Kognitive testar ved fornying av førarkort for eldre bilførarar bør gå ut

Kjell Flekkøy argumenterer i sin kronikk i Tidsskriftet (1) for at de kognitive testene som i dag benyttes ved fornying av førerkort for eldre bilførere bør gå ut (1). Flekkøy skriver at fastlegene skal vurdere fysiske og mentale funksjoner som er relevante for bilkjøring eller mer presist vurdere om personen har tilstrekkelig god helse for å kunne inneha førerkort. Det er ingen uenighet om at tilstrekkelig kognitiv funksjon (som evne til konsentrasjon, evne til å være oppmerksom på flere ting samtidig, psykomotorisk tempo, samt å handle rasjonelt og planmessig) er nødvendig for å kjøre bil. Spørsmålet er hvordan vurderingen av dette kan gjøres på beste og samtidig mest kostnadseffektive måte. Helsedirektoratet angir i sin førerkortveileder at denne vurderingen bør gjøres på bakgrunn av flere opplysninger, samtale med og kjennskap til pasienten, komparentopplysninger, og i en del tilfeller en praktisk kjørevurdering (2). Testene skal altså inngå i en helhetsvurdering og ikke brukes som eneste mål.

Flekkøy skriver at antall eldre øker, og at vurderingen skal gjentas med jevne mellomrom. Det betyr at antallet helsevurderinger i denne sammenheng blir meget stort. Derfor undrer vi oss over at Flekkøy anbefaler nevropsykologisk vurdering. Det er en omfattende undersøkelse med begrenset kapasitet i Norge. Hvordan har han tenkt at pasientene skal velges ut til denne vurderingen?

Flekkøy bruker begrepet screeningtester. Det er ikke tanken bak bruk av testene. Det er angitt at testene skal brukes der det er mistanke om kognitiv reduksjon (2), altså case-finding, og da blir vurdering om testenes egnethet en helt annen.

Han nevner Bilfører 65+ som et tilbud for å gjøre kjøringen mest mulig trygg gjennom oppfriskning av kunnskap. Det er sikkert et godt forslag som er nyttig for friske eldre. Imidlertid mangler mange med demenssykdom innsikt i egen sykdom (3). Dette kan medføre at de kan oppleve seg som kompetente bilførere og derfor ikke ønsker å gjennomføre slike kurs. Vi er enige med Flekkøy i at praktisk kjørevurdering er nyttig, og at et fremtidig tilbud om vurdering i kjøresimulator vil kunne være verdifullt.

Som klinikere må vi vurdere resultatene av kognitive tester opp mot pasientens kognitive, intellektuelle og praktiske kapasitet, dagsform, forventningsangst og vurdere somatiske og farmakologiske aspekter som kan tenkes å påvirke de kognitive testene. En praktiker med lite skolegang og begrenset leseerfaring vil kunne ha dårligere forutsetning for å mestre slike tester enn en akademiker. Slike vurderinger hører med i arbeidet vårt. Dette innebærer at vi kan anbefale pasienter som presterer dårlig på tester likevel å gjennomføre praktisk kjørevurdering.

Enn så lenge representerer derfor Førerkortveilederen, med sine anbefalinger om kognitiv testing ved mistanke om kognitiv svikt, en klar forbedring fra tidligere praksis.

Litteratur
1. Flekkøy K. Kognitive testar ved fornying av førarkort for eldre bilførarar bør gå ut. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0551
2. Helsedirektoratet. Førerkortveileder. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/forerkortveileder Lest 30.11.2023.
3. Wilson RS, Sytsma J, Barnes LL et al. Anosognosia in Dementia. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2016;16:doi 10.1007/s11910-016-0684-z

Vel valde kommentarar og fin framstilling av den praktiske kognitive testing på legekontoret. Eg er også med på at kognitiv testing i fastlegens regi i visse tilfelle er ei relativ styrking av vurderingsgrunnlaget. Utfordringa nå bør vera å finne fram til meire relevante testar.

Bakgrunnen for den aktuelle gjennomgang av testmaterialet er den storm av motstand dei kognitive testane og den tilknytte vurdering skapte ved innføringa av testregimet. Især bruken av dei kognitive testane førde til at stortingsfleirtalet i februar 2021 gjekk inn for å sløyfe obligatorisk helseattest ved fornying av førarkort for bilførarar over 80 år (1). Av gode grunnar kom dette vedtaket aldri til å bli gjennomført (2). Likevel har kritikken halde fram, om enn med mindre volum. Slik eg får det framstilt, opplever mange testane både sterkt uventa og uvante, lite meingsfulle i samanhengen og stundom nedverdigande («neste time er en demensutredning»). Det siste kan vera relevant, men er det ikkje alltid. Stundom kan trivielle feil få slike konsekvensar. Det er derfor avgjerande at også testprestasjonane blir vurdert i sin samanheng, slik også kommentaren peikar på. For ordens skuld: Eg kjenner ikkje til test-baserte feilvuderingar med tap av førarkort.

Litteraturen viste en påfallande liten samanheng—samvariasjon—mellom relevante mål for bilkøyring og testskorer. Nevropsykologiske testar vart i si tid utvikla for lokalisering av hjerneorganiske skader og måling av tilknytt funksjonssvikt. Funksjonskartlegginga er relativt spesifikk og derfor avgrensa i sin relevans. Det er grunnen til deira kjende, moderate relevans for daglegliv og arbeid—og behovet for dei større og samansette testbatteri brukt i nevropsykologisk kartlegging av funksjonsutfall (3, 4).

Ein hovudgrunn til den påviste låge test-relevans for bilkøyring er truleg fyrst og fremst fråver av tilstrekkeleg direkte bilførar-relevante (kausale) funksjonar i testmaterialet. Ein slik funksjon kunne vera reaksjonstid (latens) målt i situasjonar med ulik distraksjongrad, slik praktisk bilkøyring også framstår. Det er ikkje tilstrekkeleg å peike på at «psykomotorisk tempo» eller «simultankapasitet» (evnen til å handtere fleire ting samtidig) er inkludert når desse t.d. viser til funksjonar i Trail Making Test (TMT): Her er samsvar på eit verbalt nivå men ikkje på eit konkret funksjonsnivå.

Litteratur
(1) Houge AB. Helseattest for eldre bilførere – en analyse av stortingsdebatten. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.21.0639
(2) Brækhus A, Kristiansen KM, Rønqvist TK. Vurdering av eldre bilføreres helse er nødvendig. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0175.
(3) Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 1995: 7-16
(4) Nell V. Cross-Cultural Neuropsychological Assessment: Theory and practice. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc., 2000.