30.08.1998: Metadonbehandling møter kunnskapsbasert medisin Opiatet metadon har lang halveringstid og kan med én daglig dose kontinuerlig blokkere effekten av heroin og andreopiater. Vedlikeholdsbehandling med metadon skal erstatte heroinmisbruket slik at pasienten ikke stjeler ellerprostituerer seg for å finansiere heroin, slutter med farlige injeksjoner og opprettholder kontakten medbehandlingsapparatet. Behandlingen skal kunne gi "et leveverdig liv for langtkomne stoffavhengige hvor andre behandlingsopplegg har værtforgjeves" (1). Behandlingen ble drøftet på Forskningsrådets konsensuskonferanse i 1991...

20.08.1998: Spørsmålet burde være unødvendig - alle medlemmer av Norsk Medisinstudentforening (Nmf) får Tidsskrift for Dennorske lægeforening i posten. For tiden utgjør de 2035 av våre 2686 innenlandske studenter, og anslagsvis 635 av de1134 som studerer i utlandet (1). Altså er det henholdsvis 76% og 56% av studentene som hver tiende dag fårTidsskriftet hjem til seg. De fleste andre har grei tilgang til det på lesesaler og i biblioteker. Det er altså ikke tilgjengeligheten vi skal diskutere her, men om Tidsskriftet faktisk har noen plass og funksjonfor studentene. Vi mener studentene er en viktig...

20.08.1998: "Turnustjenesten er overgangen mellom det medisinske studium og selvstendig arbeid som lege. Tjenesten er enkompletterende del av utdannelsen og obligatorisk for å oppnå autorisasjon som lege i Norge. Turnustjenesten er ikke enfortsettelse av universitetsstudiet, men en opplæring under arbeid hvor man gjennom praktisk virksomhet skal skaffe segmer viten og praktisk erfaring." Slik starter utkastet til revidert forskrift og rundskriv om turnustjenesten for legersom ble sendt høringsinstansene i april i år (1). Det er positivt at forskriften og rundskrivet blir revidert, mendessverre kan det...

20.08.1998: Statskonsult, Direktoratet for forvaltningsutvikling utarbeidet i 1997 en rapport om opptreningsinstitusjonene, detsom tidligere het rekonvalesenthjem og kurbad (1). Rapporten har i liten grad vært omtalt i mediene, til tross for atden kommer med kritikk av ordningen på en rekke punkter, bl.a. finansieringen, kontrollen med bruk av midler, enurettferdig refusjonsordning og store geografiske forskjeller i bruken av plassene. Formålet med opphold i opptreningsinstitusjoner er å bedre pasientens funksjonsevne, bidra til å hindre tilbakefallav sykdom og bedre muligheten for egenomsorg (2). At en...

20.08.1998: Number needed to cheat? Risikofaktorer er en betegnelse vi bruker på alle forhold og faktorer som er assosiert med risiko for sykdom. Debehøver ikke være årsaker til sykdom, men kan f.eks. opptre som markører for grupper med høy sykdomsrisiko. Endringer irisikofaktornivå behøver derfor ikke ha noen betydning for sykdomsforekomsten. Epidemiologisk forskning handler ofte omå skille ut de påvirkbare årsaksfaktorene fra mylderet av risikofaktorer som er assosiert med kroniske folkesykdommersom kreft, hjerte- og karsykdommer og osteoporose. En av de viktigste tilnærmingsmåtene er det...

20.08.1998: Klinisk håndtering av sykdommer i hjernen og resten av nervesystemet er i rivende utvikling. Tidligere bleneurologien av mange - til dels med rette - oppfattet som en rent diagnostisk spesialitet. Etter at en detaljertdiagnose var stilt, var det terapeutiske tilbud lite. Denne situasjonen har imidlertid endret seg dramatisk gjennom desiste tiår. Det er få deler av medisinen som kan vise til en tilsvarende økning i behandlingstilbud og implementeringav nye behandlingsprinsipper. Den internasjonale markering av 1990-tallet som hjernens tiår, her hjemme markert somHjernens år i 1995, har gjort...

10.08.1998: Det helsepolitiske søkelyset rettes mot landets akuttmedisinske beredskap. Det departementsoppnevnte akuttutvalgethar foreslått nye faglige krav til og strukturendringer for legevakt, ambulansetjeneste og akuttberedskap i sykehus(1). Luftambulanseutvalget har lagt frem sin innstilling (2). Et utvalg i Legeforeningen har sett på organisering avkommunal legevakt (3, 4). Sentralisering er et nøkkelbegrep i fremtidens akuttmedisinske beredskapsplaner. Ikke bare skal sykehusfunksjoner ogspesialisttjenester sentraliseres, det samme gjelder de prehospitale tjenester. Nabokommuner skal gå sammen om...

10.08.1998: Det har nå gått ca. 15 år siden Barry Marshall & Robin Warren publiserte sine funn av avlange, spiralformedebakterier på mageslimhinnen hos pasienter med gastritt (1). Bakterien ble først kalt Campylobacter pyloridis, mennavnet er senere forandret til Helicobacter pylori. Marshall og Warren postulerte at disse bakteriene er hovedårsak tilbetennelser og sårdannelser i ventrikkelen og duodenum. De møtte til å begynne med stor motstand, ikke minst iSkandinavia. Ulcusforskningen hadde lenge stått sterkt her, men hadde konsentrert seg om sekresjonsforhold ogendokrinologi. Bakterieteorien var en ny...

10.08.1998: Fra tidlig i 1960-årene økte det årlige antall meldte tilfeller av gonoré i Norge fra rundt 2000 tilfeller per årtil det nådde over 14000 tilfeller i 1975. Epidemien gikk deretter tilbake ved hjelp av utstrakt screening, effektivéndosebehandling og smitteoppsporing slik at man 20 år senere, i 1995, registrerte bare 175 tilfeller. I samme 20-årsperiode pågikk en tilsynelatende uavhengig epidemi av gonoré forårsaket av betalaktamaseproduserendeNeisseria gonorrhoeae (1). I 1994 forårsaket slike gonokokkstammer 29% av alle de meldte tilfellene av gonoré i Norge.Disse pasientene hadde ikke nytte av...

10.08.1998: De eldres problemer i dagens samfunn er et hyppig diskusjonstema. Det gjelder ikke minst medisinsk behandling av deeldre og de riktig gamle, så vel medikamentelt som operativt. Anestesiologien og patofysiologien er viktige fagområderi sterk utvikling som har bidratt vesentlig til kirurgiens imponerende utvikling. Da melder flere vriene spørsmål seg:Når blir pasienten "for gammel" til å bli operert? Er det grenser? Hva har samfunnet ressurser til? Mange har bestemtemeninger om dette. I siste instans må kirurgen gi rådet, basert på sin kompetanse og kunnskap, i en tillitsbasertsamtale med...

10.08.1998: I dette nummer av Tidsskriftet presenteres en oversikt over interaksjonen mellom selektive serotoninreopptakshemmere(SSRI) og migrenemidlet sumatriptan (1). Interaksjonen er en av flere til dels alvorlige interaksjoner som kan oppstånår et av SSRI-preparatene citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og sertralin kombineres med andre legemidler.Pga. SSRI-preparatenes lange halveringstid oppstår interaksjoner ikke bare under pågående behandling, men også i opptilflere uker etter seponering. Siden alle SSRI-preparatene har samme virkningsmekanisme, vil de farmakodynamiske interaksjonene være...

30.06.1998: To forestillinger om eldres situasjon i ferietiden synes utbredt. Den ene går ut på at våre dagers eldre pensjonerestidlig, har god råd og god helse og oppsøker fjerne feriemål der de svinger seg til eksotiske rytmer. Den andreoppfatningen er at ferien er en tid da eldre er ensomme og forsømte, kanskje de endatil sulter, mens det er depårørende som svinger seg. Ser vi litt stort på det, kan de to forestillingene kanskje forstås som folkelige versjonerav to teorier som har vært fremherskende i gerontologisk forskning, nemlig aktivitetsteorien og tilbaketrekkingsteorien. Den førstnevnte forstår...

30.06.1998: Ultrafiolett stråling (UV-stråling) fra solen er en viktig årsak til hudkreft. Intermitterende soleksponering medhøy intensitet og gjentatte solforbrenninger disponerer for utvikling av malignt melanom, slik Moan (1) og Helsing (2)har redegjort for i Tidsskriftet. For basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom synes akkumulert soleksponering åspille en større rolle (3). Størst karsinogen effekt har den kortbølgede delen av UV-strålingen som når jordoverflaten(UV-B), men langbølget UV-stråling (UV-A) kan ha betydning ved malignt melanom (1). Alle de tre nevnte hudkreftformenehar en økende...

30.06.1998: Det er ti år siden de første store randomiserte kliniske studier viste at tidlig trombolyse reduserte mortaliteten ibetydelig grad etter akutt hjerteinfarkt. Vi vet nå også sikkert at den gunstige effekten er større jo tidligere dennebehandling iverksettes (1). På denne bakgrunn vil det være naturlig at slik behandling blir utført prehospitalt dersompasienten ikke omgående kan transporteres til sykehus og trombolyse iverksettes der. Dessverre er dette likevel ikke enrealitet for pasienter med akutt hjerteinfarkt i Norge. I dette nummer av Tidsskriftet er det flere artikler som omhandler...

30.06.1998: Offentlig statistikk fanger bare opp en liten del av all arbeidsbetinget sykdom. I en artikkel i dette nummer avTidsskriftet anslår bedriftshelsetjenesten ved SAS, på grunnlag av egne registreringer, at ikke mer enn 3-4% av det somskulle vært meldt til Arbeidstilsynet, blir meldt (1). Vår offentlige statistikk bygger på legers meldinger om yrkessykdommer og på arbeidsgiveres meldinger omyrkesskader. Legenes meldeplikt er hjemlet i arbeidsmiljølovens §22, hvor det heter: "Enhver lege som gjennom sittarbeid får kunnskap om en arbeidstaker som lider av ... sykdom som legen antar skyldes...

30.06.1998: Bitt av pattedyr, oftest av hund, forårsaker 1% av alle legevaktbesøk i USA (1). 1-2 millioner amerikanere bites avhund eller katt hvert år (2), og halvparten av alle amerikanere vil bli bitt av et dyr eller et menneske i løpet avlivet (3). I en fersk undersøkelse fra USA har man beregnet at over 333000 pasienter oppsøkte akuttavdelinger (emergencydepartments) i hele USA årlig i perioden 1992-94, dvs. en årlig insidens på 12,9 per 10000 innbyggere (4). Dette betyrover 900 nye hundebitt som nødvendiggjorde besøk på akuttavdeling per dag. For hvert dødelig hundebitt (ca. 20 per år)var det 670...

30.06.1998: I USA har to begivenheter med tilknytning til mannens underliv fått enorm mediedekning de siste måneder: PresidentBill Clintons påstått mangfoldige kvinnekontakter og lanseringen av sildenafil (Viagra), et nytt peroralt medikamenttil behandling av erektil dysfunksjon. Intet under at folkeligheten har kombinert de to med slagordet "Take the pilland be like Bill". Norske miljøer har deltatt i utprøvningen av sildenafil de siste årene. Medikamentet er også søkt registrert iNorge, men Statens legemiddelkontroll vil neppe akselerere behandlingen av søknaden på grunn av medieoppstyret. Ereksjon er i...

20.06.1998: I jungelen av informasjon i helsevesenet dukker de opp: helseregistrene. Ingen vet helt hvor mange de er ellerhvordan de brukes. På dette viset er Norge seg selv likt. Flere epidemiologer og klinikere har laget sine egneregistre. De er opprettet med løfte om faglig og administrativ nytte for samfunnet. I Danmark, Sverige og Finland er defleste større helseregistre fysisk samlet i en sentral institusjon med klare regler for tilgang. I Norge er registrenelagt ut på de enkelte nes, og man må ha både viljestyrke og kløkt for å få tilgang. Den norske modellen har en fordel. Registrene er oppstått...

20.06.1998: År 2000-problemet er et svært aktuelt tema for alle virksomheter som benytter EDB eller utstyr med datakomponenter -så også for helsevesenet. "Livsfarlig - sykehus frykter datasvikt ved årtusenskiftet" og "Et godt råd for nyttårsaften1999: Ikke bli syk" er et par eksempler fra avisene i den senere tid. Gode råd synes dyre. Ikke fordi det er mangel påråd, men fordi de er dyre. I tiden fremover vil leger møte dette problemet stadig oftere, ikke bare gjennom mediene, men antakelig også gjennombekymrede pasienter, kolleger og venner. Mange skal ha vakt ved årtusenskiftet. Hva er egentlig problemet...

20.06.1998: Sexologi som tverrfaglig utfordring Sexologien omfatter mange aspekter av livet, hvor ulike fagområder som filosofi, antropologi, sosiologi, psykologiog medisin er "spesialister" på deler av helheten. Forhold ved seksuallivet som er relatert til helseproblemer ogseksuelle funksjonsforstyrrelser hører naturlig inn under de medisinske profesjoners ansvarsområde, noe som berørerflere medisinske spesialiteter. Sexologiske problemstillinger er en utfordring både for det forebyggende og det kurative helsearbeid.Seksualopplysning, forebygging av seksuelt overførbare sykdommer og uønskede svangerskap...

20.06.1998: Sykefravær er et sosialt fenomen, dermed ikke sagt at det skyldes sosiale og ikke medisinske forhold. Gulbrandsen &Brage (1) viser i dette nummer av Tidsskriftet at sosiale forhold som ikke er direkte knyttet til arbeidssituasjonen, isvært liten grad påvirker legenes beslutninger om å skrive sykmelding. Ifølge folketrygdloven kan "Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klartskyldes sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer o.l, gir ikke rett tilsykepenger" (2). Medisinsk diagnostikk og funksjonsvurdering er...

10.06.1998: Fotballen har etter hvert en så dominerende rolle i verdenssamfunnet at en fremtidig arkeolog trolig vil tolkestadionanlegg som templer, målene som altere og ballen som oblat. Spillets selvfølgelige plass i den allmennebevissthet illustreres i dette nummer av Tidsskriftet kanskje best ved at man i helsevesenet bruker fotballmetaforerfor å sette rekrutteringsproblemet til mindre norske sykehus i relieff (1). Hvert tiende idrettsanlegg er enfotballbane, og det går ikke mer enn tusen innbyggere på hvert fotballanlegg i Norge (2). Også det at nesten 18000 lagdeltar i fotballserier i Norge og ca...

10.06.1998: Volden synes å spre seg over det ganske land, og massemediene dekker dette pliktskyldigst på sin måte, enten detdreier seg om knivstikking eller skyting. Når vi imidlertid ser nærmere på statistikken, f.eks. på antall dødsfalletter knivstikking (det som i offisiell dødsårsakstatistikk betegnes som "villet skade med skjærende eller stikkenderedskap"), er tallene ikke så faretruende høye som massemedienes dramatiske oppslag kan gi inntrykk av. I 1983registrerte den offisielle dødsårsakstatistikk sju dødsfall i denne kategori, og i 1994 var det også sju. I 1987 ble 21slike pasienter behandlet i...

10.06.1998: Medisinsk forskning er en forutsetning for et rasjonelt og effektivt helsevesen, og bør være med på å leggepremissene for en fornuftig helsepolitikk. For at vordende leger skal kunne nyttiggjøre seg dette, må undervisningenvære forskningsbasert, sier man ved de medisinske fakultetene. Dette forutsetter at forskningsvolumet ved universitetethar et visst omfang og at kvaliteten er god. Men to vesentlige forutsetninger for at medisinsk forskning skal bidra tilet bedre helsevesen og at undervisningen skal være forskningsbasert, er i ferd med å svekkes. Den ene er at medisinernestadig får en...

10.06.1998: I dette nummer av Tidsskriftet viser Tor Bjerkedal at andelen unge som fikk uføretrygd, økte med 15% i perioden1976-93 og med 50% fra treårsperioden 1991-93 til perioden 1994-96. Hvert år uførepensjoneres nå ca. 750 ungdommer ialderen 16-24 år (1). Den sterke økningen av unge uføretrygdede på midten av 1990-tallet har åpenbart sammenheng med et endret regelverk(1), men økningen over tid er vanskeligere å forklare. Bjerkedal spekulerer over om det kan skyldes bedret overlevelseav nyfødte. Økningen skyldes imidlertid mental retardasjon og andre mentale lidelser, diagnoser som alene...

30.05.1998: Vi lever i et samfunn som er blitt stadig mer forskningsavhengig. På samme måte som vi i klinisk medisin ser atkunnskapsbaserte løsninger (evidence based medicine) vinner frem, vil forskning og forskningsresultater bli stadigviktigere som basis for vår produksjon og samfunnsutvikling. Vitenskapen har ikke lenger sin historisk betingedeopphøyde karakter. I større grad må forskerne legitimere sin virksomhet, på alle områder skjer det et kritisk innsyn,og kravet om forskningens relevans og samfunnsmessige nytte bare øker. Norges forskningsråd har innenfor Medisin og helse "næringsrettet forskning...

30.05.1998: Lumbago/isjias forårsaket av prolaps, forkalkninger og spinal stenose er en av de største og dyreste sykdomsgruppenei samfunnet. Gjennomsnittsalderen ved prolapsoperasjoner er ca. 40 år, og ved operasjoner for forkalkning/stenose ca.65 år. Operasjon av prolaps som øyeblikkelig hjelp er indisert ved kompresjon av cauda equina med motorisk og sensoriskutfall i blære, rectum og vagina samt betydelige lammelser i foten og ved skade som gir morfintrengende smerter. Det erstor enighet om disse absolutte operasjonsindikasjonene. Ved elektiv prolapskirurgi er operasjonsindikasjonene relative. Både...

30.05.1998: I juni 1997 inngikk den amerikanske tobakksindustrien en avtale med myndighetene. Avtalen, som bl.a. forpliktetindustrien til å bygge opp et erstatningsfond på 368,5 milliarder amerikanske dollar i løpet av en 25-årsperiode og tilå slutte å markedsføre tobakk overfor barn og ungdom, ble inngått etter at tobakksindustriens ledere måtte innrømme atde i mange år hadde kjent til røykingens avhengighetsskapende og helseskadelige virkning. Som vederlag skulleindustrien beskyttes mot ytterligere søksmål (1). For få uker siden kunngjorde tobakksindustrien at de ikke lenger såseg bundet av denne...

20.05.1998: Tobakksinduserte lungesykdommer er globalt og nasjonalt på rask fremmarsj (1), samtidig som vi i Norge sermuligheten til å utrydde lungesykdommer forårsaket av Mycobacterium tuberculosis (2). På oppdrag fra Verdensbanken erendringer i det globale sykdomspanorama beregnet frem til år 2020. Som årsak til tidlig død og uførhet vil obstruktivelungesykdommer øke fra rangnummer 12 til 5 blant alle sykdommer, og lungekreft fra rangnummer 33 til 15 (1). Det norskehelsevesen må forberede seg på denne epidemien av tobakksinduserte lungesykdommer. Den kommer først hos menn og senerehos kvinner, og den...

20.05.1998: Ved alvorlige hypoksiske hjerneskader er pasientens prognose av sentral betydning i diskusjonen om eventuellbehandlingsavslutning. Hos pasienter etter primært vellykket hjerte-lunge-redning er det for eksempel gjort en betydelig innsats for åkartlegge slike prognostiske kriterier (1, 2). Når det gjelder pasienter med opphevet hjernesirkulasjon, er man i densjeldne situasjon at prognosen kan gis med 100% sikkerhet. I dette nummer av Tidsskriftet beskrives en pasient hvor den kliniske diagnose hjernedød ble reversert på bakgrunnav tegn som i ettertid helt kunne forklares ved autonome og spinale...