15.11.2011: Bøhmer & Fink Eriksen kommer med interessante kommentarer og tilleggsopplysninger angående vår omtalte pasient med anoreksi, hypokalemi og kramper. Ett av våre hovedpoenger var å belyse hvor farlig hypokalemi kan være (hos anorektikere) og hvordan pH og ventilasjon påvirker kaliumverdiene. Man kunne ønsket seg mer plass til å utdype en del av blodprøvene, men fremstillingen ble valgt slik den ble ut fra forsøket på å tydeliggjøre mekanismene i en ellers vanskelig fysiologi. Når det gjelder s-Ca – pasienten kom inn til sykehuset i Bodø kl 0845. Vår første verdi for s-Ca er registrert på...

01.11.2011: Paracetamolforgiftning er et betydelig problem i mange vestlige land. I Storbritannia er denne type forgiftning involvert i 100 – 200 dødsfall årlig (1). I Norden har Danmark utpekt seg med et relativt høyt antall dødsfall av paracetamolforgiftning, inntil 1995 gjennomsnittlig ni dødsfall per år (2). Felles for Danmark og Storbritannia er at reseptfri paracetamol tidligere har vært tilgjengelig i store pakningsstørrelser. I et forsøk på å få ned antall dødsfall har flere land de siste 10 – 12 årene begrenset pakningstørrelsen for reseptfri paracetamol. Ifølge en undersøkelse av Bøe og...

01.11.2011: En ung mann kontaktet legevakten med ubehag i munnhule og svelg etter å ha drukket Coca-Cola Zero. Flasken hadde han selv kjøpt i butikken. Innholdet smakte salt og «kjemisk», og det sved i munn og hals. Da han oppdaget at forseglingsringen på korken var brutt og tilsynelatende forsøkt smeltet sammen igjen, kontaktet han legevakt og politi. Vi bisto politiet med en gasskromatografisk-massespektrometrisk (GCMS) analyse av flaskens innhold. Metoden, som også brukes i toksikologiske analyser ved rettslige obduksjoner, består i at stoffet varmes opp mens det transporteres med inert gass gjennom et...

18.10.2011: En mann kjøpte dette hvite pulveret som ifølge selgeren var «meget god amfetamin». Han injiserte litt av stoffet, men det forventede kicket uteble, og han injiserte derfor litt til. Da opplevde han øyemuskelkramper («øynene beveget seg i kryss») og et intenst kroppslig ubehag («kløe, indre uro, hjerteklapp og svetting»), deretter en slags «blackout» som varte i over et døgn. Fire andre personer injiserte det samme pulveret, med liknende erfaringer. Vi mottok pulveret til analyse og fant at det besto av parametoksymetamfetamin (PMMA). PMMA er et sentralstimulerende middel, strukturelt beslektet...

04.10.2011: Giftinformasjonen fyller 50 år i 2011. I løpet av disse årene har både informasjonsvirksomheten, forgiftningsmønsteret og forgiftningsbehandlingen endret seg. Godt samarbeid mellom Giftinformasjonen og kliniske miljøer er en forutsetning for at informasjonstjenesten og forgiftningsbehandlingen i Norge skal holde et godt faglig nivå. Forgiftninger har vært beskrevet så lenge man har notater fra menneskehetens utvikling. I tidligere tider – som nå – er giftstoffer fra naturen blitt brukt og misbrukt til både drap, avretting og i rituelt øyemed. Senere er fremveksten av kjemisk fremstilte stoffer...

20.09.2011: Immobilisering med armen i utadrotert stilling etter primær fremre skulderluksasjon minsker ikke risikoen for residiv. Det viser en ny norsk multisenterstudie. Det er ikke enighet om hva som er beste behandling for pasienter med en primær fremre traumatisk skulderluksasjon. Anvendt behandling i dag varierer fra fri mobilisering fra første dag til immobilisering i tre uker med armen innadrotert i fatle eller slynge. I 2007 viste en randomisert studie fra Japan gode resultater med en ny behandling, hvor armen ble immobilisert tre uker i utadrotert stilling (1). Nå har norske forskere...

20.09.2011: Etter kirurgiske inngrep som er for omfattende til å utføres som dagkirurgi, vil vanligvis smertene uten behandling variere fra moderate til svært intense. Dersom man derimot planlegger smertebehandlingen godt, evaluerer smertene systematisk i den postoperative fasen og benytter de medikamenter og metoder som er tilgjengelige, er det forfatternes erfaring at postoperative smerter kan lindres effektivt. God behandling av de mest krevende smertetilstandene krever involvering av et kompetent smerteteam (1). God postoperativ smertebehandling har betydning for pasientens velbefinnende, men har også...

20.09.2011: God og trygg postoperativ smertelindring er viktig for pasienten, men synes også å være viktig for å fremme mobilisering og forebygge venetrombose og hjerte- og lungekomplikasjoner, inkludert pneumoni (1). Dokumentasjonen for dette er fortrinnsvis knyttet til epidural smertebehandling etter større kirurgiske inngrep og hos de sykeste pasientene. Det er fortsatt uavklart hvilken betydning kvaliteten på den postoperative smertebehandlingen har for utvikling av kronisk postoperativ smerte og perioperativ dødelighet (1). Utenlandske studier og en ny norsk tverrsnittsundersøkelse har vist at rundt...

20.09.2011: Altfor mange har smerter etter en operasjon, på tross av at vi har gode hjelpemidler og tilstrekkelig kunnskap Hvert år blir omtrent én av ti nordmenn operert. Kirurgi innebærer skade av vev og nervetråder, men den naturgitte smerten etterpå er uhensiktsmessig. Ekstra smerte knyttet til varsling av postoperative komplikasjoner vil som oftest bryte gjennom god smertelindring uansett og vil dessuten være ledsaget av andre og mer pålitelige kliniske tegn. Fredheim og medarbeidere viser i dette nummer av Tidsskriftet at smertelindringen er utilstrekkelig hos så mange som 38 % av voksne innlagte...

06.09.2011: Jeg ser ofte at igangsetting av fødsel diskuteres i mediene. Som et innspill til denne debatten og diskusjoner om pasientsikkerhet, vil jeg her fortelle hvilke følger slik behandling fikk for meg og min familie. Natt til 21. mai 2009 fødte jeg en jente som ble påført hypoksisk-iskemisk hjerneskade ved Kvinneklinikken, St. Olavs hospital. Jeg hadde et normalt svangerskap frem til ni dager etter termin, da fødselen ble igangsatt med misoprosol (Cytotec). Jeg fikk senere vite at denne medisinen hadde ført til overstimulering av livmoren, noe som gjorde at barnet mitt ble alvorlig sykt. Det som...

06.09.2011: Norske forskere har utviklet en ny modell for å predikere risikoen for død ved hjertekirurgi. Artikkelens førsteforfatter er forskerlinjestudent. Hjertekirurgi innebærer en risiko for komplikasjoner og død, avhengig både av inngrepets art og av pasientens tilstand før operasjonen. Det er utviklet flere modeller for å estimere sannsynligheten for tidlig død etter hjertekirurgi. En mye brukt modell er European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE), men flere studier tyder på at modellen overestimerer risikoen for tidlig død. – Vi ønsket å utvikle en lokal preoperativ modell...

06.09.2011: Rom der stoffmisbrukere kan ta ulovlige stoffer under tilsyn, kan trolig redusere antall overdosedødsfall, ifølge en ny studie fra Canada. Brukerrom til injeksjon av ulovlige stoffer under tilsyn er blitt åpnet mange steder i verden i et forsøk på å redusere skadevirkningene av stoffmisbruk. Et av de første slike åpnet i Vancouver i Canada i 2003. Nå har man undersøkt effekten (1). Dødeligheten i perioden 2001 – 05 ble sammenliknet med et skjæringspunkt i september 2003, da brukerrommet ble åpnet. Dels ble dødeligheten sammenliknet innenfor en omkrets av 500 m fra brukerrommet, dels for resten...

23.08.2011: Narkotika er det vi forskriver på A-resepter. Eller? Ordet narkotika (flertallsform av narkotikum) er avledet fra det greske ordet narce, som betyr bedøvelse. Et narkotikum er altså et bedøvende middel – eller, mer presist, et middel som kan indusere stupor, koma og analgesi (1). Hvis man tar utgangspunkt i denne definisjonen, hvilket man gjør både i engelskspråklig litteratur (« narcotics») og medisinskfaglig sammenheng, er begrepet synonymt med morfinliknende bedøvende midler (1). Med andre ord: Narkotika er det samme som opioider. Denne betydningen synes over tid å ha blitt erstattet av en...

09.08.2011: Risikoen for å dø i trafikken varierer ikke bare med kjønn og alder, men også med sosioøkonomisk bakgrunn, ifølge ny norsk studie. Forekomsten av dødelige trafikkskader er mangedoblet etter fylte 16 år (fig 1). Økningen er mest markant blant menn, hvor ulykker er den største dødsårsaken frem til fylte 40 år. Vi har studert forekomsten av dødelige trafikkskader blant alle som var født i Norge i tiårsperioden 1967 – 76 (1). Studien omfattet 611 654 personer, som ble fulgt fra 16 – 21 års alder. Under oppfølgingen døde 676 etter veitrafikkhendelser (insidensrate 22,2 per 100 000 personår). Den...

09.08.2011: En kjent utenlandsk forsker er nylig blitt tatt for juks i en artikkel om kolloide infusjonsløsninger. Etter dette ble 88 av hans artikler trukket tilbake. Vi vet foreløpig ikke om jukset har skadet pasienter og om gjeldende retningslinjer for bruk av infusjonsløsninger bør endres. Saken viser at forhåndsgodkjenning av studier og kritisk gjennomgang før og etter publisering er viktig, men ikke tilstrekkelig for å forebygge juks. Trolig bør kontrollen under pågående datainnsamling skjerpes. Nok en gang er vi blitt minnet om at forskningsbasert kunnskap kan være tuftet på juks. Denne gangen...

09.08.2011: Få pasienter utvikler problematisk opioidbruk etter kortvarig behandling. Det viser en norsk studie. Opioider gir effektiv smertelindring, men også risiko for avhengighet. Norske forskere har nå benyttet Reseptregisteret til å studere bruken. I registeret er personnummer kodet om til et pseudonym, slik at man kan følge forskrivninger til enkeltpasienter uten å identifisere individene. I studien inngikk alle norske pasienter som fikk forskrevet et svakt opioid i 2005, men som ikke hadde fått forskrevet opioider i 2004. De ble fulgt til utgangen av 2008. – Totalt inngikk 245 006 pasienter i...

01.07.2011: I både medisinsk og allmenn litteratur benyttes ordene opioid og opiat ofte vekselvis, som om de var synonyme begreper. Det er de ikke. Ordene «opioid» og «opiat» stammer fra ordet «opium». Opium er navnet på den melkehvite plantesaften (av gresk: opos = saft) som siver ut når man skjærer et snitt i en moden opiumsvalmue (fig 1). Hva er et opiat? Definisjonen på et opiat er et legemiddel fremstilt fra opium (1) –  (2). Vi skiller mellom naturlige og semisyntetiske opiater. De naturlige opiatene (morfin, kodein, tebain, noskapin og papaverin) er bestanddeler i plantesaften opium, mens de...

17.06.2011: Ny forskning basert på avanserte elektronmikroskopiske teknikker viser hvordan vannkanaler i hjernens gliovaskulære enheter er involvert i utvikling av hjerneødem. Hjerneødem er en potensielt livstruende tilstand hvor vann og elektrolyttbalansen i hjernevevet forstyrres som følge av hjerneslag, hodeskader, hjernesvulst eller infeksjon. I pattedyr er transportsystemene for vann, gasser, nærings- og avfallsstoffer mellom blodbane og vev karakteristisk for hvert av de ulike organene. I hjernen omgis kapillarene av spesialiserte celler, gliacellene, som skiller kapillarene fra nervecellene. Et...

17.06.2011: Det er usikkert om tidlig trakeotomi er å foretrekke fremfor fortsatt intubering for pasienter som trenger lengrevarende respiratorbehandling etter hjertekirurgi. Mange pasienter trenger langvarig respiratorbehandling etter hjertekirurgi. Trakeotomi med perkutan dilatasjonsteknikk for tilgang til trachea er de siste årene tatt i bruk i økende grad og har flere fordeler fremfor intubering gjennom munn eller nese. Om trakeotomi bedrer leve- eller helseutsiktene for pasientene er usikkert. I en fransk studie ble 216 voksne pasienter som trengte respiratorbehandling utover fire dager etter...

06.05.2011: En kvinne i 40-årene fikk diagnosen brystkreft og det ble planlagt å gjøre mastektomi og vaktpostlymfeknutediagnostikk. Under dette rutinemessige inngrepet fikk pasienten en livstruende komplikasjon. Kvinnen ble henvist til brystdiagnostisk senter med en palpabel tumor i høyre bryst. Det var kjent at hun hadde hypertensjon og hyperkolesterolemi. På bakgrunn av trippeldiagnostikk – klinisk undersøkelse, mammografi og ultralyd med finnålsbiopsi – ble diagnosen brystkreft stilt. Det var indikasjon for mastektomi og vaktpostlymfeknutediagnostikk. Ved brystkreft er vaktpostlymfeknuten(e) første...

08.04.2011: «Kvart menneskes død minkar meg, for eg høyrer menneska til.» John Donne (1572 – 1631) Dikteren John Donnes betraktninger fremstår som like aktuelle 400 år etter de ble nedtegnet (1). Årlig omkommer over fem millioner mennesker som følge av traumer, mens utallig flere påføres permanente eller midlertidige funksjonshemninger. Traumer utgjør et alvorlig, økende helseproblem som fører til store lidelser for individer, familier og samfunn. Den globale traumebyrden er størst i lavinntektsland hvor primærpreventive tiltak ofte er fraværende og helsevesenet er underdimensjonert til å møte...

08.04.2011: Pasienter under legemiddelassistert rehabilitering får ofte smertebehandling som har liten effekt og som kan redusere evnen til å mestre rus. Det er vanskelig å behandle smerter hos slike pasienter. Opioider med hurtig og kortvarig effekt bør unngås, og behandlingen må være så effektiv at pasientene ikke fristes til å kjøpe opioider illegalt. Vi brukte data fra Reseptregisteret for å undersøke hvilke analgetika som forskrives til pasienter under legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (1). Blant LAR-pasienter var andelen som mottok opioider i løpet av et år like høy som i den generelle...

04.03.2011: De fleste ungdommer med alvorlig fedme får vedvarende eller økende fedme i voksen alder. Tilstanden er forbundet med redusert livskvalitet og depressive symptomer, samt økt risiko for følgesykdommer og tidlig død. Effekten av livsstilsbehandling synes å være svært variabel. Er det på tide å tilby fedmekirurgi som et behandlingsalternativ også for ungdommer? Sykelig fedme er ikke er en selvpåført lidelse man kan «velge» seg bort fra, men en alvorlig kronisk sykdom som har vist seg vanskelig å behandle med livsstilsbehandling. Medikamentell behandling kan være et supplement, men bidrar heller...

18.02.2011: Klinikere vil ofte konsentrere sin faglige lesning rundt kliniske problemstillinger eller forskningsmessige interessefelt. En mer systematisk tilnærming, for eksempel forberedelse til eksamen, gir økt forståelse, dybde og oversikt. Eksamen styrker motivasjonen til systematisk lesning. De fleste som skal opp til europeisk eksamen i transøsofageal ekkokardiografi, er i slutten av 30-årene. På kongressen til European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA) i Edinburgh i 2010 var det en og annen over 50 år, foruten et par «outliers» over 60. Også jeg skulle opp til eksamen. Jeg...

18.02.2011: Aortastenose er den vanligste ervervede klaffelidelse i den vestlige verden, med en insidens på ca. 5  % hos dem over 75 år (1). Insidensen øker med økende alder, og pasientene har ofte betydelig komorbiditet. Sikre tall på forekomsten i Norge finnes ikke, men årlig opereres ca. 1 500 mennesker for klaffesykdom her i landet (2). Antall personer med aortastenose forventes å øke i takt med stigende gjennomsnittlig levealder. Ubehandlet har sykdommen dårlig prognose. Ved medisinsk behandling av uttalt, symptomgivende aortastenose er ettårs- og femårsoverlevelsen henholdsvis 60  % og 32  % (3)...

18.02.2011: Anoreksi er en alvorlig tilstand som kan være svært vanskelig å behandle. Den betydelige underernæringen griper dypt inn i kroppens fysiologiske prosesser og påvirker alle organsystemer. Vi omtaler en ung kvinne med livstruende komplikasjoner til spiseforstyrrelse. En kvinne i 20-årene var blitt behandlet for alvorlig anoreksi, hypokalemi og depresjoner i to-tre år. Hun hadde kastet opp daglig siste år. Et halvt år etter sykdomsdebuten var hun blitt tvangsinnlagt i psykiatrisk sykehus pga. fallende vekt. Hun ble utskrevet etter fire måneder og fikk tett oppfølging i et samarbeid mellom...

18.02.2011: Humanitært arbeid er anerkjent i helsevesenet, men når det gjelder godkjenning av tjenesten, kan pipen lett få en annen lyd. Er det mulig å standardisere godkjenning av medisinsk arbeid i felten som en del av spesialiseringen? Mange operasjoner og oppdrag for humanitære organisasjoner sammenfaller med katastrofer. Som lege i spesialisering er det ofte vanskelig å få permisjon på kort varsel til slike oppdrag. Naturlig nok får man som oftest ikke forvarsel om når en katastrofe vil inntreffe, og arbeidsgiver ønsker å planlegge drift og turnus langt frem i tid. Permisjon på kort varsel For min...

04.02.2011: Behandling av pasientar som treng både peroral antikoagulasjon og blodplatehemming er ein utfordrande balansegang mellom risikoar – bløding, trombose og tromboemboli. Bruken av warfarin, acetylsalisylsyre og klopidogrel er avhengig av indikasjonen for behandling og av risikoen. Antitrombotisk behandling med medikament som verkar på koagulasjonen (warfarin, heparin) eller på blodplatefunksjonen (acetylsalisylsyre, klopidogrel) er vanleg ved hjartesjukdom, men om ein skal velje antikoagulasjon eller blodplatehemming er sterkt avhengig av tilstanden. Ved akutt koronarsyndrom og etter perkutan...

04.02.2011: Det er vanlig å presentere resultater fra metaanalyser grafisk i form av et «forest plot» (fig 1), et diagram som fremstiller til dels kompliserte statistiske sammenhenger på en visuelt enkelt forståelig måte. Vi kan se flere eksempler på dette i Larun & Malteruds artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (1). Et slikt diagram kan i engelskspråklig litteratur av og til også kalles «blobbogram» (2). Opprinnelsen til uttrykket «forest plot» er usikker. Skogen som det refereres til, kan ha å gjøre med diagrammets «skog av linjer» (3) eller, i overført betydning, at diagrammet er nyttig når vi ikke...

02.12.2010: I Tidsskriftet nr. 15/2010 presenterte Dehli og medarbeidere en undersøkelse av pasienter med alvorlige skader overført til UNN (1). Dette krever noen kommentarer. Alvorlig skadde pasienter utgjør en uensartet gruppe, og å identifisere dem er derfor ikke enkelt. ISS-graderingen som forfatterne bruker, må gjøres retrospektivt. I den akutte fasen består gruppen av alle med mistanke om alvorlige skader, både de som viser seg å ha alvorlige skader, og de som er lettere skadet. Mottakssykehus kan være både lokalsykehus og traumesenter, slik det påpekes i den redaksjonelle kommentaren (2). Det hadde...