20.01.2002: Det var med stor interesse jeg leste artikkelen om Alf Brodal i Tidsskriftet nr. 29/2001 (1). Mine tanker gikk tilbake til årene på Anatomisk institutt fra 1957 til 1959. Brodal var i sine mest aktive år, og som student er det Alf Brodal som lærer jeg husker best. Som sådan var han eminent. Han kunne anskueliggjøre vanskelig problemer på enkle måter, slik at studentene lærte dem for alltid. Jeg husker særlig en gang Brodal snakket om ryggmargens oppbygning og var kommet til cervikotorakalintumescensen. Han kalte frem en kvinnelig student, stilte seg rett overfor henne, og la armen rundt henne...

20.01.2002: Transcendental meditasjon er en standardisert, nøytral og enkel teknikk for stressmestring og personlighetsutvikling som alle kan lære. Teknikken utøves 20 minutter morgen og kveld og innebærer verken konsentrasjon eller kontemplasjon. Et kurs på Internett om forskningen på og bruken av teknikken i forbindelse med stress og hjerte- og karsykdom er nå godkjent som del av amerikanske legers etterutdanning (1). En metaanalyse har vist større effekt av transcendental meditasjon brukt for selvrealisering, som er et overordnet mål for psykisk helse, sammenliknet med andre avslapnings- og...

20.01.2002: I artikkelen Kroniske smerter – gjør vi alt galt? i Tidsskriftet nr. 22/2001 (1) beskriver Stein Knardahl allmennleger som temmelig inkompetente til å behandle pasienter med smerter, og han latterliggjør deres erfaringskunnskap. Knardahls poeng er legenes behov for nyere smertefysiologisk kunnskap. Vi mener at kunnskap om smertefysiologi er nødvendig, men utilstrekkelig i møtet med pasienter med smerter, akkurat som erfaring og klinisk kompetanse er det. Hovedproblemet i Knardahls artikkel er at smerte som en subjektiv opplevelse faller helt utenfor oppmerksomheten. Pasientens...

20.01.2002: I artikkelen Kroniske smerter – gjør vi alt galt? (1) gjør jeg rede for ny forståelse av kroniske smerter basert på nyere smerteforskning. Denne forståelsen består blant annet i at psykologiske forhold bestemmer opplevelse av smerte og bidrar til forløpet. Jeg påpeker at smerter er subjektive, og at psykologiske prosesser bestemmer ”mennesket som meningsbærende og meningsskapende subjekt” og ”pasientens opplevelsesmessige perspektiv” (1). Alle som behandler mange smertepasienter er enige om at smertebehandling krever kompetanse om smertemekanismer. Kompetansen må også omfatte psykologiske...

20.01.2002: Den viktige diskusjonen om generisk bytte av legemidler fortjener bedre enn Hans Petter Aarseths behandling i Tidsskriftet nr. 28/2001 (1). Basert på en ulykksalig serie av misforståelser og unøyaktigheter mener han å ha avdekket et hittil upåaktet formål bak ordningen: ”Nå viser det seg at det også er andre føringer for denne ”reformen”, nemlig hensynet til apotekkjedene.” Det er en original påstand, men den blir ikke riktig av den grunn. Var det riktig som Aarseth hevder, ville forslaget i statsbudsjettet for 2002 om å redusere apotekavansen med 21 millioner kroner ”slik at apotekenes...

20.01.2002: Ann Færden peker i sin interessante artikkel i Tidsskriftet nr. 29/2001 (1) på mange vesentlige momenter i behandling av mennesker med lang tids psykiatrisk lidelse. Disse mennesker er som andre ”fornøyde ved å få egen bolig, ha venner samt meningsfulle aktiviteter”. Egen bolig hindrer at disse pasientene blir kasteballer mellom bydeler, ulike omsorger og institusjoner. I Færdens distrikt mangler likevel fjerdeparten egen bolig. I psykiatrien prøver vi å få til en kontinuerlig behandlingsprosess med alle pasientkategorier. Det er ikke lett. Fagpersoner skifter jobb, og på det nye sted er det...

10.01.2002: Tidsskriftet brakte i nr. 26/2001 et interessant og meget aktuelt intervju med Irene Hetlevik (1). Selv er jeg pensjonert kardiolog med 30 års erfaring fra et middels stort sentralsykehus og har etter fattig evne forsøkt å følge med i hva som har skjedd også de siste årene. Hetlevik føler det som et dilemma at vi bruker stadig mer tid og ressurser på risikooppsporing hos friske, fremfor å behandle dem som er syke. Som sykehusleger har vi nok i mange år bidratt til dette. Når jeg ser tilbake på min tid som lege, slår det meg at det kom en forandring i min tilnærming til pasientene da jeg...

10.01.2002: I Tidsskriftet nr. 27/2001 er det to leseverdige artikler om henholdsvis Sticklers syndrom (1) og DiGeorges syndrom (2). Det er ofte tilfeldigheter som gjør at disse diagnosene blir stilt, for eksempel ved at en årvåken lege (eller pårørende, etter å ha lest om sykdommene i et ukeblad) finner ut at tilstanden kan være en diagnostisk mulighet ut fra sammensetningen av symptomer og funn. Ved Sticklers syndrom (Stickler-Marshalls syndrom) foreligger det ingen rutinemessig gentest. Selv om de fleste pasientene har mutasjon i ett av to kollagengener ( α 1-kjeden av kollagen 2 eller 11), er det i...

10.01.2002: Vi er enig i at terskelen for å teste for Di Georges syndrom bør være lav, og at mistanken om syndromet bør være begrunnet før genetisk test rekvireres. De fleste pasienter med DiGeorges syndrom vil ha kombinasjoner av symptomer og funn som gir grunnlag for å mistenke diagnosen. Det kan derfor diskuteres i hvilken grad enkeltfunn bør medføre gentest. Hvis diagnosen mistenkes, bør det uansett foretas en klinisk totalvurdering før gentest rekvireres. Blant de vanligste funn som leder til diagnosen, er hjertefeil, utviklingshemning og øre-nese-hals-sykdommer og -defekter. Hos pasienten vi omtalte...

10.01.2002: I en kort kommentar om selektive COX-2-hemmere (coxiber) i Tidsskriftet nr. 27/2001 (1) omtaler Pernille Harg & Steinar Madsen de kardiovaskulære bivirkningene av COX-2-hemmere. Denne gruppen medikamenter har fått betydelig anvendelse ved artrose og leddgikt, men kan også komme til å få en anvendelse som kreftforebyggende medikamenter, i alle fall hos høyrisikopasienter (2). Artikkelen som Harg & Madsen baserer seg på, ble nylig publisert i JAMA (3). Innlegget til Harg & Madsen inneholder en del feil og misforståelser. Mukherjee og medarbeidere fant ingen økt tendens til kardiovaskulære...

10.01.2002: Vår korte kommentar bygger på artikkelen til Mukherjee og medarbeidere (1) og de originale publikasjonene (2, 3), samt tilleggsdata som er mindre kjent (4). Vi summerer kort følgende: I både CLASS-studien (2) og VIGOR-studien (3) er det en reduksjon i gastrointestinale bivirkninger, men ingen reduksjon i totalt antall bivirkninger. Ergo: Når forekomsten av e…n type bivirkninger er redusert, er forekomsten av andre økt. En av de typer bivirkninger som øker er – som vi helt korrekt har anført i vår kommentar – de kardiovaskulære. Økningen er signifikant i VIGOR-studien, men ikke i CLASS-studien...

10.01.2002: Anne-Mette Hvas & Ebba Nexø tar i Tidsskriftet nr. 27/2001 (1) opp sentrale deler av den pågående debatt om metylmalonsyre (MMA) og vitamin B 12-mangel (2, 3). Måling av totalhomocysteinnivå (tHcy) og metylmalonsyre anvendes i dag rutinemessig for utredning av vitamin B 12-status. Hvas & Nexø argumenterer mot bruk av MMA-testen for screening av asymptomatiske pasienter. En gjennomgang av rekvirentkommentarer til ca. 3 000 MMA-analyser utført i februar 1998 ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus, viste at flertallet av norske leger rekvirerer MMA-testen hos pasienter med lave...

10.01.2002: Det er ikke hvem som helst, der har kommenteret vores leder. Schneede står som udbyder af de fleste, hvis ikke alle, analyser af plasma-methylmalonat (MMA), der udføres i Norge, og han yder en omfattende rådgivning vedrørende diagnostik af vitamin B 12-mangel. Schneedes kommentar illustrerer tydeligt, at der fortsat er væsentlige uafklarede problemstillinger omkring brugen af MMA-analyser. Det diagnostiske problem er størst hos de patienter, der har sparsomme eller uklare kliniske tegn og moderat forhøjet MMA-værdi. Det er disse patienter, der typisk ses og udredes i almen praksis. Schneede...

10.01.2002: I Tidsskriftet nr. 26/2001 retter Birger Valen søkelyset på luksasjon etter hofteprotesekirurgi (1). Vi berømmer hans arbeid, som på en fin måte viser hvordan man i et sykehus kan gjøre studier med mer detaljinformasjon enn det som er mulig i et nasjonalt register. I diskusjonen sier han: ”Registrering av luksasjoner er mangelfull da denne komplikasjonen ikke blir registrert i hofteregisteret.” Denne påstanden må nyanseres. I Nasjonalt Register for Leddproteser registreres reoperasjoner, deriblant reoperasjoner pga. luksasjoner. Reoperasjon er definert som operasjon der protesedeler settes inn...

10.01.2002: Svein Friis kommenterer på lederplass i Tidsskriftet nr. 29/2001 (1) vår artikkel om tvangsinnleggelser (2), og skriver at det er ”uheldig at registreringen fra 1999 ikke er klar på om den rapporterte paragraf knytter seg til innleggelsessøknaden, overlegevedtaket ved innleggelse eller registreringstidspunktet” (1). I vår artikkel (2) diskuterer vi problemet med at det ikke er klart hvorvidt det er henvisningsformalitet eller overlegevedtak som er angitt. Derimot har tverrsnittsundersøkelsen fra 1999 et eget spørsmål for paragraf ved registreringstidspunktet. Følgelig er det ikke grunn til å...

10.01.2002: Å danne seg eit inntrykk av luksasjonsfrekvens på grunnlag av reoperasjonar for luksering må vere mangelfullt. Det svenske hofteregisteret har tatt med luksering. Pga. mangelfull innrapportering gjev dette registeret utilfredsstillande informasjon (1). Materialet vårt viser luksering hos 1,7 % ved ITH-protesar med diameter 32 mm og hos 2,1 % ved ITH-protesar med diameter 28 mm. For Charnley-protesen med diameter 22 mm var det luksering hos 2,3 %. Tendensen var at lukseringsfrekvensen auka med minkande diameter, men denne forskjellen var ikkje statistisk signifikant. Til det har vi for små tal.

10.01.2002: Det er et prisverdig initiativ Legeforeningen har tatt med utgivelsen av rapporten Når du er gammel og ingen vil ha deg , om eldre og eldreomsorg (1). Etter det jeg har fått opplyst, har Legeforeningens sentralstyre bestemt temaet for rapporten og overlatt til helsepolitisk avdeling i sekretariatet å utarbeide rapporten. De har hatt møter med nøkkelpersoner i fagmiljøet. Eldres helse er hittil ikke gitt særlig høy prioritet, og rekrutteringen av leger til geriatrifaget er ikke god. Selv om det har vært begrenset forskning innen dette feltet, er det viktig at man i et slikt dokument informerer...

10.01.2002: Bacillus anthracis (miltbrannbakterien) er lett tilgjengelig og lett å dyrke. Sporene aggregerer ved væte, og smittedosen er vanligvis 2 000 – 10 000 sporer. Tørre sporer aeroliserer som separate mikrober. Et luftangrep med 10 kg Bacillus anthracis over et område på 10 ⋅ 2 mil tilsvarer atombomben over Hiroshima. I en by med 500 000 innbyggere vil 50 kg infisere 125 000 personer, fremkalle 95 000 dødsfall og medføre et enormt behov for antibiotikaprofylakse (1). Antraks (miltbrann) var tidligere ingen sjelden sykdom. Smitte skjedde ved kontakt, via luft, ved inntak av forurenset mat og vann...

10.01.2002: Jeg har vært primærlege og fast lege for mine pasienter i samme kommune i 40 år. Ved fylte 67 år ønsker jeg å redusere min praksis med 40 %. Min liste skal reduseres med 250 personer, og reduksjonen skal ifølge Rikstrygdeverket foretas ved tilfeldig uttrekning. Dette er en stor urettferdighet mot mine pasienter og meg som deres lege. Mine gamle pasienter med sammensatte problemer må da forholde seg til nye leger som ikke kjenner deres forhistorie og familieforhold. De vil undres på hvorfor jeg har utelatt dem fra min liste. Fastlegereformen vil her virke mot sin hensikt, den vil bryte årelange...

10.01.2002: Risikoen for mennesker er særlig knyttet til inhalasjon av miltbrannsporer. Derfor er det forskjell på frittflygende pulver i en brevsorteringsmaskin og en miltbrannpasient i en seng. Anbefalte smitteverntiltak blir av den grunn forskjellige. Tilstedeværelsen av miltbrannsporer på klær, gulv, i oppkast eller avføring er ikke farlig i seg selv. Sporene må få kontakt med defekt hud, svelges eller inhaleres for å gi sykdom. Det er meg bekjent ikke dokumentert smitte mellom mennesker annet enn for hudmiltbrann i svært sjeldne tilfeller. Både før og etter miltbranntilfellene i USA anbefales...

10.12.2001: Der hersker en viss forvirring blant leger og kvinner om de kliniske effekter av progesteronkrem (1 – 3). Saken dukker jevnlig opp i pressen og andre medier. Det refereres ofte til to bøker av dr. Lee som legen Leif Ims har oversatt (2). I disse bøkene hevdes det at progesteronkrem har en rekke positive effekter og ingen bivirkninger. Den som søker vitenskapelig dokumentasjon for disse påstandene blir skuffet. Bøkene og innlegget til Ims i Tidsskriftet (2) er ikke til særlig hjelp. Som forskjemper for denne behandlingsmetoden burde Ims redegjøre for den dokumentasjon man som lege bør ha før...

10.12.2001: Ole-Erik Iversen refererer til to bøker av Dr. John R. Lee (1, 2), men savner vitenskapelig dokumentasjon. Da har han neppe lest disse bøkene, som er fulle av referanser til vitenskapelige arbeider. Iversen hevder at premenstruell tensjon opptrer i lutealfasen ”når progesteronverdiene er høye”. Vitenskapelig dokumentasjon viser at i denne fasen er faktisk progesteronnivået lavt og østrogennivået høyt (3, 4). Ellison og medarbeidere fant at kvinner i industriland generelt hadde høyt østrogennivå. Underlig nok var progesteronnivået lavt hos mange kvinner – helt ned i 20-årsalderen. Dette gir de...

10.12.2001: Ifølge VG for 11. september har bilmekanikere i Oslo en timelønn på kr 200. Dette tilsvarer lønnstrinn 59 i det offentlige regulativ. Dette lønnstrinnet kan de fleste leger bare drømme om. På sykehusene er det vel ingen leger som har et slikt høyt lønnstrinn. Med henvisning til foranstående har jeg følgende spørsmål til Legeforeningen: – Vil Legeforeningen arbeide for å få legenes timelønn opp på det samme nivå som bilmekanikerne i Oslo har? Fra hvilket tidspunkt vil dette ev. kunne skje? – Hvilken fremgangsmåte vil Legeforeningen benytte for å få alle legers timelønn opp på det samme nivå som...

30.11.2001: I Tidsskriftet nr. 26/2001 omtales bruken av ultralyd i allmennpraksis i en kronikk av Frode Lærum & Berit Mørland (1) og i en redaksjonell kommentar av Svein Zander Bratland (2). Det ble stilt spørsmål om nytteverdien, ressursbruken og den faglige forsvarligheten vedrørende bruk av ultralyd i allmennpraksis. Legekontoret mitt er 14 mil fra nærmeste sykehus eller røntgeninstitutt. I 2000 kjøpte jeg et åtte år gammelt ultralydapparat for 50 000 kroner og deltok i et tre dagers ultralydkurs for allmennpraksis (”Hardangerkurset”). Jeg har hospitert på en sykehusavdeling for å lære mer ultralyd og...

30.11.2001: I en artikkel av Birgitta Langhammer & Johan Kvalvik Stanghelle i Tidsskriftet nr. 24/2001 presenteres en studie der det konkluderes med at såkalt Motor Relearning Programme (MRP) er bedre egnet enn behandling etter Bobath-konseptet i tidlig fase etter hjerneslag (1). Artikkelen bygger på Langhammers hovedfagsoppgave fra 1998 (2). Studien har så alvorlige svakheter at den ikke kan stå ukommentert. Studien er basert på en grunnleggende feilaktig beskrivelse av Bobath-konseptet. Både tolkingen av litteratur og operasjonaliseringen avviker sterkt fra konseptets grunnlag, utvikling og praksis i...

30.11.2001: Bobath-metoden ble opprinnelig utarbeidet og presentert av ekteparet Berta og Karel Bobath. Gjennom sine bøker og kurs har de sørget for at en hel generasjon Bobath-instruktører har videreført deres ideer (1, 2). Bobath & Bobath introduserte en behandlingsmetode og en teoretisk forklaringsmodell basert på datidens nevrofysiologiske forståelse. De var således grunnleggere og ”eiere” av Bobath-metoden (Bobath-konseptet). International Bobath Instructors Training Association (IBITA) har på ingen måte ”arvet” konseptet eller fått tillatelse å gjøre endringer i de grunnleggende prinsippene. De som...

30.11.2001: Mange pasienter som står på metadon, får vektøkning. Dette kan være et resultat av velvære og bedre livskvalitet, men kan også være såpass betydelig at det er uforenlig med fortsatt metadonbruk. Jeg har i min praksis hatt atskillige metadonbrukere. I 1999 hadde jeg som pasient en 45 år gammel kvinne som da hadde stått på preparatet i 4 – 5 måneder og lagt på seg 30 kg. Hun ville ha sjekket stoffskiftet. Det ble gjort. Nivået av thyreoideastimulerende hormon (TSH) var lavt, men nivåene av fritt tyroksin (T4) og fritt trijodtyronin (T3) var også lave. Hun hadde i tillegg flere symptomer på...

30.11.2001: Kreftpasientene er de som er syke og er de som skal stå i sentrum, men pårørende til en kreftpasient har også en sorg. I perioden Tormod var syk, mistet jeg kjæresten min og fikk en pleiepasient. Å gå fra et år på folkehøyskole, der jeg fikk daglige kjærlighetserklæringer enten per brev, telefon eller ved besøk og hvor vi bare lengtet etter å være sammen hele tiden, til å møte en mager, dødssyk gutt i en sykeseng som ikke orket å prate med meg, var et så vanvittig sjokk at jeg ikke klarer å beskrive det. Hver dag i et år hadde vi ventet på å kunne flytte sammen og se hverandre hver dag. Man...

30.11.2001: En dag i august behandlet jeg to pasienter i allmennpraksis: En gutt på 12 år med ti håndvorter, og en kvinne på 45 år i krise. Vortene tok det fem minutter å vurdere og fryse (takst 2ad + 109a*10). Krisen tok 40 minutter i en krevende, men givende dialog (2ad + 2cd*2). Begge konsultasjonene gav en inntekt på 110 kroner i egenandel, mens trygderefusjonene var på henholdsvis 750 og 190 kroner. Nitrogenet tok jeg 40 kroner for, papirlommetørklærne ingenting. Altså totalt 900 og 300 kroner, eller 180 og 7,50 kroner per konsultasjonsminutt. Gutten var til konsultasjon hver uke i tre uker, kvinnen...

30.11.2001: Tidsskrift for Den norske lægeforening bringer i nr. 27/2001 et intervju med undertegnede, om samfunnets sårbarhet (1). Det gir på enkelte punkter en misvisende fremstilling av hva jeg har sagt. Jeg må be om at noen av feilene blir rettet. Under omtalen av behovet for ny organisering av arbeidet for økt sikkerhet berøres tanken om et nytt direktorat, som etter undertegnedes skjønn ikke vil være den beste løsning. Ifølge Tidsskriftet skal jeg ha sagt om dette at ”Blir et sikkerhetsdirektorat underlagt for eksempel Justisdepartementet, blir det mer politi i gatene”. Dette er ord som jeg...