30.04.1999: Prognosen for kreftpasienter avhenger av utdanningsnivå og sosioøkonomiskstatus "Det er bedre å være rik og frisk enn syk og fattig," heter det med et beskt epidemiologisk smil. Men slik er detfaktisk. De rike er friskere enn de fattige. Dette henger sammen med så mye: levekår, levevaner, evnen til å ta til segrelevant informasjon om helse og helsefremmende atferd m.m. Men hvis det også skulle være slik at de rike har letteretilgang på optimal behandling for sin sykdom på grunn av kjøpekraft og utdanning, er det en ubehagelig observasjon idet sosialdemokratiske Norge, hvor oppbyggingen av vårt...

20.04.1999: Folkehelsen kan rammes hardt når et sosialt system bryter sammen Det som for tiden skjer med folkehelsen i Øst-Europa, gir grunn til ettertanke. At krig og katastrofer kan få dramatiske følger for befolkningens helse, er århundregammel viten, og vi får stadigebekreftelser på at denne historien gjentar seg også i dagens Europa. Imidlertid er det nyere og mer uvant når viopplever at politiske forandringer som egentlig burde innebære potensial for bedring og modernisering av levekår, viserseg å virke motsatt. Spor av det samme ser vi når f.eks. sosiale ulikheter i helse aksentueres i vårt eget...

20.04.1999: Smågruppedeltakelse blir obligatorisk i etterutdanningen i allmennmedisin Legers etterutdanning er en livslang prosess. I Norge etablerte man i 1973 tittelen allmennpraktiker Dnlf med enfemårig resertifiseringsordning. Med spesialiteten i allmennmedisin i 1985 fikk man et ytterligere strukturert oppleggomkring den nye spesialistutdanningen. Veiledningsgruppene ble et obligatorisk element i videreutdanningen, og dennesæregne norske utdanningsmodellen basert på grupper ble beskrevet som en suksess (1). Men etterutdanningskravene dreideseg fortsatt stort sett om kursdeltakelse, og utfordringene...

20.04.1999: Artikkelserien om dyder og verdier i medisinen avsluttes i dette nummer avTidsskriftet Moderne legevitenskap har vokst ut av en naturalistisk filosofi. Går vi til de fire store i det 19. århundres norskelitteratur, fremtrer legen som det opplyste standpunkts mann. Han vet noe de andre er uvitende om: At alle menneskeligeproblemer har sin opprinnelse - og løsning - i fysiologien. I en slik verden er presten selvfølgelig skurken. I dag er helsesektoren et sted for nytenkning. Naturalistene med biologien alene har mistet begeistringen;på den annen side slår heller ikke sjelens talsmenn med dørene...

20.04.1999: HELTEFs rapport er et godt utgangspunkt for studier av egen virksomhet Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF) lanserte i mars sin rapport om variasjon i dødelighet for fem utvalgtediagnoserelaterte grupper (DRG) ved norske sykehus (1). Som man kunne vente, har rapporten fått stor oppmerksomhet, ogdet må sies å ha vært temmelig naivt av HELTEF å tro at politikere og presse ville slå seg til ro med at det enkeltesykehus ikke ville bli eksponert. I studien forsvares anonymiteten med at datagrunnlaget er for usikkert til at dårligeresultater vil kunne rettsforfølges. Det har forfatterne...

10.04.1999: Laparoskopisk operasjon har mange fordeler ved splenektomi, men forutsetter stor laparoskopiskerfaring Hensikten med laparoskopisk metode ved ulike kirurgiske inngrep er først og fremst bedre pasienttoleranse og dernestreduserte utgifter for sykehus og samfunn. Fjerning av milt laparoskopisk synes umiddelbart å kunne gi slike gevinster. Pasientenes eneste postoperativeproblem er i prinsippet relatert til sårsmerter. Siden de første meddelelser om laparoskopisk splenektomi frabegynnelsen av 1990-årene er det publisert en rekke pasientmaterialer som synes å bekrefte dette (1-7), slik det ogsåer...

10.04.1999: En ny type kasuistikker med ledsagerartikkel og egen kunnskapsprøve på Internett kommer nå iTidsskriftet Alt står i en sammenheng. Skal vi forstå noe, en hendelse, et utsagn, en prosess, er vi avhengig av et bakteppe avopplysninger - en historie. "Mennesket er et historiefortellende dyr, i sine aktiviteter, sin praksis og sinefiksjoner," skriver filosofen Alasdair Macintyre (1). Ofte må komplekse mekanismer, forstått gjennom nitid analyse avenkeltelementer, beskrives ved hjelp av eksempler og illustrasjoner for at det store flertall skal kunne begripe oganvende kunnskapen. Fremfor alt fanger...

10.04.1999: Bør leger slutte å rekvirere spesifikke røntgenundersøkelser og heller henvise til radiologiskutredning? I dette nummer av Tidsskriftet diskuterer Hilde Merete Olerud berettiget og optimalisert strålebruk vedrøntgendiagnostisk arbeid (1). Problemstillingen er viktig for alle som arbeider med røntgenstråler. Det diskuteres om det utføres for mange røntgenundersøkelser i Norge sammenliknet med andre industrialiserte land.Det er ulike oppfatninger om optimalt antall undersøkelser. Et overforbruk er ikke hensiktsmessig, men samtidig må ikketerskelen for å komme til undersøkelse være så høy at...

20.03.1999: Antall personer som får alkoholproblemer er avhengig av hvor mye alkohol deandre drikker I løpet av noen få år har alkohol, og særlig vin, kommet inn i varmen - blitt temperert så å si (1). Helsependelenhar svingt fra farlig til nyttig. Nylig kunne mediene begeistret vise en allmennpraktiker som sendterundskriv til sine pasienter bl.a. om vinens helsenytte, og som for åpen fjernsynsskjerm serverte vin til pasienter påkontoret (2). Dette er stoff som selger! Dine laster blir over natten mirakuløst forvandlet til dyder! Gi blaffen i rådfra surmagede moralister. Det glade budskap er nå: Det du...

20.03.1999: Hva kan leger gjøre overfor pasienter som rammes av tap og sorg? Når påskesalmen lyder i de norske kirker, kan det optimistiske innholdet virke fjernt for den som bærer på sorg.Selv om budskapet peker fremover, kan påskefortellingen lite lindre fortvilelse og lidelse her og nå. Men hvem kan gihjelp og trøst? En tydelig trend i den medisinske debatt er et ønske om avgrensning av faget og beskyttelse mot befolkningensoverdrevne forventninger til oss leger. Vi har gjennom Tidsskriftet fått tilbud om en informasjonsplakat til pasientenesom klargjør at vi som leger ikke kan skjerme pasienter fra...

20.03.1999: Ei bærekraftig utvikling i medisinen føreset at pasientane både får større påverknad på og meiransvar for når ein skal føreta ein medisinsk intervensjon På sjølvaste julafta i fjor stod det å lese i norske aviser at ein mann ti år etter at han vart sterilisert, kravdeerstatning fordi han på forunderleg vis vart far for tre år sidan (1). Mannen si historie er ikkje eit tema forteologien. Derimot måtte Høgsterett prøve spørsmålet om mannen har krav på erstatning frå Regionsjukehuset i Trondheimpå grunn av eit feilslått inngrep. Historia illustrerer ein del sentrale dilemma i moderne medisin. For...

20.03.1999: Hvilken betydning har de klassiske dyder for dagens leger? Verdier er på moten. Regjeringen har oppnevnt en verdikommisjon. Moralfilosofiske skrifter blir bestselgere (1, 2).Etikkseminarer antar epidemiske former. Moral og religion krysses med helse i den internasjonale faglitteraturen (3-6).Her hjemme etterlyser Ole Berg en legeforening som vektlegger "hellige" medisinske verdier mer enn profanefagforeningsinteresser (7). Det er mange mulige forklaringer på denne vekkelsen (8, 9): Menneskene er trette av den rene forstand. Nå kommerreaksjonen i form av lengsel etter Gud, mystikk og verdier...

20.03.1999: Kan et godt helsetjenestetilbud forebygge misbruk av vanedannede midler hosleger? En av de viktigste kvalitetsfaktorene i helsetjenesten er kvaliteten på legen selv. Legen bruker seg selv i alt sittarbeid. Som leger må vi holde ved like våre medisinske kunnskaper, praktiske ferdigheter, følelsesmessige kvaliteter ogvår egen helse, fysisk og psykisk. Når legen blir syk, svikter helsetjenesten. Artikkelen til Kjell Noreik & Olav Asgard i dette nummer av Tidsskriftet peker på noe tankevekkende: Når man tarutgangspunkt i de legene som ble intervjuet, finner man at flertallet av leger som mister...

20.03.1999: Observasjoner fra epidemiologiske studier står i kontrast til funn i kliniskestudier De siste 15 årene er det tilkommet flere forbedringer i behandlingen av akutt hjerteinfarkt. Acetylsalisylsyre ogtrombolytisk behandling representerer de viktigste tilskuddene. Hvilke konsekvenser har de nye behandlingsregimene fåttfor dødeligheten (case fatality) ved akutt hjerteinfarkt? Har det skjedd en markant nedgang i sykehusdødeligheten? Man kan søke etter svaret i to ulike leirer, på den ene side hos kliniske forskere og på den annen side hosepidemiologer som overvåker trender i sykdomsutviklingen i...

20.03.1999: Masseundersøkelser reduserer dødeligheten av kreft i bryst og livmorhals I dette nummer av Tidsskriftet finnes en artikkel av Tone Bjørge og medarbeidere om screening mot kreft (1). Detteer et meget aktuelt tema innen kreftomsorgen. De siste årene er man innen både det onkologiske og epidemiologiske miljøi økende grad blitt klar over at de store terapeutiske gjennombrudd lar vente på seg. Dette gjelder for en rekke av dehyppigste kreftsykdommene som brystkreft, lunge- og prostatakreft, samt kreft i fordøyelsesorganene. Samtidig er detvel kjent for de aller fleste kreftsykdommer at utbredelsen...

10.03.1999: Det har i ca. 100 år vært stilt krav om førerkort for å kunne kjøre motorkjøretøy i Norge. Kravene var de første tretiår av dette århundre meget enkle. Førerprøven var en kjøretur uten de helt store utfordringer. Kravene ble etterhvert mer differensiert og utvidet til også å omfatte teoretisk skolering av ulikt slag. Føreropplæringen har endretseg radikalt de siste 20-30 år med stadig utvidelse av de krav som stilles til førerne (1). Medisinske krav til bilførere ble for første gang innført i Norden i 1916. Sverige var først ute, etterfulgt avDanmark og Norge. Kravene gjaldt til å begynne med...

10.03.1999: "Et lite slag er døden som sikrer seg sin lønn," sa den engelske legen Willis på 1600-tallet. Carotisendarterektomier et forebyggende inngrep for å hindre hjerneslag. Helt fra introduksjonen i 1954 har metoden vært gjenstand fordebatt. Således har også operasjonsomfanget, spesielt i USA, men også i Europa og i vårt eget land, vært gjenstand forstore svingninger, uten at dette har hatt støtte i kontrollerte kliniske studier. Det var høy operasjonsfrekvens fremtil midten av 1980-årene. Deretter kom metoden i miskreditt etter flere rapporter om høy mortalitet og morbiditet samtoperasjoner på feil...

10.03.1999: Medieoppslag i den senere tid har fortalt oss at den moderne - og dyktige - lege er en vittig og humørfylt fyr. Menville du latt deg behandle av en lege med rød pappnese, store sko og stripete ballongbukser under den hvite frakken?Blir folk fortere friske hvis vi lystig sprøyter vann på dem fra stetoskopet? Legen som klovn er knapt gangbar selv i barneavdelingen, men morsomme leger og humor i medisinen er siste mote.Initiativet ser ut til å komme fra egne rekker: Tidsskriftet har fått humorspalte, det doseres om humorenshelsebringende effekt (1), og vi har fått Nordisk selskap for medisinsk...

10.03.1999: Ole Berg sa nylig på et seminar i regi av Forum for organisasjonsutvikling i sykehus (1) at ledelse i sykehus er forsvak og nå er satt under administrasjon. Dette er en kortversjon av utviklingen innen organisasjon og ledelse siden1960-årene. Artikkelen til Moe Lichtenberg & Nilsen i dette nummer av Tidsskriftet beskriver en utvikling av ledelseknyttet til endrede organisasjonsformer i samme periode (2). Veien fra det tredelte, legeledede sykehus via todelt ledelse til klinikk- og organorganisering er fremkommet ikrysningspunktet mellom medisinsk utvikling, politisk/økonomisk styringsbehov og...

10.03.1999: Aortafeil er langt den vanligste av de ervervede klaffefeil, spesielt i de nordiske land. I Norge opereres ca. 500pasienter hvert år og antallet synes å være noe økende. Det har vært en nedgang i antall operasjonstrengende yngrepasienter, men en økning i antall pasienter over 60 år. I dag er ca. halvparten av pasientene som opereres, over 70 år.Vi må derfor regne med at behovet for kirurgisk behandling av aortaklaffefeil vil øke ytterligere når "eldrebølgen"gjør seg gjeldende. Noen drastisk økning er det likevel ikke grunn til å forvente. Stenose i klaffeapparatet dominererhos ca. 75% av dem...

28.02.1999: Den genetiske informasjon er den samme i alle kroppens celler med få unntak. Likevel har man en stor variasjon ifunksjon og utseende av de ulike celletyper. Dette skyldes at kun helt spesifikke grupper av gener blir uttrykt i denenkelte celletype. Slik cellespesifikk differensiering er forårsaket av en kompleks interaksjon som involverer en rekkeforhold, som vevsspesifikke transkripsjonsfaktorer, ekstracellulære signaler, innpakking i heterokromatin ogDNA-modifisering ved metylering. Differensiering oppnås uten å endre den primære DNA-sekvens, men likevel videreførestrekkene til datterceller...

28.02.1999: Obduksjonsfrekvensen i Norge har i flere år vist en stadig synkende tendens. I 1987 var obduksjonsraten 19,5%, mensden i 1995 var sunket til 12,9% (Den norske patologforening, personlig meddelelse). Utviklingen har fulgt det sammemønster som i USA, Storbritannia og i Skandinavia for øvrig (1, 2). Patologer og rettsmedisinere har lenge pekt på atdette vil få langsiktige negative konsekvenser for påliteligheten av dødsårsaksstatistikken, medisinskkvalitetssikring, undervisning og forskning, spesialistutdanningen og rettssikkerheten (3). I dette nummer av Tidsskriftet reises spørsmålet om vi kan...

28.02.1999: Hvert år rammes minst 12000 mennesker i Norge av hjerteinfarkt, statistikken er usikker. Kanskje så mange som 45%dør i forbindelse med infarktet, to av tre dødsfall skjer prehospitalt og faren for hjertestans er størst blant deyngste (1). Man har antatt at minst 5000 pasienter dør før de får hjelp (2). I Sverige har man opprettet et nasjonalt register for prehospital hjertestans med utgangspunkt i den internasjonaltanerkjente "Utstein-modellen". I perioden 1990-98 overlevde bare 6,8% ved hjertestans av kardial årsak (3). Selv omundersøkelser i Oslo, Østfold og Trondheim viser at 11-13%...

28.02.1999: Fra 25. januar 1999 ble det igjen dyrere å gå til lege. Kanskje er det å ta vel kraftig i å antyde at detutløste et opprør blant landets leger. Men på allmennpraktikernes diskusjonssider på Internett, Eyr (1), utspant detseg en debatt med temperatur langt over det vanlige. I omtalen Tidsskriftet hadde i nr. 4/1999 (2), kunne vi leseom alt fra forslag til streik, om å bryte samarbeidet med trygdekontorene, la være å ta telefonen, til forslag om hvaman bør kreve i fremtidige forhandlinger med staten. John Leer foreslo på Eyr (1) at pasienter like godt kan betale densamlede frikortgrensen for...

28.02.1999: Verdens helseorganisasjon har utarbeidet en prognose for hvordan verdens sykdomspanorama vil endre seg frem mot år2020. Skader vil ifølge dette langtidsvarselet utgjøre en økende andel av den totale globale sykdomsbyrde. Det hevdesat trafikkskadene alene vil bli den tredje største årsak til invaliditet (1). Denne helsepolitiske utfordringen kreverat man utvikler nasjonale og globale strategier som identifiserer de riktige målgruppene og iverksetter effektiveforebyggende tiltak. For å gjøre denne jobben trengs god skadeepidemiologisk kunnskap og tverrfaglig samarbeid overforvaltningsnivåer...

20.02.1999: I flere artikler i Tidsskriftet de siste årene har det vært rettet et kritisk blikk på holdninger, kunnskaper ogferdigheter hos studenter og turnusleger (1, 2). Det er grunn til bekymring for de manglende praktiske ferdighetene hosmange (2). Målsettingen er at studentene tilegner seg holdninger, kunnskaper og ferdigheter gjennom hele studiet. Mankan ikke satse på at ferdighetene skal læres i turnustjenesten alene. I tråd med dette gjennomgår medisinerutdanningenstore forandringer. Et hovedspørsmål er om all klinisk sykehusundervisning fortsatt skal være lagt til de store regionsykehusene...

20.02.1999: Rekruttering til medisinske spesialiteter er med jevne mellomrom oppe til debatt. Utsagnene varierer fra påstanderom at det foreligger rekrutteringskrise i flere spesialiteter (1-3) til argumenter om at legedekningen generelt er godog at vi går mot et mettet legemarked (4). Falck & Mikkelsen presenterer en oversikt over rekrutteringssituasjonen i spesialiteten fødselshjelp ogkvinnesykdommer i dette nummer av Tidsskriftet (5). De konkluderer med at dagens spesialistproduksjon er tilstrekkeligtil å balansere avgangen innen faget, men for liten til å imøtekomme en utvidelse av stillingstallet. De...

20.02.1999: Etter at selektive serotoninreopptakshemmere er blitt tilgjengelige som antidepressive medikamenter, harforskrivningsvolumet av antidepressiver i allmennpraksis økt betydelig. Det er flere mulige årsaker til denneutviklingen. Generelt har de nye midlene mildere og færre bivirkninger enn de trisykliske antidepressivene. De hardessuten lavere toksisitet, slik at suicid ved overdose av antidepressiver er mindre sannsynlig enn før. Samtidig ermarkedsføringen av antidepressiver for en stor del blitt dreid over mot leger som ikke er spesialister i psykiatri.Ikke alle markedsførere har viet faren for...

20.02.1999: Universitetene kritiseres for å være for eksamenssentrerte. Mye av kritikken begrunnes med at mange kandidater sombestår eksamen, ikke har fått med seg viktige sider av selve fagforståelsen (1). Vi mener at mest oppmerksomhet mårettes mot det å gjøre undervisningen bedre, samtidig som vi fordomsfritt må vurdere dagens eksamensformer (2). Det erogså viktig å se nærmere på hva som kreves for å stå til eksamen, og på hvordan sensorer og eksaminatorer skal gjøre enbest mulig jobb. En eksamen har flere funksjoner. Den er en sertifiseringsordning, den skal motivere studenten i studiearbeidet og...

10.02.1999: Legemangelen har i de senere år vært et sentralt tema i offentlig debatt. Dette har gjenspeilt seg både istortingsdokumenter og i medieoppslag. Særlig interesse har det vært for antall ubesatte legestillinger, spesielt iutkantene og i Nord-Norge (1). Norge er et av få land i Vest-Europa som har legemangel. I Norge har vi hatt den største økningen i legetetthet iNorden og vi har nå den beste legedekningen målt i antall yrkesaktive leger per 10000 innbyggere (2), likevel økerantall ledige stillinger. De mest konkrete grepene som er gjort for å redusere legemangelen har vært å øke opptaket til...