18.11.2010: Ulik mengde væsketilførsel under colonkirurgi ga samme komplikasjonsrate postoperativt. Et av målene under anestesi er å opprettholde hjerteminuttvolum og tilstrekkelig oksygentilførsel til kroppens organer. For å kompensere væskeskift og væsketap under operasjonen gis intravenøs væske. Tilførselen styres dels etter antatt væskebehov, dels etter blodtrykk og urinproduksjon. Elektrolyttholdige væsker fordeles i hele ekstracellulærvæsken, og forsøk på fylling av blodbanen må nødvendigvis medføre salt- og væskeoverskudd i kroppen. Overskuddsvæske kan gi ødemer og postoperative komplikasjoner. Hva...

18.11.2010: I Tidsskriftet nr. 15/2010 presenteres en god oversikt over syre-base-forstyrrrelser hos intensivpasienter (1). Jeg stusser imidlertid over hovedbudskapet i faktarammen. Etter min og andres oppfatning er det ikke metabolsk acidose, men metabolsk alkalose som er den vanligste syre-base-forstyrrelse hos intensivpasienter (2, 3). Lavt albuminnivå pga. kapillær lekkasje og klortap etter diuretika bidrar ofte (4). Jeg har hentet ut anonyme laboratoriedata fra helseinformasjonssystemet DIPS ved hjelp av databaseprogrammet Qlikview (5) og laget frekvenshistogram (fig 1, fig 2). Frekvenshistogram over...

18.11.2010: I en kommentar til vår artikkel stusser Erik Waage Nilsen over vår påpekning av at metabolsk acidose er den vanligste syre-base-forstyrrelsen hos intensivpasienter. Han henviser til data fra egen avdeling og tre artikler som viser at metabolsk alkalose forekommer oftere. Hos akutt kritisk syke er det godt dokumentert at metabolsk acidose er en viktig del av det akutte sykdomsbildet (1) –  (3). Dette burde vært presisert i faktarammen. Metabolsk alkalose hos intensivpasienter skyldes tap av klor (Cl – ), mens hypoalbuminemi og natriumkonsentrasjon spiller en liten rolle (4, 5). Overvåking av...

18.11.2010: Akutte korsryggssmerter er vanlig og oftest av kort varighet. Ved behov for medikamentell behandling anbefales paracetamol eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Bruk av muskelrelakserende medikamenter og opioider bør unngås pga. faren for bivirkninger. Vanligvis definerer man akutte korsryggssmerter som smerter i korsrygg, nates og lår med en varighet på under tre måneder. Smertene kan være utstrålende. Det er varierende smerteintensitet, med bedring når pasienten er i ro. Pasientene er oftest i god allmenntilstand. Prognosen er god. Materiale og metode Denne artikkelen gir en kort...

18.11.2010: En kvinne i 30-årene ble innlagt på sykehus for fødsel. De tre siste årene hadde hun hatt tiltakende dysfagi av væske og fast føde, dyspné i forbindelse med måltider og vanskeligheter med å rape. Fødselen forløp ukomplisert, men to dager post partum fikk hun akutt respirasjonsbesvær etter frokost og måtte intuberes. Røntgen thorax front viste økt bredde på øvre mediastinum og høyresidig underlappsatelektase (fig 1a). Videre utredning med CT thorax viste betydelig dilatasjon av hele oesophagus og at denne komprimerte både trachea og høyre hovedbronchus (fig 1b, fig 1c). Gastroskopi viste...

04.11.2010: Når ulykkesstedet er vanskelig tilgjengelig og antallet pasienter eller skadeomfanget overstiger disponibel hjelpekapasitet, vil «sortering» og prioritering av tilskadekomne være essensielt. Dette anerkjente prinsippet for katastrofehåndtering kalles «triage». Gjennom rask og presis triage kan rett pasient komme til rett sted til rett tid. Katastrofetriage innebærer at vi gjør mest mulig for flest mulig. Det finnes ikke noen nasjonal standard for dette. Togulykken ved Åsta krevde 19 liv, 67 mennesker slapp fra hendelsen uten livstruende skader (1). Denne ulykken er dessverre ikke unik, store...

21.10.2010: I en ellers utmerket artikkel om lårhalsbrudd i Tidsskriftet nr. 16/2010 skriver Frede Frihagen og medarbeidere at det ikke spiller noen rolle om disse pasientene må vente opptil to døgn på å bli operert (1). Dette er antakelig riktig hvis man studerer øvre femurende isolert. Hvis man derimot løfter blikket til det ekstraartikulære mennesket, er det helt feil. Delirium («akutt forvirring») er en av de vanligste komplikasjonene til hoftebrudd, forekommer hos nesten halvparten av pasientene, og er assosiert med alvorlig prognose, betydelig lidelse og store pleiemessige utfordringer (2). Vi har...

21.10.2010: Vi takker for interessen Vibeke Juliebø & Torgeir Bruun Wyller viser for vår artikkel i Tidsskriftet (1). Det er mangelfull kunnskap om betydningen av ventetid til kirurgisk behandling. Noen kohortstudier har vist en sammenheng mellom et ugunstig resultat og venting. Andre har ikke vist dette. En gjennomgang av nesten 30 000 hoftebrudd fra vårt nasjonale hoftebruddregister viste gjennomsnittlig ventetid på 27 timer, median 18 timer, mens 18 % ventet mer enn to døgn. Her fant man ingen innvirkning av ventetid på risikoen for død eller reoperasjon (2). Flertallet av studiene finner dog en...

07.10.2010: Brystkompresjoner alene kan være godt nok ved hjertestans. Dette viser to nye randomiserte studier. I en svensk prospektiv randomisert studie ble 1 276 pasienter med mistanke om hjertestans inkludert (1). Pasientene ble behandlet av privatpersoner som hadde ringt nødtelefonen og der fått veiledning av spesialutdannet helsepersonell. Pasientene ble randomisert til å motta enten standard hjerte-lunge-redning eller kun hjertekompresjoner. Overlevelsen etter 30 dager var like god i begge grupper; 8,7 % i gruppen som kun fikk hjertekompresjoner og 7,0 % i gruppen som fikk standard hjerte-lunge...

07.10.2010: Smerter er et stort problem for mange pasienter. Kunnskap om smertemekanismer er viktig for klinikere som ønsker å gi god smertebehandling. En inngående forståelse av smertefysiologi er også viktig for å kunne drive god forskning innen området. I denne artikkelen beskriver vi kjente sentralnervøse mekanismer for hemming av smerte. Materiale og metode Gjennomgangen er basert på et ikke-systematisk søk i PubMed med et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaringer gjennom egen forskning på smertefysiologi. Historikk Opplevelsen av smerte er avhengig av både eksterne og...

07.10.2010: «Men wanted for hazardous journey. Small wages, bitter cold, long months of complete darkness. Constant journey, safe return doubtful. Honor and recognition in case of success.» Denne annonsen plasserte Ernest Shackleton (1874 – 1922) i en av Londons aviser i august 1914. 5 000 mennesker svarte (1). Ordet ekspedisjon får en til å tenke på Christopher Columbus og James Cook som fant nye land og veier, eller Fridtjof Nansens tur over Grønland. I dag kan det også bety en forskningsekspedisjon, en filmtur eller ekstremturisme. Dette fører til et voksende behov for ekspertise innenfor...

09.09.2010: Akupunktur er mye brukt som smertestillende ved fødsler. Nå viser en metaanalyse at effekten er liten. Studien omfattet ti randomiserte, kontrollerte studier med 2 038 kvinner (1). Smerte målt ved VAS-skala ble rapportert i sju studier. Metaanalysen viste at akupunktur ikke var bedre enn minimal akupunktur etter en og to timer. Kvinner som fikk elektroakupunktur, rapporterte signifikant mindre smerte etter 15 og 30 minutter sammenliknet med placeboelektroakupunktur, men effekten vedvarte ikke. Akupunktur reduserte smerte med bare 11 % de første 30 minuttene sammenliknet med ingen intervensjon...

09.09.2010: Kliniske studier har vist at primær mekanisk åpning av koronararterie med perkutan koronar intervensjon (PCI) er det beste behandlingsalternativet ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (2, 3). Med primær PCI-behandling oppnår man oftere komplett åpning av arterien enn med trombolytisk behandling, det blir mindre skade av hjertefunksjonen, og dødeligheten er lavere (2, 3). Denne behandlingsformen er derfor tatt i bruk ved de største sykehusene her i landet. Forutsetningen for et godt behandlingsresultat er at behandling kan bli gitt raskt og blir utført av trenet personale. Spredt...

26.08.2010: Det er drøyt 10 000 forgiftningsrelaterte sykehusinnleggelser og 500 dødsfall årlig på grunn av forgiftning i Norge (1, 2). Ca. 1/5 av dødsfallene skjer i sykehus. Kunnskap om omfang og sykehusbehandling av forgiftninger er nødvendig for at vi skal kunne planlegge og iverksette tiltak for å forebygge og håndtere slike hendelser. En tidligere studie som omfattet sykelighet og dødelighet av forgiftninger (2) basert på statistikk fra Norsk pasientregister, viste at det var registrert 545 dødsfall i sykehus i Norge i perioden 1999 – 2004 med akutt forgiftning som hoved- eller bidiagnose. I 186 (34...

26.08.2010: Behandling av voksne pasienter med alvorlig svikt i leverfunksjonen er vanskelig og krever et multidisiplinært intensivmedisinsk samarbeid. Uavhengig av hvilken definisjon man bruker, er det viktig å skille skarpt mellom pasienter uten kjent leversykdom (akutt leversvikt) og de med akutt dekompensert kronisk leversvikt. Dette er to helt forskjellige sykdommer med ulik etiologi og utløsende faktorer, patofysiologi, behandling og prognose. I denne artikkelen defineres de to sykdommene, og deres etiologi og utløsende faktorer, patofysiologi, diagnose, behandling og prognose presenteres. Videre...

26.08.2010: Norge har verdens høyeste forekomst av osteoporotiske brudd (1) –  (3). Det er ca. 10 000 hoftebrudd hvert år. 55 % av disse er lårhalsbrudd (2). Gjennomsnittsalderen for pasientene er om lag 83 år og ca. 75 % er kvinner (2) –  (8). Insidensen av hoftebrudd er ikke lenger økende, men en økning i totalt antall lårhalsbrudd kan likevel forventes, siden antallet eldre øker (2). Bare ca. 4 % av pasientene er under 60 år, og de fleste av disse har en eller flere risikofaktorer for lav beintetthet og/eller falltendens og kan fremstå som «fysiologisk gamle» (2, 9). For eldre med lårhalsbrudd er...

26.08.2010: Akuttmedisin har vært en egen spesialitet i USA siden 1973, mens i Norge er akuttmedisin en del av spesialiteten anestesiologi. USA har over 150 utdanningsprogrammer for spesialisering innen akuttmedisin, men det er hard kamp om stillingene. Siden 2007 har jeg vært ansatt som lege under spesialisering innen akuttmedisin ved universitetssykehuset i Madison, Wisconsin. Innlegget er en kort skildring av hvordan spesialistutdanningen i USA fortoner seg. USA har, i likhet med rundt 30 nasjoner i verden, en egen spesialitet innen akuttmedisin. Akuttmottakene i USA er hele tiden bemannet med...

12.08.2010: Det er vanlig med syre-base-forstyrrelser hos intensivpasienter. De fleste er moderate og selvbegrensende, men de kan gi patofysiologisk og diagnostisk informasjon. Alvorlige forstyrrelser resulterer i et mangfold av kliniske manifestasjoner og påvirker immunsystemet i negativ retning (1, 2). Metabolske syre-base-forstyrrelser forekommer hyppigere, har flere årsaker og er vanskeligere å behandle enn respiratoriske forstyrrelser. Årsaken til forstyrrelsen er viktigere for utfallet enn graden av avvik (3, 4). Det foreligger ingen gode epidemiologiske studier (5). Formålet med denne artikkelen er...

12.08.2010: Morfin og oksykodon er to sterke opioider. Begge finnes som depottabletter og ordinære (hurtigvirkende) tabletter. Indikasjonene er de samme for begge to, nemlig sterke smerter – kreftsmerte, kronisk ikke-malign smerte og akutt postoperativ smerte. Det er ikke vist at det ene midlet er å foretrekke fremfor det andre. Data fra reseptregisteret viser at det antall personer som fikk forskrevet oksykodon som ledd i palliativ behandling for kreftsykdom, økte fra om lag 3 400 i 2004 til om lag 5 800 i 2007. I samme periode steg antallet som hvert år fikk oksykodon på andre indikasjoner fra 2 600 til...

01.07.2010: Nesespray er enkelt å administrere, gir rask medikamentvirkning, og har et potensial innen akuttmedisinen. Det bør være en offentlig oppgave å utforme legemidler som ikke har umiddelbar kommersiell interesse Nesen har mange funksjoner: Luktesansen ligger der, og i nesen fuktes og tempereres luften som passerer. Luktesansområdet er lite og ligger dypt i nesen. Mesteparten av neseslimhinnen er respiratorisk epitel som er meget godt sirkulert av «tynnveggede» kapillarer med fenestrae vendt mot overflaten. Det ligger til rette for at medikamenter kan tas svært raskt opp i blodbanen og gi systemisk...

01.07.2010: I Tidsskriftet nr. 7/2010 spør Kristoffer Lassen «Hvor ble det av anestesilegene?». Han etterlyser at anestesileger bruker sin kompetanse og inntar en mer forpliktende rolle utenfor operasjonsstuen (1). De første, fåtallige anestesilegene arbeidet kun på operasjonsstuen med generell anestesi. Dette ga dem generelle kunnskaper og ferdigheter innenfor praktisk håndtering av patofysiologiske prosesser og livsviktige funksjoner, som igjen førte til fagets kraftige vekst innenfor fire «søyler»: anestesi, intensivmedisin, akuttmedisin og smertebehandling (2). Med sin brede faglige kontaktflate har...

17.06.2010: En brannskade er en termisk, kjemisk og/eller elektrisk skade av hud og/eller annet vev. I Norge behandles ca. 700 pasienter per år i sykehus pga. brannskade. Om lag 10 % av disse behandles ved Brannskadeavsnittet ved Haukeland universitetssykehus (1, 2). Brannskadebehandling er en tverrfaglig oppgave, og i behandlingsteamet inngår plastikkirurg, anestesilege, intensivsykepleiere og fysioterapeut. Omfattende brannskader (tab 1) (3) krever engasjement, høyspesialisert intensivbehandling og en aggressiv tilnærming til kirurgisk intervensjon for å øke overlevelsen og oppnå et godt funksjonelt og...

17.06.2010: De overflatiske grener av nervus radialis og distale del av vena cephalica og arteria radialis ligger i anatomisk nærhet til hverandre. V. cephalica krysser de overflatiske grenene av n. radialis like proksimalt for karporadialleddet (fig 1) mens a. radialis følger tett inntil nervegrenene. Med kun noen få millimetre mellom blodkar og nervegren er nervefibrene spesielt utsatt for stikkskader. Materiale og metode Vi refererer her fra egen praksis to pasienthistorier som viser potensielt alvorlige konsekvenser av kanyleringer av v. cephalica og a. radialis. Pasient 1 Før et elektivt kirurgisk...

03.06.2010: Hypoglykemi kan gi bevisstløshet og kramper. I dette tilfellet ble mannen innlagt i medisinsk avdeling, men ble overført til intensivavdelingen som ortopedisk pasient med omfattende bekkenskader. Pasienten var 59 år. Han hadde alkoholbetinget leversvikt og insulinkrevende diabetes mellitus type 2. Han var i relativt god form, og fastlegen hadde ikke opplysninger om annen sykdom. Hele den aktuelle dagen hadde han vært sammen med sin mor for å kjøre henne i forskjellige ærender. Da han begynte å merke symptomer på hypoglykemi, stoppet de utenfor nærmeste kiosk slik at moren kunne løpe inn for å...

20.05.2010: Kristoffer Lassen gir i en lederartikkel i Tidsskriftet nr. 7/10 til beste sitt syn på anestesilegenes plass i behandlingen av kirurgiske pasienter (1). Artikkelen er krydret med selektive litteraturhenvisninger og rene uetterretteligheter og stiller redaksjonens evne til å kvalitetssikre innholdet i relieff. Lassen mener at «... kirurgen alene er den pasientansvarlige lege […] etter forskriften […]. Bare kirurgen har det totale ansvar for pasienten fra sykdommen mistenkes og utredes til behandlingen avsluttes […]». «Forskrift om pasientansvarlig lege» er kanskje vanskelig å forstå, men selv...

22.04.2010: I Tidsskriftet nr. 2/2010 berettet Anders W. Carlsen og medarbeidere om forløpet av en vellykket gjenoppliving etter hjertestans (1). Først må vi gratulere med at pasienten overlevde. Imidlertid synes vi – ut fra et akuttmedisinsk og ikke minst prehospitalt synspunkt – at det er betenkelig at denne kasustikken er plassert under Noe å lære av. Etter en vellykket gjenoppliving som resulterer i spontan sirkulasjon (return of spontaneous circulation, ROSC), er én viktig prioritet å beskytte hjernen mot ytterligere skade. Dette bør skje med nevroprotektive tiltak hvis patienten ikke har våknet...

22.04.2010: Per P. Bredmose og medarbeidere fremhever i sin kommentar til vår kasuistikk at det var feil å ekstubere pasienten før ankomst sykehus. I etterpåklokskapens klare lys er dette en korrekt vurdering. I kasuistikken påpekte vi at et alternativ til ekstubering ved uro og mulig oppvåkning er sedering. Selv om vi ikke var så spissformulert som Bredmose og medarbeidere, tror vi de fleste lesere vil oppfatte at i slike tilfeller er prehospital ekstubasjon ikke det beste valget. Hovedbudskapet i kasuistikken var systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS) som en del av årsaken til sirkulasjonssvikt...

08.04.2010: Dagkirurgi vil si at pasienten møter opp og utskrives på dagen for et inngrep som gjøres i omfattende lokalanestesi, generell anestesi eller regionalanestesi eller krever kvalifisert postoperativ observasjon av andre årsaker. Mens bare 20 – 30 % av alle elektive kirurgiske inngrep i Norge ble gjort dagkirurgisk tidlig i 1990-årene, er andelen i dag økt til hele 60 % (1, 2). Til tross for utstrakt bruk av dagkirurgi i Norge, er det til dels betydelige forskjeller mellom helseforetakene, noe som tilsier at en del steder har potensial for ytterligere økning i andel (1, 2). Denne utviklingen...

08.04.2010: Pasienter som er under legemiddelassistert rehabilitering har krav på like god smertebehandling som andre pasientgrupper. Ved behandling av akutte og postoperative smerter bør det så langt som mulig benyttes teknikker som reduserer behovet for opioider. Substitusjonsbehandling må alltid kontinueres, eventuelt med bytte av opioid. Høyere doser enn hos andre pasienter kan være nødvendig. Gode studier innen dette feltet mangler. Behandling av akutte smerter hos pasienter som behandles med opioider som ledd i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) etter opioidmisbruk kan være vanskelig for både...

08.04.2010: Moderne anestesi er forbundet med svært liten risiko for død og alvorlige komplikasjoner. Det er imidlertid vanskelig å angi konkrete tall for sykelighet og dødelighet. En undersøkelse fra Frankrike i 1999 viste en forekomst på ca. ett dødsfall per 100 000 anestesier hos barn under 15 år (1). Sammenliknet med franske data fra ti år tidligere var mortaliteten betydelig redusert (2). Nyfødte og spedbarn har høyere risiko for anestesirelatert sykelighet og dødelighet enn større barn og unge voksne (3, 4). I en studie fra 1988 ble det registrert 4,3 livstruende komplikasjoner per 1 000 anestesier...