Kommentarer

24.04.2019: Det heter i artikkelen «Behandling med nye langtidsvirkende antipsykotika uten samtykke» blant annet at «Pasientsamtykke og frivillighet er hovedregelen ved all helsehjelp», at «Bruk av tvang ved psykisk helsehjelp er strengt regulert», og at «antipsykotika kan ha mange og betydelige bivirkninger» (1). Det bemerkes at Sivilombudsmannen i denne sammenhengen har anført følgende: «Saken gjelder to vedtak fattet av Fylkesmannen i Oslo og Akershus om tvangsmedisinering. Det mest sentrale i saken er Fylkesmannens forståelse og anvendelse av psykisk helsevernlovens krav om at tvangsmedisinering bare...

23.04.2019: Omnio - Gratis - har Merck-manualen og svært mange kalkulatorer. Takster - Ca 150 k - en god app for å klare å takste rett i allmennmedisin. Er ofte tjent inn på en dag. Tiltaksboka - Gratis - Ambulansetjenesten ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) sin enkle håndbok for akutthjelp i felt. Jeg har også hatt god bruk av Urine micro som dessverre er utgått, og en god blodgassapp som dessverre også er utgått.

12.04.2019: Haakon Benestad stiller et betimelig spørsmål om trening kan redusere risikoen for Alzheimers sykdom med en fengende tittel i et bidrag til sjangeren «Fra andre tidsskrifter» (1). Men ingressen slår inn åpne dører. Leseren får raskt vite at det er ikke snakk om Alzheimers sykdom men Alzheimer-lignende sykdom (det burde språklig sett være Alzheimers-lignende), og at det dreier det seg om mus og ikke mennesker. Mus kan aldri rammes av Alzheimers sykdom, uansett hvor gode dyremodellene måtte være. Om mus i teori skulle lide av svekket episodisk hukommelse, er dette umulig å måle, også ved å...

09.04.2019: Takk til Frederik Emil Juul for hans kommentar til min debattartikkel i Tidsskriftet der jeg påpeker at representative pasientutvalg er unødvendig i klinisk forskning. Selv om Juul har rett i at det kan være både praktiske og etiske problemer knyttet til å studere alle mulige undergrupper i pasientpopulasjonen, så er det ikke dermed sagt at prinsippet om ikke-representative pasientutvalg bør nyanseres. Juul skriver: «I en ideell verden vil vi kunne lage et uendelig antall (snevre) randomiserte forsøk, slik at vi kan studere behandlingseffekter i alle homogene undergrupper med potensiell...

05.04.2019: Undertegnede er enige med Alexander Wahl i at det er viktig å ha tilgang til oppdaterte og kvalitetssikrede oppslagsverk for å kunne drive god legepraksis (1). Wahl viser til to svært gode engelske oppslagsverk som Best Practice (fra BMJ Evidence Centre) og UpToDate, samt Norsk elektronisk legehåndbok. Wahl er bekymret for om Helsebiblioteket i fremtiden vil ha et stort nok budsjett til å kunne sikre nasjonal tilgang til disse men unnlater å nevne et høyt skattet norsk oppslagsverk, Norsk legemiddelhåndbok, som er kostnadsfritt og tilgjengelig for alle. Vi minner også om at Norsk...

05.04.2019: Takk til Merete S Hoel for en saklig refleksjon. I kronikken er det ikke fremmet en agenda om at delt omsorg alltid skal være det beste for barnet. Vi fremholder at delt bosted bør være rettsnorm der begge foreldre har akseptable omsorgsevner. I dag er delt bosted en unntaksbestemmelse i vår barnelov. Vi anerkjenner at noen foreldre er uskikket, og lovverket må selvsagt ta høyde for og sikre barnets beste også i disse saker. Normen må imidlertid ta utgangspunkt i erkjennelsen av at barn trenger kjærlighet og omsorg fra to likeberettigede foreldre. Artikkelen underbygger Hoels påstand om at...

05.04.2019: Konklusjon deres er: ”Siden dokumentasjonen er basert på et lite antall studier med få deltagere, er det vanskelig å trekke sikre konklusjoner, men våre funn understøtter ikke bruken av manipulasjonsteknikker i behandling av spedbarnsasymmetri”. Det synes ikke å være grunnlag for en slik generalisert konklusjon/anbefaling på basert på de tre studiene artikkelen gjennomgår. Jeg, Elisabeth Skjetne, er fysioterapeut i hjem og barnehager i Bærum, med klinisk erfaring fra barn med asymmetri fra 0-6 år. Jeg henviser mange spedbarn med asymmetri til manuell terapeut. Det gjelder særlig babyer/barn...

03.04.2019: Kommentar til debatt: Representative pasientutvalg er unødvendig i klinisk forskning (Tidsskr Nor Legeforen 2019. doi: 10.4045/tidsskr.19.0047.) Eivind S. Skarpsno argumenterer mot representative utvalg og mener slik utvalg er «… unødvendig i klinisk forskning». Undertegnede mener denne påstanden bør nyanseres, og at ønsket til Skarpsno (dessverre) er lite forenlig med virkeligheten. I en ideell verden vil vi kunne lage et uendelig antall (snevre) randomiserte forsøk, slik at vi kan studere behandlingseffekter i alle homogene undergrupper med potensiell relevans for klinisk praksis. I denne...

03.04.2019: Jeg røkte 90 sigaretter i døgnet i 10 år og har nå vært røykfri i over 4 år. Takket være dampen. Fastlegen min ga meg Champix. Bivirkningene var så deprimerende at jeg kunne ha endt livet mitt enda raskere enn om jeg hadde fortsatt å røyke. Min verdighet gikk under null. Jeg forstår din bekymring for den oppvoksende generasjonen, men deler den ikke. Fordi, det ikke uten videre er mulig å sammenligne eksempelet fra USA med Norge. I USA rettet produsenter seg mot unge og nye brukere ved hjelp av reklamekampanjer med unge modeller i fancy situasjoner. *1 Ungdommene i USA ble tilbudt produkter med...

28.03.2019: Takk til Simone Diab og kolleger for en grundig oversiktsartikkel om hvordan kirurgisk palliasjon muliggjør overlevelse for barn som blir født med univentrikulære hjerter (1). Selv om disse barna ”reddes” fra en tidlig død, er langtidsprognosen dårlig, og det beskrives senkomplikasjoner som øker i forekomst og alvorlighetsgrad allerede fra ungdomsalder. Både grunnsykdommen og de beskrevne følgetilstander innebærer en betydelig økt risiko for tidlig død. Angsten for å miste barnet sitter dypt i foreldrene fra det øyeblikket de meddeles diagnosen, ofte lenge før barnet er født. Uansett utfall av...

28.03.2019: Takk til Arnt Jacobsen og medarbeidere for kommentarer. Blant våre 13 pasienter fulgt og behandlet ved Ullevål sykehus har to pasienter vært normotensive uten behov for antihypertensiv medikasjon i etterkant av angioplastikk. Behandlingen av symptomatisk fibromuskulær dysplasi er i dag hovedsakelig angioplastikk uten bruk av stent. Kirurgisk behandling av stenosene er et alternativ. Rikshospitalet har lang erfaring med autotransplantasjon hos selekterte pasienter. Vi beklager at dette ikke ble presentert i artikkelen. Resultatene er som forfatterne påpeker, meget gode. Inngrepets størrelse og...

28.03.2019: Artikkelen til Anne-Katrine Lislegaard Næs og medarbeidere om vanndampbehandling versus stripping av vena saphena magna ved åreknuter som nylig ble pulisert i Tidsskriftet (1), er et eksempel på prosjekter som det så absolutt bør gjennomføres langt flere av. Vi tror at mange klinikere unnlater å gjennomføre slike studier fordi de er usikre på hvordan prosjektet skal forankres formelt, ikke minst etter de nylige endringene i personvernlovgivningen. Etter vår oppfatning er det derfor vesentlig at man ved publiseringen redegjør tydelig for hjemmelsgrunnlaget. REK har i denne saken uttalt at...

26.03.2019: Det er en lettelse å lese deler av denne teksten. Å "psykeliggjøre" den ene forelderen på bekostning av den andre i en samværskonflikt er altfor utbredt, og konsekvensene ditto oversett i medisinsk praksis. Samtidig reagerer jeg litt på at dette brukes til å fremme en agenda om at delt omsorg alltid skal være det beste for barnet, tydeligvis ut fra tesen om at alle foreldre skal kunne lære seg å samarbeide. Det er ikke tilfelle. Slik jeg kjenner barnevernstjenesten tilråder den heller ikke delt omsorg ved høyt konfliktnivå mellom foreldre - definert ikke i tilfeller hvor konfliktnivået skyldes...

25.03.2019: Vi har med interesse artikkelen til Martin Sommer og medarbeidere (1) som, i tillegg til bred oversikt over emnet, også omtaler egne erfaringer med bruk av perkutan revaskularisering med angioplastikk i behandlingen. Ti av 13 pasienter (76%) behandlet i årene 2003-18 ble normotensive og hos like mange kunne man seponere eller redusere antall antihypertensive medikamenter etter inngrepet. Det går ikke klart frem hvor mange som ble normotensive uten behov for antihypertensiva. Forfatterne sier videre at åpen kirurgi sjelden er nødvendig. Vi har alle tidligere arbeidet innen...

25.03.2019: Fredrik Eika og medarbeidarar legg fram ein interessant og viktig kasuistikk om hyperglykemisk, hyperosmolært syndrom. I ein elles god og instruktiv artikkel bruker dei begrepet 0,9 % natriumklorid og glukose 5 % gjennomført. Feil ved medikamentdosering og administrasjon er dessverre ei av dei viktigaste årsakene til feilbehandling i sjukehus, og ein viktig forutsetning for riktig administrasjon er at det blir brukt riktig benevnelse på det som skal gjevast. Prosentbegrepet har overlevt lenge både i muntleg omtale og skriftlege ordinasjonar, men det er mange år sidan produsentane av dei...

25.03.2019: Per H. Bjarks debattinnlegg vekker både uro og vonde minner. Jeg fikk borreliose i 2007. Det startet med muskelkramper og smerter i underekstremitetene. Smertene ble etter hvert ganske uutholdelige og førte til at jeg ble sykemeldt for første gang i mitt liv. Jeg ble innlagt i nevrologisk avedling ved Oslo universitetssykehus, gjennomgikk en rekke tester, men fikk ingen diagnose eller behandling. Grunnen var at jeg manglet de rette «kriteriene», blant annet serologi (en serologi som senere viste seg å ikke holde mål). Den som reddet meg var Per H. Bjark. Hos ham i Tønsberg ble jeg...

25.03.2019: Forfatterne anbefaler graviditetstest før langtidsvirkende prevensjon. Husk da at en «vanlig» graviditetstest (urin-hCG) kan være falsk negativ om man nettopp er blitt gravid. Skal graviditet med størst grad av sikkerhet utelukkes bør blodprøve foretrekkes (serum-hCG). Noen vil tro at dette kun er av teoretisk interesse, men på mine korte fire år i faget har jeg selv opplevd dette, og har møtt kolleger som forteller om det samme.

19.03.2019: Takk for nyttige kommentarer fra Bjørn Einar Nielssen. En leders omfang tillater ikke detaljert gjennomgang av referanser. Vi er enig om at CT er svært nyttig der andre undersøkelser ikke kan avklare mulige skader. Nielssen skriver at "Det er ikke nødvendigvis slik at redusert CT-bruk er riktigere bruk." Når årsmeldingen fra traumeregisteret viser at 3 av 4 traumepasienter får gjort CT, og at 87% av alle traumepasienter har ISS 15 tyder det på overforbruk (1). Hensikten med lederen var å gjøre kollegene oppmerksomme på at også undersøkelser som er gode for noen pasienter kan være skadelige...

15.03.2019: Artikkelen i Lancet sammenlignet bruk av tidlig traume-CT ved multitraume med «standardutredning» av traumepasienter. Ved standardutredning av multitraume ble CT også brukt på kliniske problemstillinger. I denne studien fant man at «helkropps-CT» medførte redusert tid i akutttrom og lavere kostnader sammenlignet med «standardutredning». Gjennomsnittlig stråledose var rundt 20 mSv i begge gruppene. 46% av pasientene i «standardutrednings-gruppen» fikk gjort CT- undersøkelser som utgjorde minst en «helkroppsundersøkelse». Noen av disse fikk flere kontrastinjeksjoner. Undersøkelsen konkluderte...

14.03.2019: Vi takker Spesialsykehuset for epilepsi for kommentar. Vi er glade for at fagmiljøet følger med på arbeidet vi gjør som myndighet. Innlegget vårt hadde som formål å informere om den regulatoriske prosessen knyttet til valproat som har foregått i Europa siden 2014. Da kommentaren deres tar for seg den kliniske bruken av valproat er det noen punkter som vi mener må avklares. Restriksjonene som nå er innført, har på ingen måte hatt som formål «å frata noen den mest effektive behandlingen i mange år før det er aktuelt å bli gravid» slik det fremkommer av kommentaren fra forfatterne. Restriksjonene...

13.03.2019: Helseministerens innspill om 17 kirurgiske inngrep som helt eller delvis bør fjernes fra offentlig finansiering, er en direkte oversettelse av en analyse av britiske forhold. Tallene er derfor litt misvisende, men det er egentlig bra at helsemyndighetene vil gå inn i mer konkrete anbefalinger. Det jeg savner fra helseministeren er referanser til de ulike aktuelle kirurgiske fagmiljøene i Norge. Det er nemlig lett å gå i den fellen også Brodal påpeker, at inngrep som av og til er godt indisert, får et generelt stempel som unyttige og eller unødvendige. Et eksempel fra listen på 17 inngrep, er...

13.03.2019: Etter at denne debattartikkelen ble skrevet har Beslutningsforum instruert Statens legemiddelverk om å slutte å oppgi hvorvidt de vurderer et legemiddel som kostnadseffektivt i sine metodevurderingsrapporter. Begrunnelsen for denne beslutningen er ikke kjent for oss. Men en praksis der hverken kostnadseffektivitetsratio eller Legemiddelverkets vurdering av kostnadseffektivitet er kjent, vil svekke åpenhet rundt prioriteringsbeslutninger i det norske helsevesenet. Åpenhet om kostnadseffektivitetsratio, tilhørende grenser for betalingsvillighet, prosess og kriterier er etter vår mening sentrale...

13.03.2019: Per Brodals innlegg er en del av en større debatt. Fokuset på rett behandling på rett indikasjon har fått et klart større offentlig fokus de siste årene. Legeforeningens kampanje "Gjør kloke valg" er et direkte resultat av dette. Det drives også et utstrakt arbeid med forskjellige helseatlas hvor de kirurgiske fagmiljøene er tungt engasjert. Blant annet atlas for dagkirurgi som nylig er oppdatert og et atlas for ortopedisk kirurgi som ble publisert i desember 2018. Hele poenget med disse er nettopp å måle variasjon i behandling og forbruk. Dette for å finne uberettiget variasjon og for å se om...

12.03.2019: Erlend Roaldsnes, Randi Eikeland, Dag Berild har kommentert min artikkel om Lyme-borreliose. De etterlyser mye mer enn jeg kan svare på innenfor kommentarrammene. Borrelia genotypeutbredelse er forskjellig i USA og Europa. Borrelia burgdorferi sensu stricto er den eneste i USA. Den er "artrittogen". Borrelia garinii gir hos oss Bannwarthsyndromet, hyppigste nevroborreliose. Borrelia afzelii gir acrodermatitt, atypisk nevroborreliose (1) og kan være årsak til diffuse symptomer fra bevegelsesapparatet. Monogonartritt er sjelden hos oss. Forfatterne skriver at borreliose uten leddhevelse er...

11.03.2019: Hei Terje Carlsen. Jeg takker for viktige presiseringer og opplysninger til min artikkel i Tidsskriftet. vennlig hilsen Per Nortvedt

11.03.2019: Vi vil takke Eivind C Borna og Morten Melsom for deres tilsvar til vår kronikk om økning av inhalerte kortikosteroider ved astmaforverring. Vi er enige i at astma er en heterogen tilstand med mange fenotyper som til dels har forskjellig respons på medikamenter, inkludert inhalerte kortikosteroider. Artiklene vi viser til i vår kronikk kan ikke utelukke at det finnes subgrupper der en midlertidig økning kan være effektivt, eller for den saks skyld gjøre situasjonen verre. Så vidt vi vet finnes det ikke gode studier på dette. For hele gruppen av pasienter med astma ser økning av inhalerte...

11.03.2019: Bruk av valproat i svangerskap gir betydelig økt risiko for medfødte malformasjoner, kognitive vansker og nevropsykiatriske lidelser hos barnet (1). Et samlet fagmiljø ved Spesialsykehuset for epilepsi stiller seg bak anbefalingen om å forsøke å unngå valproat til kvinner i fertil alder. Vi vil samtidig understreke viktigheten av en grundig klinisk vurdering av både nytte og risiko. Valproat har effekt mot nærmest alle typer epileptiske anfall. For fokale anfall finnes andre antiepileptika med vel så god effekt, men for generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) anses valproat som det mest...

08.03.2019: Vi setter pris på at Per Bjark har kommentert (1) studien vår fra 2017. Vi er enige om at det er viktig å ta klinikeres erfaringer på alvor. I møte med den enkelte pasient kan det være utfordrende å følge retningslinjer som er utviklet på gruppenivå, da en pasients liv alltid er mer komplekst enn hva tall i en tabell sier. Vi vet at enkelte pasienter med symptomer som tolkes til å være forenlig med borreliose og som har høye titere av borreliaspesifikke antistoffer i blodet, forsøksvis blir behandlet med en kortvarig antibiotikakur. Behandlende lege må da vite at en slik behandling har lite...

07.03.2019: I medisinen har vi en lei tendens til å sammenblande begrep, noe som jo er fort gjort. For alle og enhver, da også inkludert undertegnede og redaktører for språkspalter. Den utilsiktede, men likevel betydningsfulle , sammenblandingen av sjanse og risiko er mulig en av disse. Likevel hopper Erlend Hem over sammenblandingen han selv synes å gjøre, mellom risiko og sannsynlighet. Dette er han langt fra alene om, noe som jo også er tydelig av de mangfoldige eksemplene. Risiko er et begrep for produktet av sannsynlighet for at en hendelse skal skje, multiplisert med konsekvensen av dette. I...

07.03.2019: Ord er mektige våpen. Fordi ord skaper virkelighet. I essayet, Når medisinen går i ondskapens tjeneste, har Per Nortvedt en passasje i Tidsskriftet som det er grunn til å knytte noen kommentarer til. Nortvedt skriver: «(…)Nazistenes lovgivning om rasehygiene fra 1935 var betydelig inspirert av amerikansk steriliseringslovgivning fra 1907. Norge innførte en steriliseringslov i 1933 basert på tyskinspirerte rasehygieniske prinsipper. Forskjellen var at den norske loven ga enda mindre rettsvern enn den tyske, ettersom den tillot tvangssterilisering uten dom (14). Den norske steriliseringsloven...