13.09.2016: Bruken av snus synes å øke blant yngre gravide, men tobakksrøykingen dominerer fortsatt. Gir økt snusing grunn til bekymring? I omgang med jevngamle kolleger har jeg tenkt på hvilken faglig utvikling som har gjort sterkest inntrykk på meg i min tid. Som allmennlege og samfunnsmedisiner holder jeg gjerne frem endringen i tobakksskadeloven (røykeloven) fra 2004 (1) som det mest betydningsfulle tiltak for folkehelsen. Dette håper jeg gjenspeiles i min anmeldelse av biografien til sir Richard Doll (1912 – 2005) (2). Der påpekte jeg unnlatelsessynden Kungliga Vetenskapsakademien gjorde seg skyld i...

13.09.2016: Legers kompetanse og arbeidstid er en viktig ressurs som bør brukes på best mulig måte. Legeforskningsinstituttet har siden 1994 gjennomført regelmessige spørreundersøkelser hos et representativt utvalg norske leger og har derfor unike data om legers arbeidstid. Studien til Rosta & Aasland i dette nummer av Tidsskriftet (1) viser at omfanget av det pasientrettede arbeidet hos overleger og leger i spesialisering er redusert fra 61 % i 1994 til 46 % i 2014. Forfatterne finner store variasjoner i tidsbruk på tvers av spesialitetene. Fastleger og privatpraktiserende leger bruker til sammenlikning...

13.09.2016: Et hjerneslag kan endre livet på en dramatisk måte. Reorganisering av akuttkjeden vil gi flere tilgang til skadebegrensende behandling. Hjerneslag skyldes en plutselig endring av blodstrømmen til hjernen. Prisen for hjernens store kapasitet er en total avhengighet av kontinuerlig blodstrøm. Et hjerneslag gir derfor et umiddelbart bortfall av hjernefunksjon, et bortfall som ofte medfører død eller varig funksjonsnedsettelse. Et liv uten evne til språk og selvstendig tenkning, eller med betydelig immobilitet, er noe ingen ønsker. Et hjerneinfarkt oppstår grunnet tromboembolisk okklusjon av en...

23.08.2016: Skal fremtidens behov for legetjenester utenfor sykehus dekkes, må strategien legges nå. Og det må koste penger. Hvorfor ønsker så mange dyktige og dedikerte unge mennesker å studere medisin? Når jeg opp gjennom årene har spurt studentene om dette, har jeg fått to svar: interesse for naturvitenskap og/eller ønske om å jobbe med mennesker. Som leger kan de realisere begge deler. På hjemmesiden til Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet kan vi lese at «Medisin er studiet av den menneskelige organisme, fra den minste celle til større organer. Du vil lære om hvordan kroppen fungerer...

23.08.2016: Tilbud om utredning av akutt hjerteinfarkt avhenger av pasientens bosted og kjønn. Slik bør det ikke være. Med ferske tall fra Norsk hjerteinfarktregister bringer Jortveit og medarbeidere oss ny kunnskap om utredning og behandling av akutt hjerteinfarkt (1). Forfatterne fremhever kjønnsforskjellene, og selv om det finnes noen begrensninger i materialet, er det liten grunn til å betvile hovedbudskapet: Hjerteinfarkt rammer flere menn enn kvinner, og menn er gjennomgående yngre når de får infarkt. Kvinner med ikke-ST-elevasjonsinfarkt fikk utført koronar angiografi sjeldnere enn menn. Samtidig...

23.08.2016: For første gang publiseres det en artikkel om et dødsfall i Norge på grunn av antibiotikaresistens. Hennig Onarheim og medarbeidere beskriver i dette nummer av Tidsskriftet en pasient som døde fordi man ikke hadde virksomme antibiotika (1). All antibiotikabruk kan føre til resistens og spesielt bruk av bredspektrede antibiotika. De siste 4 – 5 årene har det vært en rask økning av resistens i Norge (2), især av ekstensiv betalaktamaseproduserende (ESBL) Klebsiella og E.coli (3). Disse bakteriene kan ikke behandles med betalaktamantibiotika. I stedet brukes karbapenemer, som i sin tur kan føre...

05.07.2016: I europeiske retningslinjer anbefales rask invasiv koronarutredning ved akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon. Nytten av slik utredning hos de eldste har inntil nylig vært dårlig dokumentert. I flere randomiserte placebokontrollerte studier er det dokumentert gunstig effekt ved tidlig perkutan koronar intervensjon (PCI) ved akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon. Derfor anbefaler European Society of Cardiology i sine retningslinjer at pasienter med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon raskt utredes med koronar angiografi. Men anbefalingen for eldre pasienter er svakere, blant annet fordi...

05.07.2016: Færre enn før deltar i helseundersøkelser. Mange forskere synes å ha erfaring med at de må tilby potensielle deltagere mer enn en oppfordring om samhold og ansvar. Dugnad er et velkjent norsk fenomen: en felles innsats der den enkelte mer eller mindre uegennyttig bidrar til et felles gode. Som forskere har vi ofte opplevd at frivillige begrunner sin deltagelse med at bidraget deres kan komme andre til nytte. Deltagelsen i epidemiologiske studier har imidlertid vært fallende de siste 30 – 40 årene (1). Dersom dette skyldes synkende dugnadsånd i befolkningen, burde tiltak som øker deltagernes...

05.07.2016: Norsk medisin var i begynnelsen av 1800-tallet preget av høy dødelighet og marginale levekår. Som et ledd i folkehelsearbeidet og utviklingen av en nasjonal medisin kom også psykiatrien inn. Men hvordan? I tiden fra 1814 og frem til midten av århundret foregikk det i Norge en nasjonsbygging uten sidestykke. Selvstendige nasjonale institusjoner og en nasjonal infrastruktur skulle bygges opp på alle felter, helst på én gang. I dette landskapet vokste det frem en norsk psykiatri hvor to personer var toneangivende: legen Herman Wedel Major (1814 – 54) og hans eldre kollega Frederik Holst (1791 –...

21.06.2016: Barn og unge med synshemning er en sammensatt gruppe med stort behov for helsehjelp. Bare et landsdekkende kvalitetsregister kan gi oss oversikt over hvor mange de er og om alle får den hjelpen de trenger. I dette nummer av Tidsskriftet etterlyses et kvalitetsregister for barn og unge med synshemning, slik alle andre nordiske land har (1). Det finnes i dag to nasjonale registre som omfatter barn som kan ha synsvansker: Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (2), der man registrerer behandling av nyfødte innlagt i sykehus, og Cerebral pareseregisteret i Norge (3). Ingen av disse inneholder...

21.06.2016: Årsak til sykdom kan sjelden med sikkerhet påvises med epidemiologiske metoder. Men ved hjelp av alternative forskningsdesigner kan man komme et stykke på vei. Hensikten med epidemiologiske studier er å finne årsaker til sykdom – for så å etablere en vitenskapelig basis for forebygging. Faget er pluralistisk og pragmatisk. Som andre empiriske vitenskaper er epidemiologien avhengig av tankemodeller som prøves ut mot faktiske observasjoner. Fortolkning av funnene står sentralt. Kan sammenhengene mellom eksponeringer og sykdom fortolkes som årsakssammenhenger og dermed komme til nytte i praktisk...

24.05.2016: En ny arbeidskontrakt som yngre leger i England mener vil svekke pasientsikkerheten, har ført til streik. Også i Norge ser vi en utvikling mot tøffere arbeidsvilkår Den London-baserte legen Joanne Evans la ut et bilde på Facebook-gruppen Junior Doctors Contract Forum en lørdag morgen. Bildet var tatt kl 0715 og viste en folketom t-banestasjon i London sentrum. Under sto det: #I’matworkjeremyhuntwhereareyou (I’m at work Jeremy Hunt, where are you?). Hun siktet til Englands helseminister, Jeremy Hunt, som vil tvinge igjennom en ny tariffavtale for yngre leger. Forslaget har fått legene ut i...

15.03.2016: I dette nummer av Tidsskriftet er det en artikkel om oppfølging av pasienter med diabetes. Den er resultat av en ny samarbeidsmodell og publiseres samtidig med en mer omfattende rapport Det er alltid risikabelt å fatte beslutninger på bakgrunn av én enkelt undersøkelse, enten det dreier seg om organisatoriske eller pasientrettede tiltak. Tilfeldigheter, feil eller andre omstendigheter kan føre til misvisende resultater selv i store og solide studier. På områder der det finnes mange gjennomførte og publiserte undersøkelser, er det dessuten fare for at man baserer seg på enkeltstudier som ikke...

15.03.2016: Den grunnlovfestede ytringsfriheten er truet i offentlig sektor, så også i helsetjenesten. Hva kan vi gjøre med det? Har foretaksreformen utspilt sin rolle? Liv-Ellen Vangsnes har en viktig lederartikkel i Tidsskriftet nr. 3/2016 der hun beskriver flere problematiske sider ved dagens sykehusdrift (1). I fortsettelsen av hennes bidrag er det naturlig å drøfte hvor alvorlig situasjonen kan bli om ikke pasientene og faget står sentralt for ledere i helsetjenesten. Et sykehus er ikke en produksjonsbedrift med mål om å selge varer i et marked. Helsetjenesten består av kunnskapstunge, problemløsende...

26.01.2016: Screening skal gi informerte og samtykkende pasienter bedre prognose, med akseptable bivirkninger og til en rimelig kostnad Bakterien Mycoplasma genitalium smitter ved samleie og kan forårsake uretritt og cervisitt, tilstander som kan ha milde eller ingen symptomer. Vi kjenner ikke infeksjonens naturlige forløp, men det ser ut til at kvinner med påvist M. genitalium-infeksjon har om lag dobbelt så høy risiko for bekkeninfeksjon, spontanabort, for tidlig fødsel og infertilitet som kvinner uten slik infeksjon (1). Det er usikkert om infeksjonen gir komplikasjoner hos menn...

15.12.2015: Klarer vi å ta oss av alle som trenger vår hjelp når de kommer så plutselig og er så mange? Tilstrømningen av mennesker som søker beskyttelse mot krig og ufred ser ut til å fortsette i de nærmeste årene. Nesten daglig opprettes det nye både akutte og ordinære mottak. I akuttmottak skal asylsøkerne kun oppholde seg i få dager i påvente av overføring til ordinære mottak. I ordinære mottak bor de i lang tid mens de får søknaden om asyl behandlet, og deretter mens de venter på permanent bosetting i en kommune. Mange kommuner kan fra den ene dagen til den andre få ansvaret for helsetjenester til...

15.12.2015: En reform som gir kortere ventetid for psykiatrisk behandling i spesialisthelsetjenesten er isolert sett bra. Men den kan ha noen bivirkninger «Jeg ser du er forsinket, så jeg skal være rask. Jeg kommer bare for å få en henvisning til psykolog. Jeg trenger noen å snakke med!» Fastleger i de større byene vil gjenkjenne denne bestillingen – som ikke er enkel. For det står ingen psykolog klar og venter. Kompetente fastleger kan selv avklare og hjelpe mange pasienter med psykiske plager. Men av og til trenger de å henvise videre. Mange distriktspsykiatriske sentre tilbyr bare en kort diagnostisk...

01.12.2015: Er fastlegeordningen for rigid? Bør listene reduseres og basistilskuddet fjernes? Nordmenn er gjennomgående fornøyd med fastlegene og den kontinuiteten de representerer. Det er vanlig å anta at kontinuitet er et kvalitetskriterium og at stabile primærleger er et gode. Evaluering av fastlegereformen viste da også at kontinuitet var et hovedkriterium for pasientene da de skulle velge fastlege (1). Styringsdata for fastlegeordningen viser at gjennomsnittlig listelengde var 1 175 da fastlegeordningen ble innført i 2001 (2). Først i 2012 var den så vidt under 1 170. De ti første årene skjedde det...

03.11.2015: Kartlegging av alle menneskets gener med dypsekvensering og genpaneltester tilbys nå i diagnostisk rutine. Dette er hovedverktøy for persontilpasset medisin. Er norske leger forberedt på å håndtere dette? Med dypsekvenseringsteknologi kan et menneskes genom sekvenseres i løpet av få dager. Diagnostiske tester basert på denne teknologien tilbys nå til omtrent samme priser som det koster å sekvensere et enkelt gen med tradisjonell metode. I Norge er også dypsekvensering diagnostisk rutine ved stadig flere laboratorier. I denne utgaven av Tidsskriftet presenterer en forskergruppe knyttet til...

06.10.2015: Om vi ikke kan fjerne grunnlidelsen helt, er det likevel meningsfullt og riktig å lindre. Dette må også gjelde ved rusbrukslidelser EUs narkotikaovervåkingsbyrå EMCDDA har i mange år publisert figurer som rangerer landene i Europa etter antall overdosedødsfall per million innbyggere i alderen 15 – 64 år. Norge har vært blant de 2 – 3 landene med høyest insidens. Betyr dette at vi er «dårligst i klassen» – at norsk rusmiddelpolitikk er spesielt mislykket og at norsk rusmiddelbehandling svikter? To spørsmål bør besvares. For det første: Kan statistikken leses på denne måten? For det andre...

22.09.2015: Samhandlingsreformen ble iverksatt 1. januar 2012. Hvordan har det gått, og hva er veien videre? Samhandlingsreformen er en koordinerings- og retningsreform, der økonomiske, juridiske, organisatoriske og faglige virkemidler skal fremme mål om helhetlige pasientforløp, mer forebygging, økt brukerinnflytelse og sikre en bærekraftig utvikling (1). Kommunene skal få et større ansvar, tjenester skal gis nærmere der folk bor og spesialist- og primærhelsetjenesten skal inngå forpliktende samarbeidsavtaler. Evaluering av samhandlingsreformen viser at det fortsatt er et stykke igjen før målene kan sies...

08.09.2015: Uten bruk av statistiske metoder ville ikke klinisk medisin vært der den er i dag Biologisk forståelse er selvsagt hjørnesteinen i klinisk medisin. Men selv når vi mener vi har en god mekanistisk forståelse av en sykdom, er det ikke sjelden at et behandlingsprinsipp som i teorien burde virke, viser seg å ha liten eller marginal effekt i praksis. Et gammelt og velkjent eksempel er CAST-studien (1), som overraskende viste at antiarytmisk behandling med enkainid og flekainid ikke reduserte mortaliteten etter hjerteinfarkt sammenliknet med placebo, men tvert imot økte den. Innen...

25.08.2015: Medisinske tiltak skal være godt dokumentert, og pasienter skal delta i beslutninger om egen behandling. I kritiske situasjoner kan dette være umulig å få til Jeg innrømmer det litt beskjemmet: Jeg har lest legeromaner. Gjennom disse fikk jeg et klart bilde av legehelten som en besluttsom, selvstendig og handlekraftig mann. I desperate situasjoner kunne han redde liv ved hjelp av tiltak som bare han kjente til og behersket. Legen tok raske avgjørelser om liv og død – alene – og ingen, heller ikke helten selv eller pasienten, reflekterte over om behandlingen var vitenskapelig dokumentert og...

11.08.2015: Langsiktige relasjoner til erfarne leger kan bidra til å stimulere medisinstudenter til personlig og profesjonell utvikling. Det bør innføres mentorordninger på medisinstudiet Legeyrket er myteomspunnet og forbundet med respekt, prestisje og takknemlighet. De fleste medisinstudenter har jobbet hardt for å komme inn på studiet, og de trives. Møtet med prestasjonspress, menneskeskjebner og kravet om å tilegne seg store mengder fakta kan imidlertid virke overveldende. Mange blir usikre: Hva om jeg gjør noe alvorlig galt? Hvorfor opplever jeg meg så lite engasjert i enkeltpasienter? Hva gjør jeg...

11.08.2015: Det var på høy tid med en stortingsmelding om primærhelsetjenesten. Meldingens mangel på analyser og tiltak for å styrke forskningen er imidlertid bekymringsfull Fastlegeordningen ble innført i 2001 og skapte entusiasme i allmennmedisinfaget og fornøyde pasienter. Internasjonal forskning tyder på at god tilgang til primærlege skaper bedre helse (1, 2). Det gir trygghet for pasientene å ha en klar adresse for alle typer helseproblemer, og kontinuitet i lege-pasient-forholdet gir bedre kliniske vurderinger (2). Siden 2001 har imidlertid primærhelsetjenesten vært overlatt til seg selv – det vil...

30.06.2015: Dypere forståelse av hva en utenlandsk lege opplever når han starter sitt virke i Norge, vil kunne føre til bedre klima for samarbeid med de norske kollegene En utenlandsk lege som kommer til Norge, må tilegne seg en god del kunnskap og ferdigheter for å gli inn i det medisinske miljøet. Det skjer både eksplisitt og implisitt læring. Dette tilpasningsarbeidet vil ofte ta oppmerksomheten bort fra de prosessene som foregår i legens psyke. For idet et menneske setter sin fot i et ukjent miljø, mobiliseres det psykologiske forsvaret for å mestre følelsene som blir skapt i den nye situasjonen...

16.06.2015: Plastikkirurgisk korreksjon etter slankeoperasjoner kan gi gode resultater. Bør det plastikkirurgiske tilbudet til slankeopererte styrkes? Fordi varig vektreduksjon har vist seg så vanskelig, har det vokst frem et tilbud om slankeoperasjoner. Næringsopptaket reduseres ved at magesekkens kapasitet minskes eller deler av tynntarmen sjaltes ut (1). Personer med en kroppsmasseindeks (BMI) på 40 kg/m 2 eller høyere, eller BMI > 35 kg/m 2 og komorbiditet, kan tilbys offentlig finansiert operasjon. I tillegg utføres et stort antall inngrep ved private helseinstitusjoner uten offentlig støtte. Når man...

19.05.2015: Ny teknologi gjør det mulig å involvere og engasjere pasientene i egen helse og sykdom. Faglig kvalitet og personvern må sikres i de tilbudene som kommer Selv om personorienterte tjenester og brukermedvirkning står høyt på den politiske agendaen, er det fortsatt slik i helsetjenesten at pasientene i hovedsak er passive mottakere. Denne tradisjonen passer dårlig for en voksende gruppe pasienter med langvarige tilstander som aktivt må veve liv og helse sammen (1). På andre områder er teknologi et sentralt verktøy for deltakelse, innflytelse og kontroll over egen situasjon. Borgerne administrerer...

05.05.2015: Skal man søke regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) om godkjenning av prosjekter der man samler inn anonyme data til medisinsk og helsefaglig forskning? Du er psykiater og forsker på seksuelle overgrep og mental helse. I prosjektet skal du videreutvikle et amerikansk kartleggingsskjema og validere dette for klinisk bruk. Som en pilotstudie, og for å få normaldata, deler du ut spørreskjemaet til studentene dine i begynnelsen av en forelesning og ber dem levere en anonym besvarelse. Skal du da søke regional etisk komité? Min erfaring er at mange tror at forskning på...

05.05.2015: Hva gjør du som forsker når du påviser noe som kan ha betydning for forskningsdeltakernes helse? I 2008 ble medisinske forskningsetiske prinsipper samlet og presentert i helseforskningsloven – basert på prinsippet om én lov, én postkasse (1). Loven har stort sett fungert i henhold til intensjonene, og fra myndighetenes side har det ikke vært uttrykt ønske om noen generell revisjon. Likevel står medisinsk forskningsetikk jevnlig overfor både uforutsette, nye, praktiske og prinsipielle utfordringer. Det er sju regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Disse...