Diskusjon
Faktorer som er involvert i utvikling av stenttrombose kan være at pasienten har høy alder, diabetes mellitus, malign sykdom, nyresvikt, lav ejeksjonsfraksjon og mangelfull antitrombotisk behandling, men kan også skyldes lokale forhold som en udekket disseksjon eller en stent som ikke er fullt ut ekspandert (6). Hos denne pasienten kan omfattende og gjentatt stenting i samme område ha bidratt til økt risiko for stenttrombose. Intravaskulær ultralydundersøkelse kunne ha avdekket lokale forhold ved stenten. Hos denne pasienten ble dette ikke utført.
Mangelfull antitrombotisk behandling kan enten skyldes pasienten selv (avbrudd av igangsatt behandling) eller manglende respons på behandlingen. Klopidogrel er avhengig av metabolisering i lever via cytokrom P-450-systemet (CYP2C19) for omdanning til aktiv metabolitt. Manglende respons på behandling kan skyldes genetisk variasjon forårsaket av enkeltnukleotidpolymorfismer, som medfører reduserte nivåer av aktiv metabolitt (7). Pasienter med akutt koronarsyndrom som var bærer av minst ett CYP2C19-allel assosiert med redusert funksjon, viste seg å ha nedsatte nivåer av aktiv metabolitt i plasma og tre ganger økt risiko for stenttrombose (7). Interaksjon med medikamenter som også metaboliseres via CYP-systemet kan også påvirke aktiveringen av klopidogrel. Vår pasient ble gitt protonpumpehemmer sammen med klopidogrel. Protonpumpehemmere, og i særlig grad omeprazol, er vist å svekke den hemmende effekten av klopidogrel på blodplateaggregering. I retrospektive observasjonsstudier har man sett økt dødelighet hos pasienter som fikk protonpumpehemmere samtidig med klopidogrel sammenliknet med pasienter som ikke fikk denne kombinasjonsbehandlingen. Derfor har både det amerikanske og det europeiske legemiddelverket nylig advart mot å bruke protonpumpehemmere sammen med klopidogrel så fremt det ikke er absolutt nødvendig. Imidlertid fant man i en studie med over 13 000 pasienter med akutt koronar-syndrom behandlet med platehemmerne klopidogrel eller prasugrel at samtidig bruk av protonpumpehemmere ikke ga noen effekt på kliniske hendelser (8). Det ser derfor ut til at denne legemiddelinteraksjonen sannsynligvis har mindre klinisk betydning enn først antatt.
Heparinindusert trombocytopeni eller trombocytopeni grunnet antistoffdanning mot abciximab ble oppfattet som sannsynlig forklaring på det raske trombocyttfallet (9, 10). Stabil koronar gjennomblødning måtte opprettholdes for å bevare pasientens pumpefunksjon i venstre ventrikkel. Det var viktig å avdekke årsaken til trombocytopenien, slik at pasienten kunne få antitrombotisk behandling frem til og under planlagt koronaroperasjon. Heparinindusert trombocytopeni skyldes antistoffer mot heparin-platefaktor 4-kompleks og inntrer som regel 4 – 10 dager etter oppstart med heparin, men kan også ses tidligere dersom pasienten har vært eksponert for heparin de siste 3 – 4 måneder. Trombocytopenien medfører sjelden trombocyttall < 15 x 10⁹/l. Spontanblødninger er derfor ikke vanlig. Derimot er venøs og arteriell trombosering et mer alvorlig problem ved heparinindusert trombocytopeni. Dette skyldes antakelig at heparin-platefaktor 4-komplekset aktiverer trombocyttene (9).
Trombocytopeni er en kjent komplikasjon ved behandling med glykoprotein IIb/IIIa-hemmeren abciximab, ettersom det kan dannes antistoff (humant antikimært antistoff, HACA) mot trombocyttene. Registerdata for over 12 000 pasienter viste trombocyttfall til < 20 x 10⁹/l hos opptil 5 % ved førstegangsbruk og opptil 16,5 % ved readministrasjon innen 30 dager, men klinisk betydningsfull blødning hos kun 2,3 % ved gjentatte administrasjoner (10). Trombocytopeni sekundært til abciximab vil vanligvis inntreffe innen 24 timer etter administrasjon, men har oppstått så tidlig som innen 30 minutter og så sent som en uke etter administrasjon. Trombocytopeni forekommer også i relasjon til bruk av andre glykoprotein IIb/IIIa-hemmere (eptifibatid, tirofiban), men sjeldnere og med raskere normalisering av trombocyttallet etter seponering. Trombocytopeni relatert til abciximabbruk ser ikke ut til å øke risikoen for nytt trombocyttfall ved bruk av andre glykoprotein IIb/IIIa-hemmere ved en senere anledning (11).
Alternativ antikoagulasjonsbehandling vil i et tilfelle med kontraindikasjon mot heparin være bivalirudin, som også har ønsket effekt ved bruk av hjerte-lunge-maskin. Bruk av bivalirudin frem til og under koronaroperasjon ble vurdert, men dette er en kostbar behandling når behandlingen strekker ut i tid. Ut ifra det raske fallet i trombocytter relatert til tidspunktet for heparin og abciximabinfusjon, det svært lave trombocyttallet (under 10 x 10⁹/l), den kraftige blødningsreaksjonen og den økte risikoen forbundet med tidlig readministrering av abciximab fant man det overveiende sannsynlig at årsaken til trombocytopenien var sekundær til abciximabinfusjonen.