19.01.2017: Roksund og medarbeidere fokuserer igjen meget treffsikkert på overdiagnostikk og sykeliggjøring i helsetjenesten (1). Jeg har selv flere ganger prøvd å få interesse blant indremedisinere om at sykdommen «arteriell hypertensjon» hviler på meget uvitenskapelig diagnostisk metodikk (mansjett-blodtrykk). Til tross for dette er det utført mange medikamentstudier på store pasientmaterialer. Konsekvensene koster samfunnet enorme resurser, særlig fordi vi må regne med at mange pasienter feilaktig får høre at de har «for høyt blodtrykk». Det er helt elementært og selvfølgelig at trykkmåling med...

19.01.2017: Innlegget var rørande (1). Ovafor den døyande pasienten gjorde legen ein god jobb. Med all respekt for pasienten, dei pårørande og legen kjenner eg meg likevel forplikta til å nemna dette: Denne pasienten har i sitt vaksne liv lidd av fortapingsangst. Årsaka var utan tvil førestellinga om at ein før det var for seint måtte velja mellom å overgje eg til Kristus, eller å gå fortapt. Det artikkelforfattaren ikkje finn verd å nemna er at den same religionsutøvinga som tidleg i livet hennar skapte denne angsten, i neste omgang kunne få æra for å ha fjerna han. Denne sirkelen er eit døme på korleis...

19.01.2017: I Tidsskriftet nr. 21/2016 under spalten «Fra andre tidsskrifter» presenteres en metaanalyse publisert i JAMA (1) som understreker betydningen av å komme raskt til endovaskulær behandling (trombektomi) ved akutt hjerneinfarkt. Overlege Eva Jacobsen ved nevroradiologisk seksjon på Rikshospitalet blir bedt om å kommentere artikkelen, og det er vanskelig å være uenig med henne i at resultatene viser at det er viktig med god logistikk både ved sykehus som primært mottar pasientene og sykehus der trombektomi utføres (2). Det føles imidlertid betimelig å påpeke at denne typen studier også er et...

10.01.2017: Med min bakgrunn som allmennlege i 50 år og 25 år som sykehjemslege ønsker jeg å reise en problemstilling. Gamle mennesker med sammensatte lidelser står ofte på flere medikamenter og må ikke sjelden innta en seks til åtte forskjellige tabletter i døgnet. Medikamentene skal gjerne inntas til forskjellige tidspunkt om dagen. Ofte bor de eldre hjemme, gjerne alene, og har bevart sin mentale funksjon, men har gjerne svekket syn og dårlig finmotorikk i hånd og fingre. Langt fra alle har løsning med medikamentdosett. Legemiddelverket pålegger for blåresepter bytte til generisk preparat når dette er...

10.01.2017: Takk til M. Hafting & M. Røynesdal for nyttige synspunkter (1) på vår artikkel (2) i Tidsskriftet. Vi er enige i at «å sikre barn utviklingsfremmende oppvekstsvilkår er en sentral verdi». Vi vil fortsatt fremholde at for å få dette til er det nødvendig å realisere den internasjonale barne- og menneskerettslige forståelse av barns rett både til familieliv og til privatliv. Vi er av den oppfatning at familien er en grunnleggende byggestein i ethvert samfunns sosiale organisering. Retten til familieliv kan ikke erstattes av profesjonelles antakelser om at oppvekstvillkårene er mer...

10.01.2017: I Tidsskriftet nr. 20/2016 publiserte Holmøy & Torkildsen en oversiktsartikkel om behandling av multippel sklerose i svangerskap og ammeperiode (1). Vi er i hovedsak enige i anbefalingene i artikkelen, med ett unntak: Vi mener at det ikke er nødvendig å pålegge alle kvinner ammepause under attakkbehandling med metylprednisolon. På grunn av økt risiko for attakker de første månedene etter fødselen (1) kan attakkbehandling bli aktuelt før ammingen er veletablert. Noen kvinner får vansker med å gjenoppta ammingen etter et ammeopphold på 3 – 5 dager. En slik anbefaling bør derfor være godt faglig...

20.12.2016: I Tidsskriftet nr. 12/2016 skrev jurist M. Hovland en kronikk om rettssikkerhet for den psykisk syke. Leder i Norsk psykiatrisk forening, A.K. Bergem, kom med et tilsvar i samme nummer, hvor hun trakk frem momenter for hvorfor tvangsbruken varierer i psykisk helsevern. Jeg leste med stor interesse Marie Hovlands velskrevne kronikk vedrørende sprik i tvangsbruk ved ulike psykiatriske institusjoner og kontrollkommisjoner ut i fra et juridisk perspektiv (1). Et moment som jeg ut i fra en psykiatrisk synsvinkel synes det er verdt å legge til, er tolkning av psykosebegrepet som er inkludert i...

20.12.2016: J. Ræder og medarbeidere hadde i Tidsskriftet nr. 18/2016 en artikkel om utfasing av ketobemidon til bruk på sykehus til fordel for morfin eller oksykodon (1). Vi er enige i at ketobemidon kan erstattes med morfin eller oksykodon. Men vi vil gjerne nyansere noen momenter i disfavør av morfin. Oksykodon og morfin anbefales i artikkelen brukt i samme dosering – enkelt og greit! Men det neves ikke at oksykodon er 30 % mer potent enn morfin (2). Doserer man likt i milligram blir effekten av oksykodon raskere og sterkere. For lik virkning må morfin doseres litt høyere. Ræder og medarbeidere...

20.12.2016: Kronikken Elektronisk tilgang til psykiatrisk journal for pasienter fokuserte på psykiatrisk journal og foreslo begrenset journalinnsyn som en gyllen middelvei. Av sammenhengen fremsto det som et forslag om begrenset journalinnsyn for bare psykiatrisk journal. Jeg glad M.A. Weibell og J. Bjørke-Bertheussen oppklarer at de ikke ønsker begrenset journalinnsyn for psykiatriske pasienter på gruppenivå. Det er likevel et par punkter som må kommenteres. Det hevdes at elektronisk tilgang er et servicetilbud uten klagerett, fordi det ikke er lovfestet. Spørsmålet om klagerett på elektronisk...

20.12.2016: I Tidsskriftet nr. 18/2016 hadde J. Bjørke-Bertheussen og M.A. Weibell en kronikk om elektronisk tilgang til psykiatrisk journal for pasienter. De fikk svar av M. Storvik i nr. 21/2016. Forfatterne kommer her med et tilsvar. Vi takker for kommentaren fra Marius Storvik vedrørende problemer knyttet til elektronisk pasientjournal (1). Vi kjenner oss imidlertid ikke igjen i kritikken. Som vi utdyper i vårt tilsvar til Eva Cathrine Backer, er det nå avklart at i Helse Vest er tilbudet om elektronisk tilgang til journal et servicetilbud for pasientene. Det foreligger således ingen rett til klage...

06.12.2016: Tor-Arne Hegvik & Eivind Alexander Valestrand påpeker i Tidsskriftet nr. 18/2016 at en rekke av problemene i dagens helsetjeneste skyldes ledere med dårlig legitimitet på grunnplanet, overdreven hang til å ville tekkes ledelsesnivået over, og svak lojalitet overfor den pasientrettede virksomheten (1). Det er utvilsomt riktig. Spørsmålet er hva som skal til for å endre dette. Det kan i og for seg være en god idé å gi medisinstudenter lederopplæring, og for det jeg vet kan det godt tenkes at slik opplæring med hell kan gis ved de lærestedene Hegvik & Valestrand foreslår. Men det vil ikke komme...

06.12.2016: Takk til forfatterne for å presentere en kasuistikk om akutt hepatitt E – en sjelden sykdom i Norge (1). Pasienten hadde et akutt forløp med oppkast, magesmerter, artralgi/myalgi og forhøyet ALAT og i mindre grad ASAT. Han hadde ingen leversvikt, da INR og albumin var innenfor normalområdet. Pasienten hadde bilirubinnivå innenfor normalområdet, men hadde lett icterus i conjunctiva ifølge fastlegen. Den kliniske observasjonen av icterus var ukorrekt etter min mening. Icterus er klinisk først synlig når bilirubinnivået ligger over 34 μmol/l (2). Selv om icterus best kan oppdages i periferi av...

06.12.2016: Tre dager før vår artikkel om selvmotsigelser i evalueringen av mammografiscreening i Norge ble publisert i Tidsskriftet (1) publiserte tidsskriftet New England Journal of Medicine (2) en artikkel som konkluderte stikk motsatt av hva Norges forskningsråd konkluderte i sin evaluering av det norske mammografiprogrammet. Den nye studien støtter fullt ut vårt syn. I Norge sier man at mammografiscreening har redusert dødeligheten av brystkreft med 20 – 30 %. I USA sier de at mesteparten av reduksjonen på 30 % skyldes bedre behandling (2). I Norge sier man at det er 15 – 20 % overdiagnostikk, mens...

06.12.2016: I Tidsskriftet nr. 20/2016 spør to «tittelforvirra medisinstudentar» om doktor kan brukast synonymt med lege (eller lækjar), og i svaret frå Erlend Hem blir dette stadfesta som rett (1). Så enkelt er det nok ikkje, i alle fall ikkje på nynorsk som er målforma som er nytta av spørsmålsstillarane. På nynorsk tyder doktor ein som har teke den akademiske graden som ein kallar doktorgraden (1). Ein treng m.a.o. ikkje å vera medisinar for å vera doktor. Derimot er ordet dokter (med -e-) synonymt med lege/lækjar (2). Dette svarar godt til uttalen som folk flest brukar om dokter i tydinga lege/lækjar...

06.12.2016: I Tidsskriftet nr. 20/2016 spurte T. Madssen & M. Tufte om man som lege kan titulere seg «dr.» selv om man ikke har doktorgrad. Det har avfødt en del debatt. Det er grunn til å knyte ein kommentar til diskusjonen om forkortinga «dr.» for «doktor» i norsk (1). I nynorsk kan ein lege/lækjar kalle seg «dokter», mens «doktor» er for dei som har teke doktorgraden. Innanfor nynorsk rettskriving er dermed «doktor» eintydig. Eit søk i n-gramtenesta til Nasjonalbiblioteket i nynorske bøker etter 1900 viser at «lege» heile tida har vore det vanlegaste ordet, og at «dokter» har vore noko brukt, men mykje...

22.11.2016: Takk til Kildahl-Andersen og medarbeidere for en flott kasuistikk i Tidsskriftet (1). Artikkelen er godt skrevet og faglig spennende. Likevel merket jeg meg følgende avsnitt: «Gastrokirurgene ønsket overflytting til revmatologisk avdeling og pasienten ble overført til lungemedisinsk avdeling i påvente av dette. Valg av lungeavdelingen som oppholdssted var tilfeldig.» Er dette god håndtering av en alvorlig syk pasient med uavklart diagnose? Dessverre vil nok flere kjenne til lignende problemstillinger omkring pasientflyt i en presset sykehushverdag.

22.11.2016: Undertegnede er nylig blitt gjort oppmerksom på Jon Haffners viktige og gode artikkel om peroral administrasjon av vitamin B 12 (1). I Norge opereres omtrent 3 000 personer årlig for sykelig overvekt, og et grovt anslag tilsier at minst 20 000 nordmenn har gjennomgått en vektreduserende operasjon siden 2004. De aller fleste av disse (> 20 000) pasientene må substitusjonsbehandles med vitamin B 12 resten av livet, og siden det ikke finnes peroralt vitamin B 12 på det norske markedet må vitaminet administreres intramuskulært. Mange av våre pasienter spør naturligvis også hvorfor vitamin B 12 må...

22.11.2016: Jeanette Bjørke-Bertheussen & Melissa Weibell skrev i Tidsskriftet nr. 18/2016 en kronikk om elektronisk tilgang til psykiatrisk journal for pasienter (1). Jeg kjenner ikke igjen løsningen slik den presenteres i artikkelen. Kan det være mulig at beskrivelsen av løsningen ikke er oppdatert etter at artikkelen først ble forfattet i april? Siden den gang har voksenpsykiatri-, rus-, og BUP-miljøene vært representert ved ledere i en arbeidsgruppe som har tilpasset løsningen, for nettopp å imøtekomme endel av bekymringene artikkelen tar opp. Miljøene har så utviklet og kvalitetssikret retningslinjer...

22.11.2016: Vi takker Eva Cathrine Backer for kommentaren til vår kronikk (1). Det er riktig at det har gått en tid mellom innsendelse og publikasjon av artikkelen og at noe er blitt endret siden da. Det er blitt avklart at elektronisk tilgang til journal er et servicetilbud, og ikke måten pasienter utøver sin lovhjemlede rett til journalinnsyn. Kriteriene for å sperre dokumenter elektronisk er derfor utvidet utover de snevre unntakene nevnt i Pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1. Det er mulig å sperre dokumenter hvis det er nødvendig å gi informasjon direkte til pasienten på en hensynsfull måte før...

22.11.2016: «Vi må ta mange hensyn dersom vi ønsker at fremtidens legestand skal avspeile biologisk og kulturelt mangfold», skriver assisterende sjefredaktør Ragnhild Ørstavik på lederplass i Tidsskriftet nr. 18/2016 (1). Dette er et godt poeng som Legeforeningen bør se som sin fremste oppgave å sikre for befolkningen. Dessverre er det mange pasientgrupper som ikke verdsetter mangfoldet i legestanden, og kanskje spesielt fastlegestanden. Under debatten om reservasjon for fastleger for et par år siden gjorde Legeforeningen lite for å forsvare de legene som hevdet å praktisere sin mulighet for reservasjon i...

08.11.2016: Takk for svar fra forfatteren på min kommentar. Vi er altså enige om at gadoliniumkontrast ikke skal gis uten en god indikasjon, da det er flere risikoer forbundet med dette. Problemet er at dette ikke fremkommer i kronikken, der man anbefaler intravenøs kontrast til alle pasienter ved rutinemessige kontroller. De aller fleste tilkomne lesjoner vil ved en kontroll påvises med FLAIR-sekvenser. Dersom klinisk tilstand tilsier det, eller det er viktig for behandlingen om lesjonene er nyere enn 6 – 8 uker, kan intravenøs kontrast være nyttig. Ellers er det sjelden nødvendig å gi gadolinium ved...

08.11.2016: Takk for interessante betraktninger til en spennende kasuistikk. Bruserud & Hansen hevder i sin kommentar at hypotensjon er et vanlig symptom ved hypomagnesemi (1). I et forsøk på å forstå mekanismen bak blodtrykksendringene er det grunn til å stille spørsmål ved om påstanden medfører riktighet. Enkelte kilder, inkludert Swaminathans artikkel, som også kasuistikkforfatterne Reikvam og medarbeidere referer til (2), oppgir hypertensjon som et vanlig funn ved hypomagnesemi. Samtidig er det beskrevet hypotensjon ved hypermagenesemi (2) og at det er vanlig med samtidige elektrolyttforstyrrelser...

08.11.2016: M. Løvik hadde i Tidsskriftet nr. 19/2016 en kommentar til E. Rygh og medarbeideres artikkel Bruk av snus og røyketobakk hos gravide i Agder. Takk til Martinus Løvik for hans kommentar til vår artikkel om bruk av snus og røyketobakk blant gravide i Agderfylkene (1). Løvik viser til forskning som tyder på at nikotineksponering i fosterlivet kan gi økt risiko for astma via epigenetiske mekanismer. Likeledes skriver Geir W. Jacobsen i lederartikkelen (2) at barn av mødre som røykte i svangerskapet har økt risiko for overvekt senere i livet. Én av de aktuelle hypotesene er også her epigenetisk...

08.11.2016: Takk til Juul for hans kommentar til vårt innlegg i Tidsskriftet om magnesiummangel og protonpumpehemmere. Vi synes alle å være enige om at det kliniske bilde ved magnesiummangel kan være forskjellig blant ulike pasienter og kan påvirkes av flere faktorer, dog de eksakte biologiske mekanismene ikke alltid er kjent. Juul peker på iatrogene årsaker til magnesiumforstyrrelser og poengterer at disse nok er hyppigere forekommende enn magnesiummangel som bivirkning av protonpumpehemmer. Magnesiummangel er likevel en erkjent, men sjelden bivirkning av protonpumpehemmer. Jeg tillater meg å gjenta...

08.11.2016: Vi vil igjen bekrefte at vi er enige med Bjørn Einar Nielssen i at gadoliniumkontrast ved MR-undersøkelse av nervesystemet ikke skal gis uten en god indikasjon, men vi må påpeke at per i dag er det ikke nok kunnskapsgrunnlag til generelt å fraråde bruk av kontrastundersøkelser ved slik undersøkelse. I diagnostikk og oppfølging av multippel sklerose har kontrastadministrasjon ved MR-undersøkelse av nervesystemet hatt utstrakt bruk i de fleste land i mange år, uten at det til nå er kommet rapporter om at dette er helseskadelig når man tar hensyn til allment kjente kontraindikasjoner. Ved...

08.11.2016: Tidligere har jeg kommentert en redaksjonell omtale av en publikasjon fra Nederland om borreliosebehandling (1). I Tidsskriftet nr. 16/2016 er det gitt et tilsvar fra Randi Eikeland ved Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (2). Jeg er selvsagt enig i at pasienter som ikke har dokumentert eller sannsynliggjort borreliainfeksjon, ikke skal ha langvarig antibiotikabehandling. De skal ikke ha kortvarig heller. Mitt poeng er at studien som omtales ikke må føre til den konklusjon at to ukers antibiotisk behandling av Lyme-borreliose alltid er fullverdig. Hvis man tolker tittelens...

25.10.2016: Artikkelen Bruk av snus og røyketobakk hos gravide i Agder i Tidsskriftet nr. 16/2016 (1), leiarartikkelen i same nummer (2) og Folkehelseinstituttets risikovurdering av snus frå 2015 som vert sitert, nemner ikkje auka risiko for astma hos barnet som ein effekt av nikotinbruk under svangerskapet. Det er godt dokumentert at røyking under svangerskapet aukar risikoen for astma hos barnet (3). Vidare, bestemors røyking medan ho gjekk gravid med mor, auka risikoen for astma hos barnebarnet om lag like mykje som mors røyking under svangerskapet (4). Vi har her å gjere med epigenetiske effekter over...

25.10.2016: Tusen takk for engasjement og en viktig kommentar fra Bjørn Einar Nielssen. Vi er glade for å kunne besvare med supplerende opplysning om at vi i innsendt manuskript hadde med et avsnitt om nettopp dette med gadoliniumavleiring i hjernen ved gjentatte kontrastadministrasjoner: «Hos noen pasienter er det nylig rapportert at det er funnet rester av gadolinium-baserte kontrastmidler i ulike hjerneområder etter gjentatt bruk av kontrast ved magnetisk resonans (1). Den helsemessige betydningen av dette er under vurdering. Vi råder til å begrense bruk av slike kontrastmidler til nødvendige...

25.10.2016: Ljøstad & Mygland beskriver i Tidsskriftet nr. 16/2016 en heldigvis sjelden bivirkning ved statinbehandling (1). Patogenesen antas å involvere autoimmunitet, og det er derfor naturlig å gripe til immunsuppressiv behandling i tillegg til å seponere statinet. De tre pasientene fikk ulike kombinasjoner av immunsuppressiva, men alle fikk på ett eller flere tidspunkter intravenøst gammaglobulin (IvIg). De to første pasientene synes å ha oppnådd en stabil remisjon, mens den tredje etter fire år fortsatt er svak i hofte og skuldre. Det finnes ingen kliniske studier som tilsier at IvIg har effekt ved...

25.10.2016: Det er merkverdig at denne artikkelen, som aspirerer til å legge grunnlag for framtidig diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med multippel sklerose, ikke problematiserer bruken av gadoliniumholdige MR-kontrastmidler i rutinemessig oppfølging av pasientene. MR-kontrastmidler kan, som kjent, en sjelden gang gi alvorlige anafylaktoide reaksjoner, og dødsfall pga. anafylaksi har vært rapportert (1). Gadolinium er et giftig tungmetall, og sammenhengen mellom injeksjon av gadolinium og nefrogen systemisk fibrose er godt dokumentert hos pasienter med nyresvikt (2). Både amerikanske...