sykehus på grunn av generelle ødemer og en vektøkning på ni kilo. Omtrent fem uker før innleggelsen hadde han hatt symptomer på halsbetennelse og fikk da penicillin. I de påfølgende ukene hadde han vært slapp og hatt feber og etter 2 – 3 uker lette epigastriesmerter i forbindelse med spising. Ved klinisk undersøkelse på...

26.08.2010: Engjom og medarbeidere beskriver en grundig og reflektert utredning av en ung mann med ødemer, der resultatet viste seg overraskende. Selv om tilstanden mannen led av ikke er dagligdags medisin, utgjøres de «sjeldne tilfeller» av helt ordinære pasienter. Kun en systematisk tilnærming med god kunnskap om patofysiologi kan føre til en sikker diagnose. I teorien kan en rekke tilstander føre til hypoalbuminemi, men flere av disse syntes helt uaktuelle (sepsis, brannskader, alvorlig underernæring m.m.). I fravær av slike åpenbare og/eller akutte mekanismer er det riktig å vurdere manglende syntese...

01.07.2010: Kardiogent sjokk er en livstruende tilstand som kan ha mange årsaker. Vi beskriver utredningen og behandlingen av en eldre mann som ble innlagt med kardiogent sjokk. En 75 år gammel mann ble regelmessig fulgt ved hjertesviktpoliklinikk på grunn av postinfarkt hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon (EF) på 15 %. Han var i funksjonsklasse 2 – 3 NYHA (New York Heart Association), som vil si at han fikk dyspné ved moderat fysisk aktivitet. Elektrokardiogrammet (EKG) viste sinusrytme og venstre grenblokk. Han ble behandlet med vanlige hjertesviktmedisiner som inkluderte ACE-hemmer, betablokker og...

01.07.2010: Moderne hjertesviktbehandling baserer seg i økende grad på kombinasjoner av medikamenter som blokkerer nevrohormonelle mekanismer. Disse består av betablokkere, angiotensinkonverterende enzym (ACE) –hemmere, angiotensin II- reseptor (AII)-blokkere, reninhemmere og aldosteronantagonister. Alle disse medikamentene kan bidra til utvikling av hyperkalemi. Betablokkere reduserer cellulært opptak av K +, mens ACE-hemmere, AII-blokkere og reninhemmere, som alle er hemmere i renin-angiotensin-systemet, redusererer sekresjonen av aldosteron. I tillegg vil de i varierende grad kunne redusere glomerulær...

03.06.2010: Hypoglykemi kan gi bevisstløshet og kramper. I dette tilfellet ble mannen innlagt i medisinsk avdeling, men ble overført til intensivavdelingen som ortopedisk pasient med omfattende bekkenskader. Pasienten var 59 år. Han hadde alkoholbetinget leversvikt og insulinkrevende diabetes mellitus type 2. Han var i relativt god form, og fastlegen hadde ikke opplysninger om annen sykdom. Hele den aktuelle dagen hadde han vært sammen med sin mor for å kjøre henne i forskjellige ærender. Da han begynte å merke symptomer på hypoglykemi, stoppet de utenfor nærmeste kiosk slik at moren kunne løpe inn for å...

03.06.2010: Anfallsrelaterte skader er en av epilepsiens mange og kjedelige komplikasjoner. Epileptiske anfall kan gi direkte skader som følge av sterke muskelkontraksjoner under generaliserte toniske eller tonisk-kloniske anfall, eller føre til indirekte skader som følge av fall eller ulykker forårsaket av anfallet. En europeisk multisenterstudie viste at 25 % av alle uhell hos epilepsipasienter var anfallsrelaterte. De vanligste følgene var hodeskader, sårskader, brudd og hudavskrapninger – i den rekkefølgen (1). Nakken & Lossius rapporterte at 32 % av multifunksjonshemmede pasienter med epilepsi...

20.05.2010: Denne kasuistikken illustrerer diagnostiske utfordringer ved subakutt encefalopati. Ved akutt innsettende afasi, kraftsvikt og ustøhet var innleggelsesdiagnosen hjerneslag rimelig. Flere forhold pekte imidlertid i en annen retning: Pasienten hadde hatt mental endring i ukene forut for innleggelsen, fokalnevrologiske utfall ble ikke påvist, og radiologisk diagnostikk viste verken blødning eller infarkt. Betydelig og økende innhold av protein og økt celletall i spinalvæsken pekte i retning av inflammatorisk sykdom. Encefalitt var derfor en nærliggende diagnose. Hva så når vanlig mikrobiologisk...

20.05.2010: En kvinne ble innlagt etter få ukers sykehistorie med episodiske nevrologiske symptomer. Hun hadde ved innleggelse afasi, ataksi og myoklonier, men CT caput og rutineblodprøver var normale. I en slik situasjon er en rekke differensialdiagoser aktuelle. Pasienten er en 66 år gammel kvinne, som tidligere stort sett har vært frisk. Hun har i en årrekke hatt svingende stoffskifteverdier. Ca. ett år før de aktuelle symptomene oppsto, fikk hun påvist behandlingstrengende hypotyreose. Ved en misforståelse ble planlagt substitusjonsbehandling igangsatt først ca. ti måneder senere. Ved senere kontroll...

22.04.2010: Alvorlige sykdommer hos barn kan ha uspesifikke symptomer og funn og være vanskelige å skille fra normale tilstander. Her presenteres sykehistorien til en liten jente hvor gjentatte luftveisinfeksjoner skjulte alvorlige morfologiske forandringer. En 11 måneder gammel jente ble innlagt med slapphet og manglende bedring etter luftveisinfeksjon på tross av behandling med klaritromycin. Hun var første barn av friske foreldre etter normalt svangerskap og fødsel. En måned tidligere var hun blitt akutt tilsett ved lokal barneavdeling pga. luftveisinfeksjon og obstruktivitet. Da fant man kliniske tegn...

22.04.2010: Hjertesvikt har hos barn en annen og mer variert genese enn hos voksne. I noen tilfeller kan diagnosen bli forsinket fordi barna har få symptomer og tegn som peker direkte mot hjertesvikt eller hjertesykdom. Artikkelen til Holten-Andersen og medarbeidere illustrerer dette tydelig. Selv om de til slutt påviste en sjelden form for kardiomyopati (manglende modning av ventrikkelmyokard – «non-compaction»), gir artikkelen nyttig generell informasjon om undersøkelser og behandling ved hjertesvikt hos barn (1). Det er spesielt viktig å klarlegge årsakene til hjertesvikt hos barn fordi det kan være...

25.03.2010: En pasient ble innlagt fire ganger på tre uker pga. hjerteinfarkt og residiverende okklusjon av venstre fremre koronararterie. Kombinasjon av blødning og trombose vanskeliggjorde adekvat behandling. En mann i 60-årene kontaktet 113 på grunn av akutt innsettende retrosternale smerter med utstråling til hals. Tidligere hadde han gjennomgått et hjerteinfarkt. Det var ingen kjent hjerte- og karsykdom i slekten, men han hadde kardiale risikofaktorer i form av langvarig sigarettrøyking, overvekt og hypertensjon. Pasienten brukte acetylsalisylsyre, betablokker, angiotensin II-blokker og et statin...

25.03.2010: Denne kasuistikken fremstiller flere svært vanskelige faglige problemstillinger som kan inntre i forløpet av akutt behandling av ST-elevasjonshjerteinfarkt, selv når retningslinjene blir fulgt. Prehospital diagnostikk og logistikk er tidligere omtalt i Tidsskriftet (1). Systemet er nå godt ivaretatt nasjonalt. Det innbefatter tidlig EKG-taking og overføring av funnene til sykehus ved akutte brystsmerter og rask oppstart av antitrombotisk behandling. Ved symptomdebut innenfor 12 timer er det indikasjon for trombolytisk behandling eller perkutan koronar intervensjon (PCI). Hvis PCI forsinker...

11.03.2010: Ved feber hos barn kan det ofte være utfordrende å finne årsaken, spesielt dersom symptomene kommer og går. Etnisiteten kan være nøkkelen til riktig diagnose og dermed korrekt behandling. En tre år gammel jente ble lagt inn i barneavdelingen med sterke magesmerter og høy feber. Foreldrene var fetter og kusine med opprinnelse fra Midtøsten. De hadde tre eldre barn som var friske. Ved innleggelsen var pasienten medtatt, blek, hadde sterke magesmerter og feber opp mot 40 °C. Ved undersøkelse var det normal organstatus, men laboratorieprøver viste forhøyet nivå av SR (40 mm/t) og CRP (200 mg/l)...

11.03.2010: Olbjørn & Fjærli omtaler på en lærerik måte hvordan de stilte diagnosen familiær middelshavsfeber hos et barn med hyppige feberepisoder. Hvis et barn har gjentatte feberepisoder, bør man i tillegg til infeksjonsutredning vurdere om atopisk, malign, autoimmun eller annen kronisk sykdom kan være årsaken. Det er også viktig å utelukke syklisk nøytropeni. Kun sjelden foreligger det periodisk febersyndrom, som er en gruppe sykdommer i det medfødte immunforsvar karakterisert ved spontane inflammatoriske episoder uten forekomst av autoantistoffer. Periodisk feber med aftøs stomatitt, faryngitt og...

25.02.2010: En kvinne som tidligere hadde vært innlagt med alkohol- og benzodiazepinforgiftninger ble innlagt i bevisstløs tilstand. Da våre vanlige behandlingstiltak ikke hjalp, måtte vi tenke på andre differensialdiagnoser. Pasienten var en kvinne i 40–50-årsalderen. Hun var tidligere innlagt en rekke ganger i forbindelse med kronisk alkoholoverforbruk, og hadde et kjent overforbruk av benzodiazepiner. Hun hadde vært uføretrygdet de siste ti år pga. revmatoid artritt, hadde i tillegg uttalt anoreksi med en kroppsmasseindeks (BMI) under 20, og hadde fra tidligere sentral pontin myelinolyse, men med...

25.02.2010: Noen differensialdiagnoser er vanskeligere å huske på enn andre. Det kan være dem med uklare eller uspesifikke symptomer. Årsaken kan være at de er sjeldne eller at vi ikke er oppmerksomme nok. Fire ulike syndromer knyttet til sentralnervesystemet kan synes spesielt vanskelige å erkjenne. Ved siden av antikolinergt syndrom har vi akutt delirium, serotonergt syndrom og malignt nevroleptikasyndrom. Tenker vi ofte nok på disse potensielt dødelige tilstandene? Felles for dem er at de har mange utløsende agenser og kan ha relativt uspesifikke symptomer som kan være vanskelig å skille fra en...

11.02.2010: Nye medisinar mot psykiske lidingar kjem mange pasientar til gode. Men desse medikamenta kan ha til dels sjeldne, men alvorlege biverknadar som krev tverrfagleg tilnærming. Retningsliner for undersøkingar ved oppstart og vedlikehaldsbehandling kan vere spesielt viktig i slike tilfelle. Ein 42 år gammal mann vart lagt inn frå fengsel ein måndag morgon. Ambulansetenesta opplyste at han om morgonen vart funnen komatøs og kald i cella si. Han skulle ha vore sett fredag, men ein visste lite om korleis det hadde vore med han i helga. Tidlegare sjukehistorie var ikkje kjent. Søstera til mannen...

11.02.2010: Det er anslått at personer med alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og bipolar lidelse i gjennomsnitt har 25 år kortere forventet levetid enn referansebefolkningen (1). Den viktigste årsaken til denne overdødeligheten er hjerte- og karsykdommer – ikke selvmord. Denne økte risikoen har mange årsaker, blant andre knyttet til lav sosioøkonomisk status, uheldige levevaner og underbehandling av somatisk sykdom og risikofaktorer hos psykiatriske pasienter. 50–80 % av dem med alvorlig psykiatrisk sykdom røyker, og det er anslått at de forbruker 34–44 % av alle sigaretter i USA (2). Også norske...

28.01.2010: HACEK er et akronym som refererer til en gruppe taksonomisk ulike bakterier med en rekke fellestrekk. Det står for Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter (A aphrophilus, A actinomycetemcomitans), Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens og Kingella kingae (1, 2). Alle disse har en tendens til å forårsake endokarditt, men de var tidligere lite kjent fordi de er vanskelige å få til å vokse. HACEK-endokarditt havnet derfor i gruppen kulturnegative endokarditter. Fremdeles forblir mange av disse endokardittene kulturnegative. Bakteriene er små, gramnegative staver tilhørende den...

28.01.2010: En 71 år gammel tidligere frisk mann ble innlagt med sirkulasjonssvikt og antatt kardiogent sjokk etter hjertestans og langvarig gjenoppliving. 12 dager før den aktuelle hendelsen ble 71-åringen innlagt ved et lokalsykehus med fremreveggsinfarkt. På grunn av lang sykehistorie og begynnende Q-utvikling i V1-V3 fikk han ikke trombolytisk behandling. Han var smertefri under oppholdet, og klinisk var det ingen tegn til hjertesvikt. Ekkokardiografi viste god venstre ventrikkel-funksjon med kun antydning til redusert kontraktilitet apikoseptalt. I forløpet steg kreatinkinase MB-fraksjon (CK-MB) til...