Dependence on newer generation antidepressants

Det kan være mange grunner til å oppdatere de norske retningslinjene for bruk av nyere antidepressiver, som professor Arne Vaaler tar til orde for i et innlegg i Tidsskriftet (1). Ikke minst er håndteringen av seponeringssymptomer, som er et stadig tilbakevennende tema, noe som kunne utdypes nærmere. Imidlertid må jeg imøtegå Vaalers bruk av ordet avhengighet.

Vaaler hevder at antidepressiver skaper avhengighet. Dette er ikke riktig. Kriteriene for avhengighet er i henhold til ICD-10 (2)

1. Sterk lyst, eller følelse av tvang, til å innta substansen
2. Problemer med å kontrollere inntaket av substansen: starte, avslutte, og mengde inntatt
3. Abstinenser kommer om bruken av substansen reduseres eller opphører.
4. Toleranse utvikles slik at større doser må til for å gi samme effekt som tidligere.
5. Økende likegyldighet til andre gleder og interesser. Mer og mer tid brukes på å skaffe seg substansen, på å bruke det, eller på å komme seg etter bruken.
6. Bruken av substansen fortsetter til tross for klare tegn på skade. Brukeren må selv være (eller kunne forventes å være) klar over disse konsekvensene.

I henhold til kriteriene for avhengighet må minst tre av disse være oppfylt i løpet av det siste året for at man skal kunne kalle det avhengighet. I høyden ett av disse kriteriene er oppfylt for antidepressiver, det om seponeringsvansker eller det man kunne kalle abstinenser.

Mange pasienter som kunne ha nytte av antidepressiver er engstelige for å havne i en avhengighetsproblematikk. Noen har allerede en slik avhengighetsproblematikk i forhold til andre substanser. Det er også flere klinikere som misforstår dette. Det viktig å bruke begrepet riktig. Man bør ikke skremme unna pasienter som kunne ha nytte av disse legemidlene.

Vaaler har tidligere tatt til orde for mer bruk av benzodiazepiner i akuttpsykiatrien (3). Jeg skal ikke gå inn i diskusjonen av dette nå, men bruk av benzodiazepiner til behandling av depresjon er ikke en god ide (4) og framstår som litt paradoksalt, når man er bekymret for et legemiddels avhengighetspotensial. Det kan ikke være noe tvil om at avhengighet av benzodiazepiner er et problem som langt overgår de problemene som seponeringssymptomer av nyere antidepressiver utgjør (5).

Litteratur

1. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339

2. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2004.

3. Vaaler A. Benzodiazepiner i akuttpsykiatrisk behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(8). doi: 10.4045/tidsskr.19.0228

4. Leggett A, Kavanagh J, Zivin K, Chiang C, Kim HM, Kales HC. The Association Between Benzodiazepine Use and Depression Outcomes in Older Veterans. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2015;28(4):281-7.

5. Bramness J, Vøyvik T. Rasjonaell bruk av angst- og sovemedisiner. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

Vi har med interesse lest Arne Vaalers innlegg i siste nummer av Tidsskriftet (1).  Vi har sett at Vaaler også tidligere har engasjert seg i dette tema. Vi tviler ikke på at Vaaler lener seg på forskning på området. Det som undrer oss, er at dette ikke samsvarer med vår, etter hvert svært lange, kliniske erfaring. Vi er spesielt interessert i psykoterapi ved depresjoner, men mener at også antidepressiva har en viktig plass. Vi ser god effekt av medikamenter hos en del pasienter med depresjoner, best effekt hos gruppen med det som tradisjonelt har vært betegnet som endogene depresjoner, mindre effekt ved mer reaktive former. Så kan man diskutere hvor stor prosentvis andel denne gruppen utgjør.

Vi ser sjelden seponeringsreaksjoner. Mest ser vi det ved seponering av venlafaksin, iblant ved paroksetin. Ved seponering av venlafaksin ser det ut til at det kan være gunstig å erstatte venlafaksin med fluoksetin i seponeringsfasen. I klinisk sammenheng benevnt «Prozac bridge». Årsaken er antatt å være grunnet fluoksetins lange halveringstid (2, 3, 4, 5). Avhengighet av antidepressiver har vi ikke sett, det må i så fall være en psykisk form for avhengighet, hvor pasienten er redd for tilbakefall uten medikamentet. Vi ser heller ikke at symptomer kommer tilbake i forverret form når behandlingen opphører.

Det undrer oss at lang klinisk erfaring harmonerer så dårlig med forskning på området.

Litteratur

1. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339

2. Haddad PM, Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric Treatment (2007), vol. 13, 447–457. doi: 10.1192/apt.bp.105.001966

3. Ruhe HG, Horikx A, van Avendonk MJP et al. Supplementary appendix to: Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019; 6: 561–2. https://www.thelancet.com/cms/10.1016/S2215-0366(19)30182-8/attachment/237c7d4f-2c35-46e9-8626-b6a689b5ffe3/mmc1.pdfLest 31.8.2022.

4. Bet PM, Kötas IO, Bergh M. Discontinuing venlafaxine by switching to fluoxetine. Tijdschrift Voor Psychiatrie 2018; 60(11): 782-785

5. Giakas WJ, Davis JM. Intractable Withdrawal From Venlafaxine Treated With Fluoxetine. Psychiatr Ann 1997; 27(2): 85–92.

Takk til professor Jørgen G. Bramness for en opplysende kommentar i debatten om avhengighet av nyere antidepressiver (1). Han beskriver generelle holdninger både til nyere antidepressiver og benzodiazepiner som har fått være dominerende i flere tiår. Dette har hatt en rekke konsekvenser, som for eksempel hvordan «serotonin-hypotesen» om årsak til depresjoner fortsatt har innflytelse (2), og hvorfor det har vært så godt som umulig for pasienter som har brukt nyere antidepressiver å nå fram med sine erfaringer (3).

Det er rett at det er gjort få studier med benzodiazepiner i monoterapi ved depresjoner. Det er bare gjort én studie som sammenligner nyere antidepressiver (fluvoxamine) med benzodiazepiner (4). Godkjenningen av nyere antidepressiver er gjort på bakgrunn av sammenligninger med placebo. Det er ingen grunn til å anta at benzodiazepiner har dårligere effekt enn nyere antidepressiver ved depresjoner spesielt ledsaget av angst (4). Benzodiazepiner er trygge og effektive valg også i langtidsbruk. Avhengighetsproblematikken med benzodiazepiner er mye mindre enn de fleste leger tror (5).

Det har vært viktig for farmasøytisk industri å hevde at nyere antidepressiver ikke gir avhengighet i motsetning til benzodiazepiner. Dette har vært et salgsargument siden lanseringen av fluoksetin (6). Det er imidlertid et særdeles tvilsomt argument (5). Bramness velger likevel å gjenta det i sin kommentar. Medikamenter kan være avhengighetsskapende uten at de misbrukes. Avhengighet er den fysiologiske konsekvensen av å ta et medikament som medfører at sentralnervesystemet endrer sin struktur og funksjon som en respons på den pågående behandlingen (3). Hvordan vi benevner fenomenet bør være underordnet. Det som er viktig er at omfanget av bruken av nyere antidepressiver nå er så stort at det kan kalles et folkehelseproblem. Pasientene klarer ikke å slutte. De får utålelige symptomer når de prøver (3). Dette er pasienter som bør tilbys oppdatert, profesjonell hjelp. Det bør vi ta inn over oss om vi er klinikere eller farmakologer.

Litteratur
1. Bramness JG. Antidepressiver er ikke avhengighetsskapende. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/antidepressiver-er-ikke-avhengighetsskapende#comment-2656 Lest 31.8.2022.
2. Moncrieff J, Cooper RE, Stockmann T et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Molecular psychiatry. 2022.
3. Lewis S. Four research papers I wish my GP had read before prescribing antidepressants. Br J Gen Pract 2021;71(708):316-7.
4. Benasi G, Guidi J, Offidani E et al. Benzodiazepines as a Monotherapy in Depressive Disorders: A Systematic Review. Psychother Psychosom 2018;87(2):65-74.
5. Dubovsky SL, Marshall D. Benzodiazepines Remain Important Therapeutic Options in Psychiatric Practice. Psychother Psychosom 2022;91(5):307-34.
6. Shorter E. The 25th anniversary of the launch of Prozac gives pause for thought: where did we go wrong? The British journal of psychiatry : the journal of mental science 2014;204:331-2.

Professor Arne Vaaler ved NTNU/St.Olav kommer med et tilsvar (1) på min kommentar til hans debattinnlegg om antidepressiver (2). Han sier at mitt innlegg fremmer synspunkter som holder liv i en feilaktig serotoninhypotese og at mine holdninger har gjort det så godt som umulig for pasienter å komme fram med sine erfaringer. Han slår meg i hartkorn med en industri som vil selge fluoksetin. Alle disse tingene synes jeg er underlig når jeg ikke nevner noe om dette, men bare ønsket å avklare hvordan avhengighetsbegrepet bør brukes i henhold til hva vi internasjonalt er blitt enige om. Og seponeringsvansker ved avslutning av antidepressiv behandling oppfyller ikke avhengighetskriteriene (3). Jeg mener, i motsetning til Vaaler, at det ikke er underordnet hva vi kaller et fenomen.

Litteratur
1. Bramness JG. Antidepressiver er ikke avhengighetsskapende. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/antidepressiver-er-ikke-avhen… Lest 31.8.2022.
2. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339
3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2004.

Professor Bramness takkes for nye kommentarer i debatten (1). Han fastholder at det ikke er underordnet hva vi «kaller et fenomen» samt at «seponeringsvansker ved avslutning av antidepressiv behandling ikke oppfyller avhengighetskriteriene i hht ICD-10».

Det har vært en lang utvikling av terminologi av fenomenet seponering av nye antidepressiver. Det blir mest presist for en gangs skyld å vise til de originale, engelske uttrykkene. Det er riktig at begrepet «withdrawal syndrome» gradvis har blitt skiftet ut med «discontinuation syndrome» i internasjonal SSRI-litteratur. Dette skiftet har vært tungt støttet av farmasøytisk industri med det formål å poengtere at SSRI ikke medfører «addiction» eller «dependence» på samme vis som beskrevet etter for eksempel seponering av benzodiazepiner. Det hevdes at seponering av de to medikamentgrupper kan medføre at pasienter får symptomer eller syndromer, men at det er prinsipielle forskjeller mellom preparatgruppene (2). Nielsen et al (2012) fant overhodet ikke vitenskapelig belegg for denne påstanden (3). Det er nå en relativt stor mengde akademisk litteratur som viser at seponering av SSRI og SNRI kan medføre «withdrawal reactions» også til tross for langsom nedtrapping (4).

Professor Bramness har selvsagt rett når han skriver at «det ikke er underordnet hva vi kaller et fenomen». Ordbruken kan for eksempel bidra til at hele problemstillingen tåkelegges. Det er tilfelle i denne saken. Det har gått ut over pasientene (5). Behandlere bør ikke lenger akseptere det. Vi bør hjelpe de som er avhengige. Etter modell fra andre land bør vi bygge opp behandlingstilbud til de som ikke klarer å slutte (6).

Litteratur
1. Bramness JG. Antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/antidepressiver#comment-2662 Lest 5.9.2022.
2. Fava GA, Gatti A, Belaise C et al. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom. 2015;84(2):72-81.
3. Nielsen M, Hansen EH, Gotzsche PC. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction. 2012;107(5):900-8.
4. Hengartner MP, Davies J, Read J. Antidepressant withdrawal - the tide is finally turning. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;29:e52.
5. Groot PC, van Os J. How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol. 2020;10:2045125320932452.
6. Björkhagens Husläkarmottagning. Här hittar du vårt vårdutbud. Nedtrappningsmottagningen 2021. https://primavard.se/bjorkhagens-huslakarmottagning/vardutbud#nedtrappningsmottagningen. Lest 5.9.2022.

Takk til Bratholm & Small for kloke innspill i debatten (1). Klinisk erfaring er en undervurdert kilde til dokumentasjonen av en behandling. Deres erfaringer med hvilke preparater som hyppigst er beheftet med seponeringsreaksjoner støttes av internasjonal litteratur. Problemet er mest uttalt for nyere antidepressiver med kortere halveringstid. Ulike studier finner derfor gjennomgående at i SSRI-gruppen er paroksetin mest og fluoksetin minst assosiert med seponeringsreaksjonene (2).

Det har blitt hevdet at antidepressiver har bedre effekt ved mer alvorlige depressive tilstander. Det er imidlertid data som ikke viser forskjell i behandlingseffekt mellom lette-, moderate eller alvorlige depresjoner (3). Bratholm & Small beskriver at de ser best effekt hos pasienter som tidligere ble beskrevet å ha endogene depresjoner. Det er rimelig god vitenskapelig dokumentasjon på at den fenotypiske utformingen av den depressive episode er viktig for preparatvalg. Ved depressive episoder preget av agitasjon, panikk, desperasjon og alvorlig insomni bør alle antidepressiver være kontraindisert i alle fall i den akutte fasen. Disse pasienter er i umiddelbar fare for alvorlige, impulsive, suicidale handlinger (4). Det er god dokumentasjon på at antidepressiver bør frarådes ved bipolar lidelse type 1. Hvorvidt det generelt også bør frarådes ved bipolar lidelse type 2 og eventuelt også «bipolar spekter tilstander» må sies å være uavklart (5).

Litteratur
1. Bratholm J, Small T. Avhengighet av nyere antidepressiver? Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/avhengighet-av-nyere-antidepressiver#comment-2657 Lest 5.9.2022.
2. Chouinard G, Chouinard VA. New Classification of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrawal. Psychother Psychosom. 2015;84(2):63-71.
3. Horowitz M, Wilcock M. Newer generation antidepressants and withdrawal effects: reconsidering the role of antidepressants and helping patients to stop. Drug Ther Bull. 2022;60(1):7-12.
4. Fredriksen KJ, Schaufel MA, Johannessen JO et al. Preventing Suicide among Psychiatric Inpatients with Psychotic Depression. Psychiatr Q. 2020;91(1):223-36.
5. Ghaemi SN, Vohringer PA. Athanasios Koukopoulos' Psychiatry: The Primacy of Mania and the Limits of Antidepressants. Curr Neuropharmacol. 2017;15(3):402-8.

Vaaler mener at omfanget og alvorligheten av seponeringssymptomer er bagatellisert (1). Han anfører en lang rekke til dels dramatiske symptomer som han mener ¼ av pasienter som slutter med antidepressiver utvikler. Behandling med antidepressiver er et folkehelseproblem er hans konklusjon.

Tallet ¼ har han fra artikkelen til Davies & Read (2). I mangel på tilstrekkelig antall undersøkelser med mer enn hundre individer, bygger forfatterne konklusjonen i stor grad på deres egen googlebaserte web-undersøkelse gjennomført i New Zealand (3). Personer som hadde brukt eller brukte antidepressiva ble bedt om å besvare spørreskjemaet («convenient sample»). Det er riktig at ¼ krysset av for at de hadde hatt alvorlige («severe») seponeringseffekter (tabell 1). Men i tallene inngår symptomer som oppstod hvis man glemte å ta legemiddelet en dag eller to, f.eks. at man ble svimmel. Det er derfor ikke riktig å tolke funnene dit hen at ¼ som bruker antidepressive legemidler vil få alvorlige symptomer når de avslutter behandlingen, slik som noen kan forstå Vaalers artikkel. Det må tilføyes at ¼ var gjennomsnitt for alle typer antidepressiva. En opplysende debatt krever at man informerer om til dels store forskjeller i seponeringsproblematikk mellom ulike antidepressiva.

Valg av behandling av psykiske lidelser vil alltid være en avveining mellom effekter og bivirkninger. Det er tendensiøst kun å angi tall om seponeringsproblemer uten samtidig å gjengi hvilke effekter behandlingen har. I Read og medarbeideres undersøkelse (3) var det 82.8% av personene som anførte at behandlingen hadde redusert depresjonen. 49,2% angav at deres livskvalitet var «greatly improved» og 36.1% «slightly improved». Det taler samlet sett for at gevinsten av behandlingen oversteg de plager som noen hadde hvis de glemte en tablett eller når de avsluttet behandlingen.

Skal man redusere forekomst av plagsomme bivirkninger og seponeringsproblemer ved bruk av antidepressive legemidler, krever det god psykofarmakologisk kunnskap. I lærebøker er det tabeller som informerer om hvordan legen skal håndtere ulike bivirkninger (4, tabell 30.17). Det er dessuten verd å merke seg at de som angir et godt forhold til behandler rapporterer langt mindre bivirkninger (4). Også nøktern informasjon om mulige effekter og bivirkninger før behandlingsstart vil redusere opplevelsen av alvorlige bivirkninger. Men denne må være avbalansert.

Litteratur
1. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339
2. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav 2019; 97: 111–21.
3. Read J, Cartwright C, Gibson K. Adverse emotional and interpersonal effects reported by 1829 New Zealanders while taking antidepressants. Psychiat Res 2014; 216: 67-73.
4. Malt UF, Andreassen OA, Johnsen E, Årsland D, Malt EA. Psykofarmakologisk behandling av psykiske lidelser. I Malt UF, Andreassen OA, Malt EA, Årsland D, red. Lærebok i psykiatri. Oslo: Gyldendal akademiske 2020, 897-976.

Takk til professor Malt for utfyllende kommentarer i debatten (1). Han kommenterer spesielt artikkelen fra Davies & Read (2). Dette er en systematisk review hvor 24 studier er inkludert. De fant at andelen pasienter som fikk seponeringsreaksjoner etter seponering av antidepressiver var stort sett lik i randomiserte kontrollerte studier (54%), observasjonsstudier (53%) og surveys (57%).

Professor Malt mener «det er tendensiøst kun å angi tall for seponeringsproblemer uten samtidig å angi hvilke effekter behandlingen har». Det er lett å være enig. Det har vært svært vanskelig å nå fram med data og informasjon om seponeringsproblemene i snart 30 år (3). Dette er endret de siste par tre år – mest takket være systematisk arbeid og informasjon fra pasienter og deres foreninger (4).

Malt kommenterer at «nøktern informasjon om mulige effekter og bivirkninger før behandlingsstart vil redusere opplevelsen av alvorlige bivirkninger». Det er lett å være særdeles enig når det gjelder «nøktern informasjon». Slik informasjon om nye antidepressiver har vært etterspurt i mer enn to tiår. Det har vært særdeles vanskelig å stole på publiserte data om effekter og bivirkninger (5, 6).

Malt velger å bruke begrepet «…opplevelsen av alvorlige bivirkninger». Undertegnede mener slike beskrivelser tilslører problemstillingen og hjelper overhodet ikke de pasienter som er rammet. Det er ikke sannsynlig at verken bivirkninger eller seponeringsreaksjoner etter antidepressiver er «kun opplevelser». Pasienten er avhengig av preparater som har bivirkninger på kort og lang sikt (6). Det må alle behandlere erkjenne.

Litteratur
1. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339

2. Davies J, Read J. (2019). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav, 97, 111-121. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2018.08.027

3. Hengartner MP, Davies J, Read J. (2019). Antidepressant withdrawal - the tide is finally turning. Epidemiol Psychiatr Sci, 29, e52. https://doi.org/10.1017/S2045796019000465

4. Groot PC, van Os J. (2020). How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol, 10, 2045125320932452. https://doi.org/10.1177/2045125320932452

5. Le Noury J, Nardo JM, Healy D et al. (2015). Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ, 351, h4320. https://doi.org/10.1136/bmj.h4320

6. Warren JB. (2020). The trouble with antidepressants: why the evidence overplays benefits and underplays risks-an essay by John B Warren. BMJ, 370, m3200. https://doi.org/10.1136/bmj.m3200

«Antidepressiva skaper avhengighet» skriver Vaaler i Tidsskriftet 9. august (1). Han refererer til Iacobucci (2), som omtaler «withdrawal» ved seponering av antidepressiva, og betegner pasientene «dependant».

Bramness påpeker i en kommentar 29. august at antidepressiva ikke skaper avhengighet idet han viser til ICD-10, der minst tre av seks kriterier må være oppfylt det siste året for at man skal kunne kalle det avhengighet (3). I mine utgaver av ICD-10 er det brukt «avhengighetssyndrom»/«dependance syndrome» om dette (4). Vaaler skriver i sitt svar til Bramness om avhengighet at «hvordan vi benevner fenomenet bør være underordnet.» Bramnes svarer at «det ikke er underordnet hva vi kaller fenomemet» (5,6).

Helge Waal har påpekt at engelsk har to ord for avhengighet - «addiction» og «dependance» (7). Et norsk ord for «addiction» er henfallenhet. Avhengighet omfatter seponeringsreaksjon alene. Henfallenhet/«addiction»/ICD-10-avhengighetssyndrom betegner et mer alvorlig sykdomsbilde. Jeg er enig med Bramness i at det er viktig å skille mellom disse uttrykkene.

Litteratur
1. Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0339
2. Iacobucci G. NICE updates antidepressant guidelines to reflect severity and length of withdrawal symptoms. BMJ 2019; 367: l6103.
3. Bramness JG. Antidepressiver er ikke avhengighetsskapende. Tidsskr Nor Legeforen 2022. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/antidepressiver-er-ikke-avhengighetsskapende#comment-2656 Lest 11.10.2022.
4. World Health Organization. ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Klinisk beskrivelse og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2000. 1. utgave 1999, 11. opplag 2006.
5. Vaaler A. A. Vaaler svarer. Tidsskr Nor Legeforen 2022. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/vaaler-svarer#comment-2660 Lest 11.10.2022.
6. Bramness JG. Antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/antidepressiver#comment-2662 Lest 11.10.2022.
7. Waal H. Hva er avhengighet? Forebygging.no 17.3.2010. http://www.forebygging.no/Artikler/2007-1998/Avhengighet/Hva-er-avhengighet/#:~:text=N%C3%A5r%20det%20virker%20som%20om,begrep%20n%C3%A5r%20det%20gjelder%20rusmiddelproblemer. Lest 11.10.2022.

«Avhengighet er den fysiologiske konsekvensen av å ta et medikament som medfører at sentralnervesystemet endrer sin struktur og funksjon som en respons på den pågående behandlingen» skriver avdelingsoverlege Arne Vaaler i et tilsvar til Jørgen Bramness i Tidsskriftet (1). Dette er både forenklet og feilaktig.

Det er forenklet fordi dette gjelder de aller fleste medikamenter som virker gjennom påvirkning av sentralnervesystemet.  Avhengighet blir derved en følgetilstand etter bruk av antiepileptika, antipsykotika, antihistaminer, sedativa og anxiolytika og en rekke andre midler foruten selvsagt antidepressiva. Alle gir med en slik definisjon avhengighet og begrepet blir nokså meningstomt.

Definisjonen er feilaktig for "avhengighetstilstander" er et begrep som referer til rus- og avhengighetslidelser. Kjernepunktet i rusmiddelvirkningen er ikke at det oppstår nevrobiologiske endringer, men at virkningen oppleves attraktiv. Dette gjør at mange vil ønske en ny tilførsel. Ved gjentatt bruk vil endringene være adaptive og virkningen reduseres slik at doseringen ofte økes. Dette gjelder blant annet benzodiazepiner.

Vaaler bør derfor skille mellom nevroplastiske endringer etter bruk av antidepressiva og de vi ser etter bruk av benzodiazepiner og ikke sause dem sammen slik han synes å gjøre. Han skriver dessuten at pasienter ikke klarer å slutte med antidepressiver fordi de får «utålelige symptomer når de prøver» og hevder at «avhengighetsproblematikken ved benzodiazepiner er mye mindre enn de fleste leger tror» (1). Disse sitatene viser at han dramatiserer vanskene ved å avslutte en antidepressiv medikasjon og minimaliserer vanskene ved bruk av benzodiazepiner. Dette er en uheldig kombinasjon.

Litteratur

1. Vaaler A. A. Vaaler svarer. Tidsskr Nor Legeforen 2022. https://tidsskriftet.no/2022/08/kommentar/vaaler-svarer#comment-2660 Lest 11.10.2022.

Takk til professor Bergsholm for nye, språklige kommentarer i debatten. Generelt har han selvsagt rett i at det ikke er fullstendig underordnet hvordan vi benevner et fenomen. Det konkrete problemet i denne saken er imidlertid at begrepsbruken tåkelegger fenomenet. Dette har sannsynligvis også vært hensikten til de som har innført de ulike begrepene (1). Vi kommer likevel ikke unna at problemet er at flere og flere pasienter bruker nyere antidepressiver over lengere og lengere tid. Etter seks måneders bruk er behandlingen uten vitenskapelig dokumentasjon. Den er beheftet med alvorlige bivirkninger. Pasientene klarer ikke å slutte. Vi behandlere må rett og slett erkjenne dette uavhengig om vi kaller fenomenet «avhengighet» eller «henfallenhet».

Jeg mener «språkdebatten» eksemplifisert med «avhengighet versus henfallenhet» av nyere antidepressiver bør avsluttes. Den er hverken avklarende eller fremtidsrettet. Mer konstruktivt vil være en generell diskusjon om effekter av preparatene. En sentral problemstilling vil da være «sykdomsmodifiserende versus symptomatiske effekter» av nyere antidepressiver. Ghaemi’s artikkel anbefales varmt som bakgrunn for en slik debatt (2).

Litteratur
1. Hengartner MP, Davies J, Read J. Antidepressant withdrawal - the tide is finally turning. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;29:e52.
2. Ghaemi SN. Symptomatic versus disease-modifying effects of psychiatric drugs. Acta Psychiatr Scand. 2022;146(3):251-7.

Takk til professor Waal for nye kommentarer. Han hevder at de negative effekter av nyere antidepressiver overdrives parallelt med at problemene med benzodiazepiner bagatelliseres i en slik grad at det kan skape «uheldige misforståelser». Det som er mer sikkert er at det gjennom fire tiår har vært vanskelig å nå ut med nøktern informasjon om begge preparatgruppene (1, 2).

Benzodiazepiner er og har vært et viktig behandlingstilbud ved en rekke somatiske og psykiatriske tilstander. Preparatene har et svært begrenset potensiale for skadelige effekter inkludert misbruk både ved kort- og langtidsbruk. Dette har vært godt dokumentert siden tidlig 1990-tall (3). Det har ikke seinere kommet data som har endret på dette (1).

Den kliniske nytten av nye antidepressiver er diskutabel (4). Preparatene kan endre det naturlige kliniske forløp av den grunntilstand som behandles (5). Dette kombinert med avhengighetsproblematikken gjør at bruk utover seks måneder bør frarådes. I motsetning til andre psykoaktive substanser som antidepressiver og antipsykotika, tenderer ikke benzodiazepiner til varig å endre forløpet av grunntilstanden som behandles (5).

Norske, nasjonale retningslinjer for klinisk praksis har vært at pasienter skal skifte psykofarmakologiske tilbud fra benzodiazepiner til nye antidepressiver eller antipsykotika. Dette er kliniske anbefalinger med manglende vitenskapelig grunnlag (5). Dette er råd som kan medføre mer avhengighet, bivirkninger og plager. Mange norske leger har gitt sine pasienter effektiv hjelp i form av benzodiazepiner. For altfor mange har dette medført tilsynssaker. De fortjener en unnskyldning, og Helsetilsynet bør revurdere sin praksis.

Litteratur
1. Dubovsky SL, Marshall D. Benzodiazepines Remain Important Therapeutic Options in Psychiatric Practice. Psychother Psychosom. 2022;91(5):307-34.
2. Hengartner MP, Davies J, Read J. Antidepressant withdrawal - the tide is finally turning. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;29:e52.
3. Association AP. Task force on benzodiazepine toxicity. Benzodiazepine toxicity, dependence, and abuse. 1990.
4. Warren JB. The trouble with antidepressants: why the evidence overplays benefits and underplays risks-an essay by John B Warren. BMJ. 2020;370:m3200.
5. Cosci F, Chouinard G. Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychother Psychosom. 2020;89(5):283-306.