21.02.2012: Sosial læring av gode vaner er ikke enkelt. Særlig vanskelig er det hvis læremestrene ikke mestrer dem Vi leger er rollemodeller – enten vi vil eller ikke. Sånn er det bare. Kanskje skal vi være glade for det, det betyr jo at det fremdeles er kraft i vår profesjonelle autoritet. På livsstilsområdet er dette særlig aktuelt. Fra å være blant de verste i klassen når det gjelder røyking, er norske leger blitt de beste, og det er grunn til å tro at legenes imponerende røykestatistikk er en av flere grunner til at også folk flest i økende grad stumper røyken. Når leger slutter, er det nok ikke...

21.02.2012: Mye tyder på at brystkreft overdiagnostiseres ved mammografiscreening. Er screeningen mer til skade enn til gagn? Ved årsskiftet 1995/96 startet vi her i landet et offentlig program for mammografiscreening for kvinner i alderen 50 – 69 år. Målsettingen var å redusere brystkreftdødeligheten med 30 % ved å oppdage sykdommen tidlig. Det var den gang liten bevissthet om overdiagnostikk av brystkreft. Overdiagnostikk er diagnostisering av svulster som ikke ville ha gitt kvinnen symptomer i hennes levetid. Overdiagnostikk kan forekomme ved at det ved screening påvises svulster som ikke har potensial...

21.02.2012: Pasienters rettigheter blir gjenstand for en stadig mer detaljert regulering. Men rettens evne til å påvirke faglige beslutninger er overvurdert. Utarbeiding av lov, forskrift og faglige veiledere vil ofte gå hånd i hånd Fordeling av helsetjenester foregår i et samspill mellom politisk og økonomisk styring, medisinsk skjønn og juridisk kontroll. Rettighetsfesting endrer dynamikken i dette samspillet ved at den juridiske kontrollen blir forsterket ved klagesaker og saker for domstolene. Rettighetsfesting forutsetter som regel presise kriterier for å fungere godt. I helsetjenesten er det...

21.02.2012: Eldre pasienter med akutt uavklart funksjonsfall bør innlegges i sykehus De fleste fastleger og legevaktleger vil oppleve å bli kontaktet av pårørende eller hjemmesykepleien med bestillinger om innleggelse fordi det «ikke går hjemme lenger». I slike situasjoner vil innleggelsen nesten alltid være basert på komparentopplysninger om sykdomsbilde og funksjonsendring, siden disse pasientene ofte vil ha kognitiv svikt. Denne type informasjon er ofte fragmentert og usystematisert. I svært mange kommuner er utvekslingen av informasjon mellom legene og personer fra pleie- og omsorgstjenestene lite...

21.02.2012: Verdens største legemiddelfirmaer har nylig godtatt gigantbøter for ulovlig markedsføring. Leger er i stor grad implisert. Nå er det tid for forandring! GlaxoSmithKline (GSK) godtok i november 2011 et forlik med den amerikanske regjeringen på 3 milliarder dollar (18 milliarder kroner) for ulovlig markedsføring av en rekke medisiner, inkludert Avandia (1). Denne saken likner mye på tilsvarende bøtelegging (0,5 – 3 milliarder dollar) av Pfizer, Lilly, Novartis, Merck og AstraZeneca de siste par år i USA (2). Hva er det som foregår, og hvorfor godtar verdens største legemiddelfirmaer slike...

07.02.2012: Vi bør bli bedre til å å ta hensyn til kjønns- og aldersforskjeller i legemiddeldosering Alle leger bør beherske medikamentell behandling av pasienter. Allerede før behandlingen blir startet er det gjort mange faglige vurderinger når det gjelder pasientens sykehistorie, eventuell differensialdiagnose, hvilke undersøkelser som skal velges, og om det i det hele tatt er korrekt å starte medikamentellbehandling. God legemiddelbehandling skal bygge på evidensbasert kunnskap, personlige erfaringer med særskilte legemidler og god kjennskap til den enkelte pasient. Det er stor variasjon blant...

07.02.2012: Nyere studier har vist negative konsekvenser for hjertet av hard trening. De positive effektene av trening overgår imidlertid fortsatt de negative Det er kjent at langtidseffekter av moderat trening reduserer kardiovaskulær død og sykelighet (1). Dette støttes av en nylig publisert studie, som viser at hard fysisk aktivitet tre timer i uken i form av bl.a. jogging, løping, sykling og svømming var assosiert med 22 % lavere risiko for hjerteinfarkt hos middelaldrende og eldre menn i løpet av ti års oppfølging (2). Men er det slik at jo mer fysisk trening, jo bedre? For noen kan det være direkte...

07.02.2012: Individuell genomsekvensering er kommersielt tilgjengelig og blir stadig billigere. Er helsevesenet forberedt? Inntil nylig var det å få undersøkt alt sitt DNA utenkelig for de fleste av oss. Rask utvikling av DNA sekvenseringsteknologi har endret dette. Mange vil de nærmeste årene få sekvensert sitt genom i forskningsprosjekter, som ledd i utredning i helsevesenet, eller som kunder hos kommersielle firmaer. DNA-sekvensering kan ses på som en metode som gjør den digitale informasjonen som er lagret i våre DNA-molekyler om til en tekst som er lesbar på en PC. Sammenliknet med de maskiner som...

07.02.2012: De diagnostiske markører på hjerteinfarkt er blitt stadig bedre, men aldri har det vært viktigere med klinisk bedømmelse av pasienten I prinsippet er spørsmålet i tittelen nærmest banalt – definisjonen av infarkt er så enkel som «en myokardial nekrose i en klinisk kontekst forenlig med myokardial iskemi». Hvorfor har det da til alle tider forvoldt så store problemer å stille infarktdiagnosen klinisk? For å forstå det må vi være bevisst på hva vi har av kliniske metoder for å fange opp denne vevsnekrosen. Den første «metoden» er den kliniske vurdering. Man må gjøre en grundig overveielse av om...

24.01.2012: Revidert forskrift truer samhandlingsreformens intensjon Helse- og omsorgsdepartementet offentliggjorde rett før jul utkast til revidert forskrift om fastlegeordningen i kommunene (1). Forslaget legger opp til en detaljert styring av fastlegenes tilgjengelighet for både pasienter og kommunale tjenester, oppsøkende virksomhet og økte rapporteringskrav. Kommunene skal kunne bruke økonomiske sanksjoner overfor leger som ikke oppfyller kravene. Grensesnittet mellom kommunal kontroll og styring og Helsetilsynets faglige tilsynsrolle er uklart beskrevet. Fastlegenes mulighet for faglig begrunnet...

24.01.2012: Mer enn halvparten av pasienter med akutt bakteriell sinusitt blir friske uten antibiotikabehandling Sinusitt og sinusittliknende sykdom er svært vanlig og medfører mange legebesøk, flest om vinteren. Akutt sinusitt blir diagnostisert oftere hos kvinner enn hos menn. Dette kan skyldes forskjeller i legesøkningsatferd og at kvinner er mer eksponert for barn med øvre luftveisinfeksjoner. I tillegg kan østrogen gi slimhinnefortykkelse, med større risiko for ostial obstruksjon og etterfølgende sinusitt. De fleste tilfeller av sinusitt involverer flere av de paranasale bihulene. Virale øvre...

10.01.2012: Svangerskapets varighet er underlagt variasjon på linje med all annen biologisk variasjon. Vi bør skille bedre mellom fosteralder og terminbestemmelse Moses var 40 år i ørkenen, fasten kunne vare i 40 dager og Ali Baba hadde med seg 40 røvere. Tallet 40 har hatt en spesiell plass i religion, tradisjon og kultur. Det er ikke underlig at 40 ukers svangerskap festet seg i bevisstheten etter hvert som behovet for mer eksakt viten avfødte Nägeles regel tidlig på 1800-tallet: svangerskapet varer i 10 menstruasjonssykluser regnet fra siste menstruasjons første dag, dvs. 7 dager × 4 × 10 = 280 dager...

10.01.2012: Multiresistente former for tuberkulose er på fremmarsj over hele verden. Den utfordringen må vi gripe fatt i også i Norge I Norge registreres det hvert år noe over 300 nye tilfeller av tuberkulose. Av disse forekommer omtrent 90 % blant utenlandsfødte (Karin Rønning, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Nesten alle innvandrerne er smittet før de kommer til Norge, og de er unge, i motsetning til de norskfødte, som stort sett er eldre. Noen få norskfødte blir smittet under utenlandsopphold. I perioden 2001 – 11 kom 806 fra Somalia, 587 fra Norge, 200 fra Pakistan, 145 fra Etiopia, 120...

10.01.2012: Kreft i bukspyttkjertelen er aggressiv og behandlingsmulighetene begrenset. Men det er ingen grunn til behandlingsnihilisme I Norge får ca. 700 pasienter årlig påvist adenokarsinom i bukspyttkjertelen. Mange av dem går glipp av behandling som kunne forlenget livet og redusert plagene, fordi diagnostiske forsinkelser fører til at svulsten blir inoperabel. Radikal kirurgi er den eneste behandlingen som kan gi permanent helbredelse. Med slik behandling er femårsoverlevelsen ca. 20 – 25 %, mens tiårsoverlevelsen er ca. 15 – 20 %. Hos en undergruppe pasienter med liten tumor uten...

13.12.2011: Omstendighetene rundt Michael Jacksons død er en viktig påminnelse til oss leger om at vi ikke må gå på akkord med etiske prinsipper og faglige retningslinjer Etter Michael Jacksons (1958 – 2009) tragiske død 25.6. 2009 har vi nylig vært vitne til en kraftig eksponert rettssak som foreløpig endte med at legen Conrad Murray ble funnet skyldig i uaktsomt drap på popstjernen. Saken reiser spørsmål knyttet til anestesimidlet propofol, hvem som kan bruke det og til utfordringer i lege-pasient-forholdet når pasienten er megastjerne. Retten mente at Jackson trolig døde av respirasjonsstans forårsaket...

29.11.2011: Følgetjeneste av jordmor for fødende på vei til sykehus handler om mer enn avstand og reisetid Stortingsmelding nr. 12 (2008 – 2009) omhandler organisering av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Norge (1). Ifølge Helsedirektoratet skal helsehjelp til gravide og fødende være desentralisert, differensiert og ha god faglig standard (2). En følge er at risikofødende selekteres og sentraliseres til enheter med tilstrekkelig kompetanse. Fra 1971 til 2009 er antall fødesteder redusert fra 71 til 53. Slike endringer stiller krav til omfang av følgetjeneste. Ansvaret og nødvendig beredskap for...

29.11.2011: På verdens aidsdag 2011 er det grunn til både optimisme og frustrasjon. Optimisme fordi verdenssamfunnet har forpliktet seg til å behandle 15 millioner mennesker innen 2015. Frustrasjon fordi finanskrisen truer tilgangen til medisiner. Da Leger Uten Grenser startet med antiretroviral terapi (ART) av hivinfiserte i Thailand, Kamerun og Sør-Afrika i 2000, møtte vi stor skepsis. Den dreide seg blant annet om frykt for problemer med etterlevelse og fare for resistensutvikling. Vi og andre erfarte imidlertid at behandlingsresultatene var sammenliknbare med resultater fra vestlige land, både når det...

29.11.2011: Hvordan ser immunforsvaret forskjell på venn og fiende og hva trigger den spesifikke immunresponsen? Bruce Beutler (1957 –), Jules A. Hoffmann (1941 –) og Ralph M. Steinman (1943 – 2011) er tildelt årets nobelpris i fysiologi eller medisin. De tre prisvinnerne føyer seg inn i rekken av prisvinnere som er hedret for sine forskningsresultater i immunologi. De tre forskerne har bidratt til økt forståelse av immunforsvarets betydning for helse og sykdom, vaksiner og immunmodulerende behandling. Immunforsvaret deles tradisjonelt i medfødt og spesifikk immunitet. Medfødt immunitet er kroppens...

15.11.2011: Anders Jahres medisinske pris for 2011 er tildelt ekteparet May-Britt og Edvard I. Moser for deres forskning på lagring av informasjon i hjernen Hukommelsen, som vi alle er så avhengig av, består av en rekke underavdelinger. Arbeidshukommelsen hjelper oss å holde en ny opplysning i minnet en kort stund, prosedyrehukommelsen hjelper oss til å skaffe oss en ny vane eller ferdighet og den semantiske hukommelsen hjelper oss til å kjenne igjen vanlige gjenstander rundt oss. En annen avdeling igjen sørger for at vi kjenner igjen de ideene og begrepene som omtales i radioens nyheter og at vi...

15.11.2011: Det gjøres stadige fremskritt i forskningen på biomarkører, men demens bør fremdeles være en klinisk diagnose I dag lever rundt 70 000 personer med demenssykdom, men det er forventet en dobling i løpet av få år. Derfor vil utgiftene til demensomsorg i sykehjem om 40 år mer enn dobles fra dagens 18 milliarder dersom vi ikke får en ny og revolusjonerende behandling (1). Men til tross for stor oppmerksomhet rundt lidelsen de siste 20 årene, forblir halvparten av pasientene udiagnostisert (2). Dette kan ha mange årsaker. Manglende objektive kriterier i tillegg til manglende diagnostisk erfaring...

01.11.2011: Etter femten år viser Oslo 96 tegn til slitasje. Hva kan gjøres for å revitalisere og videreutvikle medisinstudiet? I 1996 innførte Det medisinske fakultet en ny studieplan som ble kalt Oslo 96. Planen ble innført etter 6 – 7 års grundig planlegging med bidrag fra mange og med støtte fra et samlet fakultet (1, 2). Den var et radikalt brudd med tidligere fagdelte studieplaner ved Norges eldste medisinske fakultet og ble lagt merke til både innad på universitetet og utenfor. Per Egil Hegge skrev i Aftenposten ved semesterstart at det var «en historisk dag for norsk medisin» (3). Hovedmålene med...

04.10.2011: Det er for store skilnader i tilvisingspraksis mellom ulike allmennlegar, men faglege retningsliner er ikkje nok for å bøte på problema Lovgjevinga her i landet, både helsepersonelloven og den nye loven om kommunale helse- og omsorgstenester, legg stor vekt på at den einskilde legen både vil og kan drive verksemda si fagleg forsvarleg. Så seint som i juni 2011 viste ein samla helse- og omsorgskomité på Stortinget tillit til at helsepersonell kan stå ansvarleg for eiga verksemd også i framtida ved å seie: «Komiteen deler den oppfatning at det er behov for å understreke den enkeltes ansvar for å...

20.09.2011: Altfor mange har smerter etter en operasjon, på tross av at vi har gode hjelpemidler og tilstrekkelig kunnskap Hvert år blir omtrent én av ti nordmenn operert. Kirurgi innebærer skade av vev og nervetråder, men den naturgitte smerten etterpå er uhensiktsmessig. Ekstra smerte knyttet til varsling av postoperative komplikasjoner vil som oftest bryte gjennom god smertelindring uansett og vil dessuten være ledsaget av andre og mer pålitelige kliniske tegn. Fredheim og medarbeidere viser i dette nummer av Tidsskriftet at smertelindringen er utilstrekkelig hos så mange som 38 % av voksne innlagte...

06.09.2011: Global helse angår oss alle. Det dreier seg om menneskeverd for fattig og for rik Det er økende interesse for global helse både her hjemme og ute. Sentre, studier, bøker og artikler om global helse lanseres som aldri før. Politikere, forretningsfolk og kjendiser konkurrerer om å vise det største engasjement. Men vanskelige spørsmål står ubesvart. Hvorfor skal vi hjelpe? Vil mer penger gi bedre resultater? Hvordan skal vi endelig kvitte oss med kolonitidens arv av donor- og mottakerland slik at politikken blir relevant for alle? Hvordan skal vi hindre at de fattige arver våre livsstilssykdommer...

09.08.2011: I 30 år har det vært satt inn ulike typer fertilitetsbevarende tiltak hos barn med kreft, men slike tiltak er vanskeligere å gjennomføre hos barn enn hos voksne I Norge fikk i 2008 147 barn under 15 år en kreftdiagnose (1). Blant pasienter i denne aldersgruppen er leukemi, hjernesvulster og malignt lymfom de hyppigste diagnoser. Femårsoverlevelse for barn i Norge er i dag på 80 % (2). Ved siden av å helbrede disse pasientene er det et mål at de skal kunne leve mest mulig som andre unge personer med henblikk på yrke, partnerskap og mulighet til å bli foreldre. Utenlandske studier har imidlertid...

01.07.2011: Ny behandling innføres ofte uten formell etisk vurdering. De regionale etiske komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk oppfattes ofte snarere som en motstander enn som en alliert. Vegard Bruun Wyller og medarbeidere skriver i dette nummer av Tidsskriftet om erfaringene med perkutan innsetting av kunstig pulmonalklaff hos ti pasienter med medfødt hjertefeil (1). Resultatene er gode. Det oppsto ingen livstruende komplikasjoner, liggetiden var kort, alle rapporterte symptombedring etter seks måneder og bedringen av høyre ventrikkels hemodynamikk vedvarte. Så langt så godt. Men hva om...

20.05.2011: Helt siden tilstanden først ble beskrevet for vel 100 år siden, har det vært uenighet om hvordan Calvé-Legg-Perthes’ sykdom skal behandles. Mye tyder på at vi har overbehandlet barna. Calvé-Legg-Perthes? sykdom er karakterisert av varierende grad av sammenfall og avflatning av caput femoris hos barn i vekst. Tilstanden ble først beskrevet av tsjekkeren Karel Maydl i 1897 og av svensken Johann Henning Waldenström i 1909. Den fikk imidlertid sitt navn Calvé-Legg-Perthes' sykdom etter at tilstanden ble beskrevet i 1910 av tre forskjellige leger: Jacques Calvé fra Frankrike, Arthur T. Legg fra USA...

08.04.2011: Pandemien er over. Postpandemisk fase er tid for å vurdere effekten av iverksatte tiltak. I juni 2009 erklærte WHO århundrets første influensapandemi. Den norske pandemiplanen skulle settes ut i livet. Denne omhandlet en rekke forebyggende tiltak, både farmakologiske og fysiske (1). Vaksine var krumtappen i beredskapen, og store ressurser gikk med til å sikre god forsyning og rask distribusjon. I tillegg ga helsemyndighetene råd om hvordan befolkningen kunne beskytte seg på annet vis, bl.a. med god hoste- og håndhygiene. Men er det sannsynlig at disse tiltak påvirket pandemiens utvikling i...

18.03.2011: Rusmiddeltesting er et godt hjelpemiddel for klinikeren. Det har imidlertid mange potensielle feilkilder som klinikeren må kjenne til for at det skal utnyttes optimalt. Rusmiddeltesting i urinprøver er en diagnostisk undersøkelse av om ett eller flere rusmidler er brukt. Prøvene analyseres for å bringe på det rene om rusmidlene og/eller omdanningsprodukter foreligger i organismen. Et positivt resultat betyr altså at bruk har funnet sted, men ikke nødvendigvis at aktivt rusmiddel fremdeles finnes i organismen (det kan være et inaktivt omdannelsesprodukt som påvises). Formålet med en...

18.03.2011: Studier viser en markert økt forekomst av diagnosen Aspergers syndrom. Er det en reell økning eller skyldes det endring i diagnosepraksis? Aspergers syndrom tilhører autismespekterforstyrrelsene. Forekomsten er økende, og dette gjelder spesielt undergruppene i spekteret som ikke er forbundet med mental retardasjon, deriblant Aspergers syndrom. Endring i diagnosepraksis er den vanligste forklaringen på økt forekomst av autismespekterforstyrrelser. Allerede i 1944 beskrev den østerrikske barnelegen Hans Asperger barn han kalte «kleine Professoren», det som senere fikk navnet Aspergers syndrom...