11.10.2016: Pål Røiri sår igjen tvil om statiners effekt ved å vise til Excel-studien (publisert i 1991) og 4S (publisert 1994). Naturligvis kan statiner gi bivirkninger, det må vektes ved tolkning av resultatene. Røiri omtaler videre 4S-studien korrekt med at «den absolutte reduksjonen var imidlertid bare på 3,3  %». Problemet er bare at dette er «ubetydelig» etter hans mening. Hvordan kan han konkludere slik når 74 færre personer i 50-årsalderen døde ved å behandle 2 223 personer med statiner i 5,4 år og i tillegg fikk 191 færre personer alvorlig hjertesykdom? Røiri antyder, utrolig nok, at statiner...

11.10.2016: Takk for en ny, spennende diagnosejakt med En kvinne i 70-årene med rask forverring av kognitiv funksjon (1). En av vurderingene under utredningen gjentar en utbredt misforståelse: «Normale verdier for albumin (…) pekte ikke i retning av symptomgivende ernæringssvikt.» Nå er det nettopp en usminket og uredigert fremstilling av hva legene tenkte der og da, som kan være feil, som gjør Noe å lære av-spalten troverdig og viktig. Men siden misforståelsen denne gangen ikke blir diskutert senere i artikkelen, kan det være på sin plass å minne om at albumin ikke er en ernæringsmarkør. Det viser også...

11.10.2016: Vi takker Waage Nilsen for kommentar om albumin og underernæring. Vi er enige i at normale verdier for albumin ikke utelukker ernæringssvikt, og at lave verdier av albumin kan skyldes mange ting, inkludert inflammasjon, overhydrering, lekkasje til ekstracellulærvæsken i forbindelse med akutt alvorlig sykdom, økt tap via f.eks. brannskader og syntesesvikt relatert til blant annet leversykdom, akuttfasereaksjoner – og underernæring (1). Waage Nilsen har også helt rett i at vi har prøvd å gjengi medisinske vurderinger gjort underveis på en «usminket» måte. Vi vil også presisere at den primære...

11.10.2016: Det at mennesker genetisk sett er tilpasset til å kunne fordøye kjøtt er på ingen måte ensbetydende med at rødt kjøtt ikke er kreftfremkallende – i motsetning til det man kan få inntrykk av når man leser debattinnlegget til Tor-Erik Widerøe (1). Widerøe problematiserer, ut fra et evolusjonsperspektiv, konklusjonen til Verdens helseorganisasjon at det er sannsynlig at ubehandlet rødt kjøtt er kreftfremkallende (2). Konklusjonen er et resultat av en grundig og systematisk litteraturgjennomgang, der usikkerhetene om sammenhengen mellom inntak av rødt kjøtt og DNA-forandringer er tatt i...

11.10.2016: Kjetil Retterstøl bruker 4S-eksperimentet som bevis på kolesterolhypotesen i sin artikkel om hjerteinfarkt og kolesterol i Tidsskriftet nr. 14 – 15/2016 (1). Det er imidlertid et problem at ingen av de korrekt utførte statineksperimentene, der man har rapportert den totale dødeligheten, har lyktes like godt som 4S (2). Reduksjonen har i de fleste vært enda mindre enn 2  %. I 4S var det dessuten 17 kvinner som døde av hjerteinfarkt i statingruppen, bare 13 i kontrollgruppen. Retterstøl glemmer å fortelle at Merck samtidig med 4S startet det første primærpreventive statineksperimentet, EXCEL (3)...

27.09.2016: Vi vil takke Aa & Simensen for deres kommentar (1) til vårt innlegg i Tidsskriftet om magnesiummangel og protonpumpehemmere. De kommer med relevant og oppdatert tilleggsinformasjon om det omtalte tema, og minner samtidig om helsepersonells meldeplikt til RELIS om alvorlige legemiddelreaksjoner. Et velfungerende rapporteringssystem er helsepersonells kollektive ansvar og kan være avgjørende for god medisinsk behandling og pasientsikkerhet. Dessverre er det likevel velkjent at legemiddelbivirkninger underrapporteres. Helsepersonell burde generelt være mer oppmerksom på dette – oss selv inkludert...

27.09.2016: Semesterstart er som kjent tiden for de store, høytsvevende visjoner. Denne gangen er det Petter Gjersvik som er ute og svinger pennen (1). Han har selvfølgelig rett når han skriver at «tilbakemeldinger på egne prestasjoner og handlinger er avgjørende for god læring.» Problemet er at han fremstiller det som om vi studenter ikke ser verdien av kritikk, eller for å bruke hans ord, at vi foretrekker «passiv mating av fakta.» Realiteten er at vi tørster etter flere og bedre tilbakemeldinger på studiet. De er nemlig tilnærmet fraværende. Da vi startet på medisinstudiet ble vi overrasket over hvor...

27.09.2016: Takk til Jon Henrik Laake for refleksjoner omkring vår pasienthistorie. Laake poengterer at vi i større grad burde diskutert om noe kunne vært gjort annerledes. Vi er enige i at noen av våre behandlingsvalg burde vært fyldigere drøftet i artikkelen. Vi omtalte, slik Laake også nevner, at rengjøring av større brannsår kan gi bakteriemi. Behandling med piperazillin-tazobactam startet i Islamabad, ble bare kontinuert til etter første rengjøring av sårflater. I ettertid er dette diskutert internt, og en endring er at vi nå er blitt skeptiske til å gjøre sårstell og samtidig foreta større endringer...

27.09.2016: Jeg ble virkelig glad da jeg leste Geitung & Grøttums artikkel om at ultralydundervisning fra 2017 vil bli integrert i flere fag gjennom hele medisinstudiet, i alle fall ved universitetet i Oslo (1). Anvendelsesområdet for ultralyd utvides stadig og blir i dag benyttet i svært mange spesialiteter, ikke minst på grunn av stadig forbedret kvalitet på apparaturen. Jeg var førsteforfatter på en artikkel som refereres i Geitung & Grøttums kommentar (2). Frode Lærum og jeg mente at det å få ultralydkunnskap allerede i medisinstudiet ville gi et godt grunnlag for å vurdere nytten av ultralyd i sin...

27.09.2016: Vi leste med interesse innlegget om at ultralyd nå skal integreres i legestudiet i Oslo (1). Denne utviklingen er på høy tid. Det viser seg at der hvor apparatene er godt tilgjengelige, er de nyttige til å gi et dynamisk innblikk i kroppens indre og visualisere forskjellige strukturer for alle nysgjerrige leger. Vi har hatt gleden av å innføre bruk av ultralyd på plastikkirurgisk avdeling i Sykehuset Telemark, Skien og Porsgrunn og hatt god nytte av den til å utvikle og forklare nye rekonstruksjonsmetoder (2, 3). I tillegg har vi avholdt to kurs i praktisk ultralydsskanning for plastikkirurger...

27.09.2016: Takk til Brochmann og medarbeidere for et tankevekkende innlegg. De har et klart og utvetydig budskap til oss lærere: Vi svikter studentene når vi ikke gir dem tilbakemeldinger i undervisningen. Dette er kritikk vi må ta på alvor. Her har lærere og fakultetsledelse en jobb å gjøre. Når det gjelder opplegget med studentforberedt undervisning, som vi har praktisert i faget hud- og veneriske sykdommer i Oslo de siste årene, er det mer uklart hva de mener. Deres utsagn om «å lese opp fire forberedte setninger om veneriske sykdommer» er ikke representativt. Vi har faktisk aldri brukt et...

27.09.2016: Onarheim og medarbeidere gjengir en sørgelig sykehistorie i Tidsskriftet nr. 14 – 15/2016 (1). En norsk kvinne dør på Haukeland universitetssykehus etter å ha blitt påført brannskader under et opphold i Pakistan. Dødsårsaken beskrives godt av forfatterne: Etter ankomst til Haukeland utvikler pasienten lungesvikt med hypoksi og hyperkapni, anuri og sirkulasjonssvikt. Tilstanden som gjengis oppfyller på alle måter kriteriene for sepsis, enten man forholder seg til ny eller gammel definisjon (2). Professor Dag Berild gir sitt besyv med i en lederartikkel (3) i samme utgave, med denne artikkelen...

27.09.2016: I Tidsskriftet nr. 14 – 15/2016 legges det frem planer for integrering av ultralyd i undervisningen av medisinstudenter ved Universitet i Oslo (1). Som Gunnarsson og medarbeidere svarer i sin kommentar over, er dette på høy tid og en ønsket utvikling. Når referanselisten leses virker det som at man ikke har sett til miljøer i Norge som har arbeidet med slik integrering i mange år. Geitung og Grøttum har blant annet referert til et arbeid fra 1997 (2), et arbeid som ble utført lenge før moderne utstyr så dagens lys. Dagens tilgjengelige utstyr senker terskelen for bruk betraktelig, slik at...

27.09.2016: Takk for en meget interessant og relevant oversiktsartikkel, der en blant annet omtaler nytten av terapeutisk legemiddelmonitorering som virkemiddel for å fremme legemiddeletterlevelse hos pasienter som behandles med antihypertensiva (1). Behov for kontroll av legemiddeletterlevelse (compliance) er en av flere kliniske situasjoner der terapeutisk legemiddelmonitorering kan være indisert (2). Samtidig vil jeg benytte anledningen til å minne om at analyserepertoaret ved mange av landets 50 laboratorier endres raskt (3), og at Norsk forening for klinisk farmakologi derfor i mars 2015 lanserte...

27.09.2016: Bruserud & Hansen kommenterer to publiserte kasuistikker hvor protonpumpehemmere mistenkes å ha bidratt til alvorlige forløp med sykehusinnleggelse som følge av hypomagnesemi og oppfordrer til årvåkenhet for denne typen bivirkninger (1). Vi vil benytte anledningen til også å minne om meldeplikten for alvorlige legemiddelreaksjoner. For å sikre god kjennskap til legemidlenes bivirkningsprofil er det viktig at alvorlige legemiddelreaksjoner meldes selv om disse er kjente. Da RELIS omtalte problemstillingen i 2011, var det kun mottatt to bivirkningsmeldinger med mistanke om hypomagnesemi på grunn...

13.09.2016: Reiakvam og medarbeidere presenterer en interessant og lærerik kasuistikk om en pasient med raskt innsettende og reversibel kognitiv svikt som sannsynligvis var utløst av alvorlig hypomagnesemi (1). Vi ønsker å supplere med to kommentarer. For det først skriver forfatterne flere ganger at det ikke var tegn til delirium. Det finner vi svært overraskende. Etter siste oppdatering av diagnosesystemet Diagnostic and Statistic Manual (DSM-5) er diagnosekriteriene for delirium slik: forstyrret oppmerksomhet og bevissthet, akutt start med tendens til fluktuering, ledsagende forstyrret kognisjon...

13.09.2016: Det redaksjonelle innlegget ved Martine Rostadmo i Tidsskriftet nr. 11/2016 (1) berettiger en kommentar. Publikasjon fra Nederland (2) tillegges større vekt enn den fortjener. Presentasjonen er pen, men problemet er at inklusjonen av pasientene er diffus. Pasientene er til dels inkludert med diffuse plager og et IgG- eller IgM-funn. Kvantitering av IgG er ikke nevnt. IgM-immunoblot er bedømt etter fabrikantens kriterier. Her er det stor usikkerhet om et solitært IgM-bånd for OspC som fabrikanten angir, kvalifiserer til positiv prøve eller ikke. Samme forskergruppe har tidligere redegjort for...

13.09.2016: Det er prisverdig at det fokuseres på luftemboli relatert til prosedyrer (1). Som et av behandlingsforslagene anbefales venstre sideleie. Ved større luftembolier via venesystemet er dette antakelig riktig fordi det forhindrer at all luft samles i høyre ventrikkel og på den måten reduserer faren for lufttamponade av hjertet med komplett pumpesvikt som følge (fig 1). Ved lungepunksjoner er mekanismen ulik ved at luft kommer direkte i lungevenene/venstre hjerte og transporteres videre til aorta, koronarkar og cerebrale kar. Her er det viktig å forhindre at luften transporteres som store bobler og...

13.09.2016: Finsen fremhever flere viktige poeng rundt det praktiske og kostnadsmessige ved valg av tiltak for å øke svarprosent i medisinske spørreskjemaundersøkelser. Det er uklart om skrapelodd øker svarprosenten (1, 2), og i vår studie fant vi ingen effekt (3). Finsen har tidligere funnet at ubetingede incentiver i form av kontanter synes å ha høyere effekt enn skrapelodd, men dette forutsetter at kontantbeløpets størrelse er betydelig (4). Den primære hensikten med spørreskjemaet var å få respons fra et representativt utvalg av de som ikke møtte til screening, og fra personer randomisert til...

13.09.2016: I Tidsskriftet nr. 12 – 13/2016 argumenterer Lasse Braathen for å innføre spesialisteksamen i Norge (1). Jeg vil sterkt støtte forslaget. Som Braathen har jeg erfaring som lege og professor både fra Norge og utlandet. For å få spesialistgodkjenning i pediatri i USA (board certification) tok jeg først spesialisteksamen i dette faget, ennskjønt jeg alt var godkjent spesialist i Norge. Etter gjennomført subspesialitetsutdanning i nyfødtintensivmedisin tok jeg deretter «board-eksamen» også på dette området. I det amerikanske systemet kreves så fornyet prøve hvert syvende år. På bakgrunn av denne...

13.09.2016: I en interessant artikkel om nedsatt syn hos barn og unge i Norge (1) er det satt søkelys på behovet i Norge for et øyemedisinsk register over barn og unge med nedsatt syn. Det ble nevnt det beklagelige faktum at vårt tidligere eksisterende medisinske register, Det norske blindekartotek, ble nedlagt i 1995. Som tidligere leder av Blindekartoteket vil jeg knytte noen kommentarer til artikkelen. I artikkelen som søker kartlagt synsvansker og årsaker til synsnedsettelse hos barn og unge basert på synspedagogisk registrering, er resultatene sammenlignet med data fra de medisinske registre i våre...

13.09.2016: Hvordan en best kan håndtere personer som har persisterende symptomer attribuert til borreliose, er et viktig og uavklart problemområde. Det er riktig som kommentert at det ikke var noe inklusjonskrav at man fant aktiv borreliainfeksjon eller positive borreliaantistoffer i studien. Kriteriet var at de inkluderte, eller henvisende lege, var sikre på at personen hadde en aktiv borreliainfeksjon som årsak til sine kroniske plager. Majoriteten av pasienten hadde ukarakteristiske plager som muskelsmerter, slitenhet og subjektive kognitive plager. Denne kliniske problemstillingen vil de fleste leger...

13.09.2016: Vi vil takke tidligere leder for Blindekartoteket Egill Hansen for kommentar til vår artikkel om nedsatt syn hos barn og unge (1) og hans støtte til vårt anliggende. Han etterlyser en sammenlikning av dataene fra studien med data som forelå i Blindekartoteket. I vår artikkel har vi referert grundig til NORDSYN-studien, som jo besto av data samlet fra synsregistrene i Norge, Danmark, Finland og Island. I artiklene fra denne studien ble det vist at funnene fra disse fire landene var ganske samstemte, både når det gjaldt fordeling mellom svaksynte og blinde (2), fordeling på diagnosegrupper (3)...

13.09.2016: Vi takker Wyller & Watne for utfordrende kritiske kommentarer til vår artikkel (1), som gir oss anledning til å utdype viktige punkter i kasuistikken. Vi er enige i det de skriver om viktigheten av delirium og utredningen av dette: raskt, grundig og på egnet nivå i helsetjenesten. Hovedinnvendingen mot oss er at vi ikke har gitt pasienten diagnosen delirium, og dermed vist manglende kunnskap om DSMs diagnosekriterier. Hvilken feil er det Wyller & Watne mener vi har gjort? Vi har ikke glemt å tenke på diagnosen. Vi har vurdert og forkastet den, selv om vi ser at betegnelsen subsyndromalt...

13.09.2016: Stabursvik og medarbeidere har på invitasjon fra Tidsskriftet skrevet en kommentar med kritiske bemerkninger til innføringen av den nye studieplanen ved medisinstudiet i Oslo (1). Jeg har vært prosjektleder fra august 2014 og har forståelse for at endringer skaper usikkerhet og at upopulære avgjørelser kan vekke frustrasjon og sinne. Jeg vil kommentere enkelte utsagn som jeg mener gir et fortegnet bilde. Stabursvik og medarbeidere skiver: «Vi har hatt inntrykk av at informasjon er blitt holdt tilbake i påvente av at alle detaljer skulle falle på plass.» Jeg kjenner meg ikke igjen i dette...

13.09.2016: Jeg har med interesse lest Gjøstein og medarbeideres studie (1), der de finner at å vedlegge et skrapelodd ikke øker svarprosenten ved utsendelse av spørreskjema. Jeg er imidlertid overrasket over at forfatterne i diskusjonen ikke nevner det økonomiske incentiv som er vist å virke best: cash! Forfatterne refererer til et av våre arbeider (2) der vi fant at skrapelodd ikke hadde virkning. Vi tenkte i ettertid at forklaringen kanskje kan være at mottageren i utgangspunktet blir glad for skrapeloddet, men så straks skraper det. Han vil vanligvis ikke få gevinst, og det er mulig at denne...

13.09.2016: Takk til Tidsskriftet for den hyggelige omtalen av After Eighty-studien (1, 2). Vi har imidlertid behov for å kommentere Erik Øies lederartikkel, hvor han stiller spørsmål vedrørende seleksjonen av pasientene (3). Som leder av et av de rekrutterende sentrene kunne det være av interesse å høre Øies begrunnelse for bekymringen. Inklusjonen av pasienter ble utført av de rekrutterende sentrenes (lokalsykehus) eget helsepersonell. Ressurssituasjonen, holdninger og praksis – eller manglende interesse for å inkludere pasienter – kan derfor ha påvirket inklusjonsprosessen. Om det har vært en felles...

13.09.2016: Njål Flem Mæland har i Tidssskriftet nr. 12 – 13/2016 (1) en presentasjon og hyllest av Olaf Bull og hans dikt Metope. Han skal ha stor takk for at dikteren og dette diktet trekkes frem og presenteres for leserne. Diktet beskrives på en god måte, men grepet som hans gjennomgang bygger på yter ikke diktet rettferdighet. Selvfølgelig kan Metope brukes som «en veileder i pasientkommunikasjon». Dette diktet er imidlertid noe mye, mye mer også sett i en lege-pasient-relasjon. For å sette det inn i en enda større sammenheng handler diktet om den kjærligheten og det eksistensielle som alle mennesker...

13.09.2016: Nicolai Tegn og medarbeidere er uenige i mange av mine kommentarer (1) vedrørende deres studie After Eighty. For å gjenta det jeg skrev i lederartikkelen: After Eighty er en godt gjennomført studie som bedre enn noen annen tidligere studie har sett på nytten av tidlig invasiv koronarutredning av de eldste pasientene med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon. Publisering i The Lancet er imponerende og et kvalitetsstempel. Men jeg tillot meg å kommentere at det var lav prosentandel av den totale pasientpopulasjonen som ble inkludert (11 %). Dette er ikke uvanlig i kliniske intervensjonsstudier...

13.09.2016: Peer Ola Hofmo setter søkelyset på et viktig tiltak for å hindre smitte med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) i Norge (1). Helsemyndighetene anbefaler MRSA-testing for blant annet utenlandske arbeidstakere før de starter å arbeide i norske svinebesetninger (2). Hofmo refererer at mange blir avvist når de kommer til MRSA-testing. Det er grunn til å minne om at bærerskap med MRSA er definert som en allmenfarlig smittsom sykdom, og dermed gjelder rettigheter og plikter i smittevernloven (3). Helse- og omsorgsdepartementet har redegjort nærmere for dette i rundskriv til alle...