25.02.2010: «Anestesi» er avledet av gresk «an» = uten og «estesi» = fornemmelse. Denne definisjonen beskriver også hva vi ønsker å oppnå med moderne anestesi. Pasienten skal skjermes fra subjektivt ubehag og smerte som medieres via fysiologiske stressreaksjoner. Disse induseres gjennom frisetting av potente proteiner fra skadet vev og nosiseptiv stimulering av nervesystemet (fig 1). En slik definisjon betyr at det finnes en rekke metoder og medikamentelle prinsipper som, alene eller i kombinasjon, kan gi effektene vi ønsker. Disse kan deles inn i effekter som er viktige for pasientens subjektive velvære...

11.02.2010: Polypper bør fjernes hos kvinner som har blødninger mellom menstruasjonene eller etter overgangsalder samt hos dem som har økt risiko for livmorkreft. Økt bruk av vaginal ultralyd og kikkhullundersøkelse gjennom livmorhalsen viser at endometriepolypper forkommer relativt ofte både hos kvinner med og uten blødningsforstyrrelser. Marit Liengs doktorgrad gir bedret kunnskap om hvilke konsekvenser polyppene har for kvinnen. – Mange kvinner har endometriepolypper, men ingen symptomer. I et tilfeldig utvalg av kvinner i 45–50 års alder, fant vi endometriepolypper hos 12 %. Polyppene forsvant...

11.02.2010: Injeksjon av botulinumtoksin er ikke mer effektivt enn konvensjonell salvebehandling ved kronisk analfissur. Analfissur er karakterisert ved smerter i endetarmsregionen ved defekasjon. Manglende tilheling av en analfissur antas å skyldes spasme i interne sfinkter. Behandlingsstrategien er derfor å redusere hviletonus i interne sfinkter ved hjelp av lokal applikasjon av medikamenter i 8–12 uker, men injeksjon av botulinumtoksin hver 2.–3. måned kan også forsøkes. Hvis farmakologisk behandling ikke fører frem, kan interne sfinkter spaltes kirurgisk. I en dobbeltblindet studie ble 73 pasienter...

11.02.2010: Nefrektomi kan gjøres gjennom vaginal tilgang, viser en pasientkasuistikk fra USA. Kroppsåpningsbasert kirurgi er en betegnelse for prosedyrer der naturlige kroppsåpninger brukes som tilgang til bukhulen. Det er tidligere gjort nefrektomi – også donornefrektomi – ved en hybrid prosedyre med kombinert transvaginal og umbilikal tilgang. Den første rene transvaginale nefrektomien er nylig utført hos en 58 år gammel kvinne med en atrofisk høyre nyre etter residiverende urinveisinfeksjoner (1). – Foreløpig har jeg problemer med å se nytteverdien med tilgang via naturlige kroppsåpninger fremfor...

11.02.2010: Vi har valgt å studere brystkreftoverlevelse, og vi har tatt høyde for at forekomst og overlevelse av brystkreft påvirkes av mammografiscreening ved å ekskludere alle kvinner som ble invitert til mammografiscreening (1, modell 2, tab 2). Det er besynderlig at Zahl & Mæhlen ikke har sett dette, da denne modellen er presentert i samme tabell som de viser til. Som det fremgår av tabellen er forskjellene mellom fylkene i de to modellene tilnærmet identiske. Derved kan mammografiscreening ikke forklare forskjellene mellom fylkene. Kun 12 % av kvinnene i vårt materiale er diagnostisert etter...

28.01.2010: Antallet høstede lymfeknuter er høyere for svulster som er lokalisert i høyre colon og er mikrosatellittinstabile. Det viser en norsk studie. Antall høstede lymfeknuter etter kirurgi for coloncancer er viktig for valg av behandling. Pasienter der det er funn av svulstvev i lymfeknutene gis rutinemessig cellegift etter operasjonen. For å være sikker på vurderingen av lymfeknutestatus anbefales det at minst 12 lymfeknuter fra preparatet er undersøkt. Flere ulike faktorer er vist å kunne påvirke dette antallet – både kirurgisk teknikk, patologens grundighet og sykehusets erfaring med...

14.01.2010: Hvorfor er så få norske leger representert i internasjonale tidsskrifter? Redaksjonelt arbeid skjerper den analytiske evnen, styrker evnen til å tolke forskningsresultater og gir innsikt i faglige prosesser og endringer. Norske leger er svakt representert i redaksjonene i de høyest rangerte fagtidsskriftene. Det er et problem – både fordi vi i lille Norge har et uttalt og allment anerkjent behov for internasjonalisering og fordi norske leger dermed går glipp av en unik erfaring som ikke bare gir dem viktig faglig input, men også kan ha betydning for deres kliniske virke. Hvorfor er det slik...

17.12.2009: Det første forsøket på human levertransplantasjon ble utført i 1963 av Thomas E. Starzl og medarbeidere i Denver, USA (1). Pasienten, et tre år gammelt barn, døde på operasjonsbordet, og resultatene videre var med få unntak nedslående gjennom 1960- og 70-årene (2–8). Også i Norge ble det i begynnelsen av 1970-årene gjort et par forsøk på levertransplantasjon ved Ullevål sykehus under regi av Snorre Aune og medarbeidere (9). Resultatene var ikke oppløftende, selv om den ene av pasientene levde i 52 dager. Først i begynnelsen av 1980-årene kom de første rapportene om generell bedring av...

17.12.2009: Brystkreft er den hyppigste krefttypen hos kvinner i Norge. I 2006 fikk 2 673 kvinner og 14 menn brystkreft (1). Aldersstandardisert insidens av sykdommen er nesten blitt fordoblet siden 1960-årene (2), mens dødeligheten har vært relativt stabil (3). Dette betyr at flere kvinner lever med brystkreft i dag, noe som er blitt tilskrevet tidligere diagnose etter innføring av mammografiscreening, mulig overdiagnostisering (4), mer presis diagnostisering og forbedret behandling av sykdommen (5–8). I Norge har det siden 1981 eksistert nasjonale retningslinjer for behandling av brystkreft utarbeidet...

17.12.2009: Støvet har ikke lagt seg etter det israelske angrepet på Gaza slik R.B. Petersen hevder (1). Den kollektive avstraffelsen opprettholdes med nådeløs blokade av 1,5 millioner palestinere, hvorav 44 % er under 15 år og median alder er 17,4 år (2). Okkupasjonsmakten Israel nekter palestinerne grunnleggende menneskerettigheter som bevegelsesfrihet, gjenreising av et utbombet sivilsamfunn, forsyninger og skolegang. Det israelske overfallet kostet over 1 400 Gaza-palestinere livet, mens over 5 000 ble skadd. Nær 30 % av de drepte var barn under 18 år, mens 50 % av de skadede var kvinner og barn. 13...

03.12.2009: I Tidsskriftet nr. 19/2009 etterlyser Eivind Meland informasjon til kvinner som inviteres til mammografiscreening (1). Å informere godt nok er en vanskelig øvelse. Når det gjelder informasjonen som blir gitt til kvinner som inviteres i mammografiprogrammet, er målet å gi en balansert fremstilling, slik at de selv blir i stand til å gjøre et valg om å møte eller ikke møte. Kreftregisteret utgir i disse dager en nylaget brosjyre til bruk i programmet. I brosjyren omtales selvfølgelig også de negative sidene ved screening, slik som falskt positive funn, intervallkreft, uro og engstelse i...

19.11.2009: De siste 30 årene har det vært tiltakende interesse for kommunikasjonen mellom lege og pasient, og en rekke studier har ført til at vi i dag har mye kunnskap om hva som er de viktigste elementene i god kommunikasjon (1). Systematisk videofilming av egne konsultasjoner til bruk i veiledningsgrupper for spesialiteten i allmennmedisin har vært brukt siden slutten av 1980-årene, og emnet omtales på grunnkursene i allmennmedisin. I den somatiske spesialisthelsetjenesten derimot, er det bare onkologene som har kommunikasjon som obligatorisk del av sitt videre- og etterutdanningsprogram. I det...

05.11.2009: Abdominale aortaaneurismer vil med økende diameter ha økende risiko for ruptur. Klinisk kan de klassifiseres som asymptomatiske, symptomatiske eller rumperte. Et symptomatisk aneurisme gir abdominalsmerter og ømhet over aneurismet uten klinisk eller radiologisk tegn til ruptur. Dette tolkes som nært forestående ruptur. Denne fremstillingen omhandler status for behandling av infrarenale abdominale aortaaneurismer, som utgjør mer enn 90 % av alle abdominale aortaaneurismer. Reseksjon av et abdominalt aortaaneurisme med interponering av et homologt transplantat (graft) ble først utført i 1951, og...

05.11.2009: Perifer aterosklerotisk sykdom i underekstremitetene er en tilstand der arterielle obstruksjoner kan føre til iskemi i muskulatur og hud. Aterosklerotiske forandringer i arteriene i beina forekommer hos to tredeler av befolkningen eldre enn 60 år, hvorav 10 % er symptomatiske (1). Symptomene varierer i henhold til graden av obstruksjon, lesjonens lengde og den anatomiske lokalisasjonen. En akutt oppstått okklusjon gir et mer dramatisk sykdomsbilde enn en kronisk utviklet tilstand. Perifer aterosklerose gir nedsatt livskvalitet med smerter, redusert gangfunksjon og dårlig opplevd generell...

05.11.2009: Venøs insuffisiens er svært vanlig og bidrar til et symptomspekter som varierer fra mindre asymptomatiske telangiektasier og ektatiske vener, via åreknuter med spreng og tyngdefornemmelse, til sår, smerter og uførhet. Behandlingen er ressurskrevende og forbruker opp mot 2 % av helsebudsjettet for somatisk behandling i tillegg til indirekte utgifter som sykepenger, privat behandling, kompresjonsstrømper og liknende (1). Terminologien ved beskrivelse av venøs insuffisiens brukes forskjellig. Internasjonalt benyttes ofte betegnelsen kronisk venøs insuffisiens. Begrepet er imidlertid ikke klart...

22.10.2009: Komplikasjoner etter utskrivning fra en kirurgisk avdeling fører ofte til ny kontakt med sykehuset, som regel i løpet av de første ukene (1). 30-dagersreinnleggelsesrater er foreslått som indikator på behandlingskvaliteten (2). Siden dette sannsynligvis er en sammensatt problemstilling, er det reist tvil om hvorvidt reinnleggelsesraten er en god indikator alene (3). Dersom pasienter med økt risiko for reinnleggelse kan identifiseres før de skrives ut, kan eventuelle tiltak settes inn for å hindre både dette og ledsagende morbiditet. Økende bruk av dagkirurgi samt akselererte pasientforløp...

22.10.2009: «Aneurisme» kommer fra det greske verbet «aneurynein», som betyr «å utvide». Et abdominalt aortaaneurisme er en utposning på hovedpulsåren som gir minst 50 % økt diameter (1). En mer praktisk definisjon som brukes ofte er aortadiameter > 30 mm (2). Figur 1 er en fremstilling av kartreet i abdomen med aortaaneurisme. Ruptur av aneurismet gir blødning ut i omgivende vev og medfører en livstruende tilstand hos pasienten – ubehandlet er utgangen dødelig (fig 2). Det er beregnet at om lag 1–2 % av dødsfallene i den vestlige verden skyldes rumpert aortaaneurisme (3). Tilstanden kan utvikle seg i...

22.10.2009: Hos Fylkeslegen bør det være likeverdig behandling av tilfeller som meldes til Helsetilsynet. Skjer dette i praksis? I det som følger vil jeg vise til to eksempler på det motsatte. Tilfelle 1: En drøyt 70-årig pasient med kjent claudicatio innkommer med fraktur på talus. Han ble operert for dette i blodtomhet i nærmere tre timer mens ortopeden (dr. A) gjorde en reposisjon og ostesyntese. Tredje dag måtte foten amputeres over kneet pga. gangren. Saken meldes som «major complication» av sykehusets kvalitetsutvalg til Fylkeslegen, som avskrev saken allerede etter tre uker uten at uttalelse ble...

08.10.2009: Det redaksjonelle arbeidet i Tidsskriftet likner mye på det som gjøres i de store internasjonale tidsskriftene Tidsskrift for Den norske legeforening har som medlem i Committee on Publication Ethics (COPE) og International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, den såkalte Vancouver-gruppen), tett kontakt med de store internasjonale medisinskvitenskapelige tidsskriftene (1). Som medisinsk redaktør i Tidsskriftet fikk undertegnede anledning til å arbeide som «editorial fellow» i New England Journal of Medicine (NEJM). Der har de i ca. fire år hatt en ordning med årsengasjement for en...

27.08.2009: Hva gjør smågruppelæreren hvis pasienten ikke orker å delta i studentundervisningen? Og hva gjør legestudenten som er syk og må bli hjemme? JournalWiki er en nyutviklet norsk nettressurs som supplerer undervisningen ved å demonstrere undersøkelsesteknikk og kliniske funn via Internett. MediaWiki-plattformen, best kjent gjennom Wikipedia, er brukervennlig og tillater alle å bidra med innhold og forbedringer. En fagredaksjon kan overvåke alle endringer og kvalitetssikre innholdet. Nettbaserte, multimedia læringsverktøy kan være et godt supplement til propedeutikkundervisningen i medisinstudiet...

11.06.2009: Laparoskopisk kolektomi har lavere komplikasjonsrisiko enn åpen kirurgi. Dette viser en amerikansk studie. I studien sammenliknet man 30-dagers komplikasjonsrisiko ved laparoskopisk og åpen kirurgi (1). 7 670 elektive kolektomier ble identifisert ved gjennomgang av data fra the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), 37 % av dem var utført laparoskopisk. Laparoskopi reduserte risikoen for komplikasjoner sammenliknet med åpen kirurgi ved kolektomi med minst 50 % (OR 0,48). – Andre studier, både randomiserte kliniske studier og systematiske oversikter, har vist en forskjell som...

14.05.2009: Laserbehandling ved prostatahyperplasi gir stabile og gode resultater, også uten spinalbedøvelse. Det viser en norsk studie. Fotoselektiv vaporisering av prostata (PVP) er i de senere år innført i urologien som et alternativ til gullstandarden transurethral reseksjon av prostata (TUR-P) for behandling av menn med vannlatingsplager pga. obstruerende prostata. Fordelen med laser sammenliknet med standardreseksjon er først og fremst mindre blødning ved inngrepet, slik at man også kan operere pasienter med f.eks. pågående behandling med warfarin eller platehemmere. Det er gjort flere studier om...

12.02.2009: Hyperparatyreoidisme er en fellesbetegnelse på sykdommer som medfører økt nivå av parathyreoideahormon (PTH) i blodet. Dette hormonet styrer kalsiumbalansen i kroppen, og normalt synker PTH-produksjonen ved økende nivå av kalsium. Når en eller flere kjertler er forstørret og produserer for mye parathyreoideahormon ved høyt kalsiumnivå, kalles sykdommen primær hyperparatyreoidisme (1). Diagnosen stilles ved påvisning av simultant forhøyet kalsium- og PTH-nivå i blodet. De klassiske symptomene på primær hyperparatyreoidisme inkluderer nyrestein, beinskjørhet og obstipasjon. I tillegg rapporterer...

15.01.2009: Takykardi, økt endetidal CO₂ og muskelspasme under generell anestesi kan være tegn på utvikling av en livstruende tilstand. Anestesileger må ha kjennskap til denne og reagere momentant og adekvat for at en rammet pasient skal berge livet. En 17 år gammel kvinne av utenlandsk opprinnelse ble innlagt på sykehuset med akutt abdomen og mistanke om appendisitt. Det ble funnet indikasjon for laparoskopisk appendektomi. Hun var frisk og hadde tidligere gjennomgått en tonsillektomi i narkose uten komplikasjoner. Hun veide 58 kg. Anestesien ble innledet med 0,15 mg fentanyl (opiat), 275 mg tiopental...

15.01.2009: Amerikanske retningslinjer begrenser screening for kolorektalcancer til personer under 76 år. U.S. Preventive Services Task Force anbefalte i 2002 kolorektalscreening av alle over 50 år. Nå har man systematisk gjennomgått litteraturen for å oppdatere anbefalingene (1). I de nye retningslinjene anbefales screening av personer i aldersgruppen 50 – 75 år, ingen screening av personer over 85 år og individuell vurdering av personer i alderen 76 – 84 år. Det mangler dokumentasjon for å vurdere risiko forbundet med de nyere fecesundersøkelser for blod og undersøkelser med virtuell koloskopi. De...

15.01.2009: Moderne narkose er trygt og medfører ytterst sjelden livstruende komplikasjoner (1). Modernisering har foregått på flere områder parallelt; vi har bedre utstyr for pasientovervåking og medikamenttilførsel under og etter operasjonen, økt innsikt i perioperativ patofysiologi og tryggere og mer styrbare medikamenter for sikring av søvn, smertelindring og muskelrelaksasjon. Generelt har vi sett en overgang fra «tunge» inhalasjonsanestesier, der nevromuskulært blokkerende medikamenter nærmest alltid inngikk, til totalt intravenøse teknikker. Like fullt er gassbasert anestesi stadig vanlig i Norge...

01.01.2009: Indikasjoner og resultater etter leverreseksjon ved Rikshospitalet ble for noen år siden presentert for Tidsskriftets lesere (1). I de senere år er mulighetene for kirurgisk fjerning av maligne leversvulster blitt større. Flere svulster eller affeksjon av begge leverlapper behøver ikke lenger bety at pasienten er inoperabel. De aksepterte kriteriene for inoperabilitet er derfor få ved moderne indikasjonsstilling (2). Fjerning av en større del av leveren kan imidlertid representere en utfordring og innebærer oftest reseksjoner utover de standardiserte formelle høyresidige (segment 5, 6, 7 og 8)...

23.10.2008: Viscerale arterielle aneurismer forekommer sjeldent. De vanligste lokalisasjoner er i miltarterien (60 %) og i leverarterien (20 %). Aneurismer i leverarterien kan forekomme i alle segmenter av arterien, også intrahepatisk. Tidligere ble de fleste viscerale aneurismer oppdaget i forbindelse med komplikasjoner, enten ruptur eller kompresjon av nærliggende organer. Med utstrakt bruk av ultralyd og CT identifiseres stadig flere asymptomatiske aneurismer. Behandlingen av viscerale aneurismer kan bestå i observasjon, kirurgisk behandling med ligatur eller en form for eliminasjon av aneurismet der...

23.10.2008: En 78 år gammel kvinne ble lagt inn i kirurgisk avdeling med magesmerter i øvre, høyre kvadrant. Flere diagnoser ble stilt. Den mest alvorlige var en sjelden tilstand der kirurgisk intervensjon er påkrevd. En 78 år gammel kvinne ble innlagt i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp med diagnosen akutt abdomen. Hun var sprek for alderen og selvhjulpen. Hun var røyker og hadde hatt ufrivillig vekttap på seks kilo det siste halve året. 11 år tidligere var hun satt på platehemmer på grunn av dyp venetrombose i venstre vena femoralis. Halvannet år før den aktuelle innleggelsen ble det, under...

09.10.2008: Ny norsk forskning knekker en gammel myte. Studiens utgangspunkt var den udokumenterte tradisjonelle skepsis mot å la pasienten få mat etter et kirurgisk inngrep i buken. For kolorektalkirurgi er det for lengst dokumentert at slik praksis er unødvendig og uhensiktsmessig, men for store øvre bukinngrep har man ikke hatt sikker kunnskap som skulle styrke eller svekke det tradisjonelle null-per-os-dogmet. I perioden 2001 – 06 ble 447 pasienter randomisert intraoperativt etter stor øvre bukkirurgi ved universitetssykehusene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Stavanger samt ved sykehuset i Arendal (1)...