Diskusjon
Ifølge American Association of Poison Control Centers (AAPCC) var det i USA i perioden 1997–2004 35 000 forgiftninger med antikolinergika, hvorav 1 100 fikk alvorlige utfall og 52 personer døde (4, 5). Det fastslås derfor at dette er en vanlig forekommende forgiftning. Også fra Norge er det publisert tilfeller av antikolinerge symptomer etter for eksempel forgiftning av piggeple (6).
Hundrevis av substanser, reseptfrie og reseptbelagte preparater har antikolinerge egenskaper. Hovedkategoriene er antihistaminer, nevroleptika, trisykliske antidepressiver, antiparkinsonpreparater og spasmolytika. Videre finnes en del planter og urter med samme virkning, som piggeple (Datura stramonium), belladonnaurten (Atropa belladonna), muskatnøtt (Myristica fragrans) og bulmeurt (Hyoscyamus niger). Også illegale stoffer som heroin tilsettes (kuttes) noen ganger med andre stoffer, som skopolamin.
Substanser med antikolinerge egenskaper hemmer binding av acetylkolin til muskarinreseptorer ved kompetitiv inhibering. Stoffene sies derfor å være antimuskarinerge. Muskarinreseptorer finnes i perifert postganglionært nervevev, glatt muskulatur (spesielt i tarm, bronkier og hjertet), sekretoriske kjertler, ciliærlegemet i øyet og i sentralnervesystemet.
Blokkering av muskarinreseptorer gir derfor et klinisk bilde med kutan vasodilatasjon, anhidrose, mydriasis og et spekter av symptomer fra sentralnervesystemet varierende fra agitasjon, konfusjon og dysartri til psykoser, koma og kramper. Symptomer kommer 3–8 timer etter inntak, og stammer hovedsakelig fra sentralnervesystemet og hjerte- og karsystemet. Først ses russymptomer, oppstemthet, konfusjon og unormal oppførsel, og etter hvert nedsatt bevissthetsgrad. Bevissthetsgraden kan være vekslende. Andre symptomer er blant annet sterk uro, angst, palpitasjoner, magesmerter, hallusinasjoner, oppkast og brystsmerter. Ved undersøkelse finnes ofte takykardi og hyper- eller hypotensjon. Blodtrykksfallet kan utvikle seg til kardiovaskulær kollaps, og man kan se EKG-forandringer med økt QT-tid og risiko for arytmier av typen torsades de pointes (7), store pupiller, munntørrhet, ruborøs hud spesielt i ansiktet, tørre slimhinner og urinretensjon.
Klassisk klinisk bilde ved antikolinerg forgiftning er derfor dilaterte, ofte lysstive pupiller, takykardi og/eller arytmier, tørre slimhinner, rød/varm hud, urinretensjon og delirium.
Differensialdiagnoser til antikolinergt syndrom innbefatter alle sykdomstilstander og stoffer som kan gi agitert delirium og redusert bevissthet.
Behandling av antikolinergt syndrom med fysostigmin er meget effektivt, men bør forbeholdes pasienter med et fulminant antikolinergt syndrom, dvs. med både sentrale og perifere symptomer (8), som hos den aktuelle pasienten – selv om bivirkninger og komplikasjoner er få (9). Behandlingen krever overvåking av pasienten, da det er risiko for kolinerge bivirkninger, spesielt arytmier og kramper. Kolinerge bivirkninger kan være kardiale (arytmier), sentralnervøse (kramper), gastrointestinale (kvalme/brekninger, diaré), fra luftveier (bronkospasme) i tillegg til urininkontinens, miose, tåreflod og svettereaksjon. Relative kontraindikasjoner er derfor astma/kols, epilepsi, tarmobstruksjon og ledningsforstyrrelser i hjertet. Ved noen sentre behandler man overdoser med trisykliske antidepressiver hvor QRS-kompleksene er over 100 millisekunder, eller det er ventrikulære arytmier i tillegg, med bikarbonatinfusjon til pH er ca 7,5.