Kommentarer
08.06.2018:
Takk til Per Nordtvedt for at han deler sine velfunderte refleksjoner om holdninger og holdningsdannelse i helsevesenet med Tidsskriftets lesere. Jeg slutter meg fullt og helt til disse. Det er opplagt at man må begynne med helsefagstudentene. Men i tillegg vil jeg gjerne få understreke at holdningsskapende arbeide må fortsette med leger i spesialisering og i andre helseprofesjoners videreutdanning. Dessuten er og blir helsepersonells adferd et institusjonelt lederansvar. Spesielt gjelder dette ledere som står den daglige virksomheten nær. De må samtidig både bidra til åpenhet om...
08.06.2018:
Med fare for å bli oppfattet som møteplager, er det et par påstander fra Ulvestad jeg ønsker å imøtegå. Jeg forstår at vitenskapen ikke kan sette opp stengsler og à priori påstander om at menneskets biografi og kroppens biomedisinske funksjon er uforenlig. Mitt poeng var at de er adskilt, men forenlig som komplementaritet. Et slikt vitenskapssyn er ingen tvangstrøye, men derimot en viktig påminnelse om ydmykhet i vitenskapelig og terapeutisk arbeid. For meg er det et helt nødvendig bolverk mot positivistiske illusjoner om å oppdage finale årsakssammenhenger i biologi og medisin, det som...
04.06.2018:
Stor takk til Ola Dale for et meget betimelig innlegg om holdningsdannelse. Jeg tror som Dale at det er på høy tid at tema om holdningsdannelse får den oppmerksomhet det er behov for. Jeg er tidligere sykepleier, nå professor i medisinsk etikk og undervisningsleder for medisinstudentene i Oslo på fjortende året. Som Dale og andre har vi erfaring med mange situasjon opp gjennom året der pasienter, og noen gang pårørende møter uhøflig og krenkende situasjoner imøte med legen. Slike situasjoner grenser noen gang opp mot overgrep mot den det gjelder, som når pasienter i sin mest sårbare livsfase...
04.06.2018:
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har behov for å minne om utgangspunktet for diskusjonen om de nye testkriteriene for svangerskapsdiabetes (SVD). I motsetning til hva Helsedirektoratets arbeidsgruppe synes å tro, eksisterer det ingen manglende forståelse av at svangerskapsdiabetes kan være viktig å fange opp og behandle for å unngå svangerskapskomplikasjoner og sykdom senere i livet (1). Uenigheten dreier seg om hvilken grad av forstyrrelser i glukoseomsetningen det er relevant å fange opp, og hvilke testkriterier som bør innføres. De nye testkriteriene legger opp til en massiv...
31.05.2018:
Vi takkar for ein oversiktleg artikkel om intermediærpasientar av Morland og medarbeidare (1). Det kjem fram at kunnskapen er begrensa om denne gruppa pasientar, som altså er for sjuke til å ligge på vanleg sengepost, men ikkje sjuke nok til å trenge organstøttande behandling på ei intensivavdeling. Norsk intensivregister deler denne oppfatninga, og skulle gjerne sett at ein nasjonalt hadde betre oversikt over intermediærpasientane. Det er to hovudgrunnar til at dette er viktig. Den eine er det reint faglege, som artikkelen set fokus på. Pasientar som kjem til overvakingsavdelinga frå...
30.05.2018:
Da familieterapi ble etablert kom det en bok som hadde stor innflytelse: Change - Theories of Problem Formation and Problem Resolution (1974). En hovedtese i boka var at man må skille mellom et problemer og en "difficulties". Det er mange likhetstrekk mellom det som Fixdal tar opp om forskjellen mellom utfordringer og vanskeligheter og det som drøftes i denne boka. Nøkkelideen i boka er at et problem trenger handlinger for å komme videre, mens en vanske bør leves med på best mulig måte. Å behandle et problem som om det var en vanske, dvs. ikke ta nødvendig handling, er helt uforsvarlig...
30.05.2018:
Takk for kommentaren om korrelasjon og regresjon. Et viktig budskap om korrelasjonskoeffisienter er at ulike (tallmessige) sammenhenger mellom variabler kan gi like korrelasjonskoeffisienter. Figuren i artikkelen viser et meget enkelt eksempel på dette, der spredningen til y-variablene i de to plottene er forskjellig. Det er derfor viktig å undersøke sammenhengen mellom variabler med deskriptiv statistikk samt vurdere bruk av regresjonsanalyser for en mer detaljert statistisk fremstilling. Som påpekt, en p-verdi alene kan ikke vurdere om en assosiasjon er medisinsk relevant. Likevel kan p...
30.05.2018:
Svangerskapsdiabetes må man ikke glemme. Vi er sikkert også enige om at behandlingsrådene om sunnere livsførsel (kosthold, mosjon, vekt, vektøkning) bør følges av alle gravide i hele svangerskapet, ikke bare i siste trimester av de som får diagnosen svangerskapsdiabetes. Svangerskapsdiabetes er et skoleeksempel på hvorledes man kan utvikle, markedsføre og innføre en ny tilstand i svangerskapsomsorgen. Inntil nylig omfattet begrepet også uoppdaget diabetes og diabetes med debut i svangerskapet, tilstander som ubehandlet har stor risiko for uheldig svangerskapsutfall. Upresis definisjon samt...
29.05.2018:
Aksel Tveråmo og Ine Baug Johnsen viser til at helsemyndighetenes krav til objektive kategorier vanskeliggjør forståelse og behandling av pasienter som lider av sykdommer med subjektivt preg, og underbygger med eksempler fra klinisk praksis hvorfor en positivismedebatt i medisinen er ønskelig. Ikke uventet argumenterer også Eivind Meland for nødvendigheten av å inkludere det subjektive i sykdomsforklaringer, men hos ham dreier debatten videre inn i en vitenskapsteoretisk retning – han stiller spørsmål «om hvordan vi skal få til å innbefatte den subjektive dimensjon i den biomedisinske...
29.05.2018:
Jeg takker forfatterne for tydelig å fremheve den interessante Mondors sykdom i Tidsskriftet. Dette er, som de nevner, en overflatisk thromboflebitt, hovedsak av mekanisk årsak. Langvarig kompressjon av superficielle epigastriske vener i inframammar-furen fører til at de tromboserer, hvis ikke veneklaffene gir seg (som igjen er grunnen til at tilstanden forekommer forholdsvis sjeldent). Tilstanden oppdages ofte 3-4 uker etter skade eller operasjon når organisering av thromben er underveis og hevelsen forsvinner. Arrkontraksjon gir en smertefull streng svarende til den obstruerte venen...
25.05.2018:
Vi må tolke Backe slik at han mener at svangerskapsdiabetes, også hos dem som får medikamentell behandling, er en tilstand av liten klinisk interesse og at kriterier for diagnose og behandling følgelig uinteressant. Han bruker her Farrar og medarbeidere som referanse (1). Men Farrar og medarbeidere skriver i 2017: "If untreated, perinatal mobidity and mortality may be increased. Accurate diagnosis allows appropriate treatment.” (2). På basis av en nylig metaanalyse tar Farrar og medarbeidere til orde for en «step up approach», dvs. livsstilsråd supplert med medikamenter når glukosemål ikke nås...
23.05.2018:
Elling Ulvestad fortjener takk for en opplysende artikkel om subjektets og subjektivitetens plass i medisinsk praksis og i vitenskapsteoretisk forståelse (1). Ulvestad utlegger Engels modell som en årsaksmodell der biopsykososiale faktorer kan predisponere for, utløse og vedlikeholde sykdom. I et intervju med Tidsskriftet beklager Engel at han brukte begrepet «biopsykososial» fordi det ble misforstått som en utvidet lineær årsaksmodell i medisinen (2). Engels ærend var imidlertid å gi subjektet og konteksten plass på en mer avansert måte enn datidens psykosomatiske årsaksforståelse. Det var...
22.05.2018:
Takk for kommentar til vår artikkel. Vi har lest kommentaren med interesse og mener den er et viktig supplement til forståelsen av fettembolisyndrom og hvordan vi skal forholde oss til dette. Diagnosen maskerer underliggende patofysiologiske prosesser som må kartlegges og diagnostiseres for å kunne iverksette målrettet kausal behandling supplert med symptomatiske tiltak. Forfatterne fremhever at et stort antall småembolier kan blokkere små kar. Dette forutsetter at cellekonjuganter og endotel (subendotel) er aktiverte slik at andre sirkulerende celler, for eksempel fettceller, kan fanges opp...
22.05.2018:
Det har gått en debatt i Aftenposten og i Tidsskriftet om Forskningsrådets vurdering av søknader og manglende kvalitetssikring av vedtak (1,2). Svar fra Forskningsrådet har dessverre vært lite klargjørende (3). To forskere fra Universitetet i Tromsø gjenga i Tidsskriftet hvordan samme søknad som ble sendt inn til to forskjellige fagpanel i Forskningsrådet, endte opp med to diametralt ulike vurderinger (2). De sprikende vurderingene kunne ikke forklares ut fra formelle eller faglige forhold. Min erfaring er i tråd med forfatternes. Det virker som at Forskningsrådet har for dårlig...
18.05.2018:
Mitt hovedbudskap, som Henriksen og medforfattere unnlater å kommentere, er at svangerskapsdiabetes faktisk ikke er en viktig risikofaktor i svangerskapet. Screening og behandling av svangerskapsdiabetes vil ikke føre til nevneverdig reduksjon i forekomst av nyfødte med høy fødselsvekt. Det vil heller ikke føre til bedre helse, hverken for den gravide eller hennes barn. Kostnadene ved screening og behandling er betydelige og langt større enn nytteverdien (1). Insulinresistens er fysiologisk i siste trimester. En ting er å definere hva som er «for høyt»; her har man valgt i hvilken grad...
16.05.2018:
Verdiene som det refereres til er fra Folkehelseinstituttets faktaark som nedlastet 7.4.2016. Jeg ser at nettsiden siden er blitt endret, bl.a. er opplysninger om inntak hos barn og innhold i tran nå utelatt.
16.05.2018:
Are Hugo Pripp har sannsynligvis ønsket å gi en lettforståelig fremstilling av korrelasjonsanalyser (1). Men, «det er ingen kongelig vei til geometri». Snarveier og tilnærmet korrekte fremstillinger kan bidra til å underbygge misforståelser, feilaktigheter og manipulering av forskningsbudskap. Korrelasjon (R) og regresjon henger sammen og kan ikke skilles. Det er for upresist å si at de røde linjene i figur 1 (1) er tilpassede linjer; det er regresjonslinjer hvor summen av de vertikale avstander mellom x-verdiene og linjen, benevnt residualer, er minst. Beregning av R begynner med å summere...
14.05.2018:
Det står følgende i artikkelen om hvor mye dioksiner og dl-PCB nordmenn får i seg: "Folkehelseinstituttet angir at befolkningen har et beregnet gjennomsnittlig inntak av dioksiner og dl-PCB på 10 pg TE per kilo kroppsvekt per uke (5). Det er lavere enn den fastsatte grensen på 14 TE per kilo kroppsvekt per uke. Medianverdien hos norske toåringer er 18 pg TE per kilo kroppsvekt per uke, altså over grensen (5)." Referansen henviser til et faktaark utgitt av folkehelseinstituttet, men det står ikke nevnt i dette faktaarket at gjennomsnittlig inntak av dioksiner og dl-PCB er 10 pg/kg pr uke. Det...
14.05.2018:
Bjørn Backe mener nye retningslinjer for svangerskapsdiabetes vil føre til massiv sykeliggjøring av gravide, men argumentene han presenterer er allerede diskutert og veid i bakgrunnsmaterialet for de nye retningslinjene og i etterfølgende debatter (1,2). Backe unngår å ta standpunkt til to sentrale spørsmål. For det første er det uklart om han mener det finnes (bør defineres) en slik tilstand. For det andre, hva er eventuelt hans alternative retningslinjer for diagnose og behandling, og i så fall, hva er evidensgrunnlaget? De nye retningslinjene er basert på GRADE-metodikken (2). De gamle...
11.05.2018:
Det stilles i nyhetssaken «Antidepressiver mot akutt depresjon» spørsmål om hvilken klinisk betydning det har at «antidepressive legemidler ved depresjon er mer effektive enn placebo» (1). Når det gjelder alvorlige langsiktige skader, heter det i en nyhetssak i Tidsskriftet at «bruk av antidepressiver hos unge gir økt diabetesrisiko», at «type 2-diabetes ved bruk av antidepressiver er en grunn til å begrense bruken av slike legemidler», og at «dersom man ønsker å starte behandling med et antidepressivum, bør man unngå høye doser og langvarig bruk» (2). Denne problematikken er diskutert i en...
08.05.2018:
Slik vi forstår Dahl og medarbeidere mener de at det er aktiveringen av koagulasjonssystemet som i så stor grad er hovedproblemet ved fettemboliene at embolitypen er uvesentlig (1). Ulike embolityper kan føre til koagulasjon. De kan også aktivere immunforsvaret slik at både komplement- og koagulasjonskaskader aktiveres. Immunaktivering skjer også ved traumer og kirurgi, og koagulasjonen spiller en viktig rolle ved å avgrense inflammasjonen. Koagulasjonen aktiveres i samspill med de andre kaskadesystemene (2). Den kan skyte over mål føre til disseminert intravaskulær koagulasjon. Det er trolig...
03.05.2018:
Fink Eriksen og Shabestari har kommentert oversiktsartikkelen om atraumatiske kneplager. Jeg noterer at en av forfatterne i tillegg til et professorat ved Universitetet i Oslo er daglig leder av en privat osteoporoseklinikk med over 2 mill. NOK i driftsinntekter i 2016, uten at dette er oppgitt. Forfatterne hevder at benmargslesjoner kan påvises hos 60-80% av pasienter med gonartrose. Det nevnes ikke at opptil halvparten av benmargslesjoner viser spontan regresjon (1) eller at slike funn er vanlige også hos dem uten kneplager. Risiko for overdiagnostikk er betydelig ved ukritisk bruk av MR ved...
30.04.2018:
I sin oversikt over atraumatiske kneplager (1) hevder Holtedahl at magnettomografi (MR) brukes for ofte til undersøkelse av kneplager. Vi er ikke enig i disse betraktningene. Artikkelen nevner ikke at benmargslesjoner (benmargsødem) er en viktig grunn til smerte ved osteoartitt og andre muskel-skjelettsykdommer, og at disse lesjonene sees hos 60-80% av pasienter med artrose, redusert brusktykkelse. I tillegg er de assosiert med sykdomsprogresjon og smerteintensitet (2). Histologisk sees høy benomsetning og økt vaskularisering som sannsynligvis er grunnen til MR-funnene (3). Det er også påvist...
30.04.2018:
Leger gjør feil og vi må tørre å snakke om det, skriver Kathrine F. Vandraas i Tidsskriftet (1). Vandraas trekker frem vinkristin-saken på Haukeland som et eksempel der legen blir eksponert og pekt på i media, og viser til belastningen det er for helsepersonell å bli uthengt slik. Jeg deler Vandraas sitt ønske om mer åpenhet rundt at ting kan gå galt. Jeg jobber nå som assisterende fylkeslege, men med flere år i arbeid på sykehus før dette, i et fag fullt av raske beslutninger og kort vei fra liv til død, har jeg langt ifra glemt mine egne feil. Blodprøven jeg overså, doseringen jeg regnet...
26.04.2018:
Tidsskriftet presenterte nylig en undersøkelse om bruk av retningslinjer i norske sykehus ved behandling av sepsis (1). På lederplass stilte professor Per Olav Vandvik spørsmål ved troverdigheten av Helsedirektoratets retningslinjer for bruk av antibiotika i spesialisthelsetjenesten (2). Han beskrev metodekrav til utformingen og at direktoratet har valgt GRADE-metodikk i utarbeidelse av retningslinjer. Dernest gjorde han rede for at nevnte studie (1) undersøkte bruken av Norsk legemiddelhåndbok sitt kapittel om sepsis (3) som kildegrunnlag i lokale retningslinjer (ikke sepsiskapitlet i Norsk...
23.04.2018:
Tusen takk til Kleggetveit og kollegaer for et særdeles viktig innspill. Nevrofysiologisk tilleggsundersøkelse burde selvsagt vært nevnt som ledd i diskusjonen av den diagnostiske prosessen av vår pasient. Ved vårt sykehus har vi dessverre ikke nevrofysiologisk laboratorium og dermed ikke tilgang på disse undersøkelsene. Våre pasienter henvises til sykehus med tilgang på slike tilleggsundersøkelser. Det er et ønske at dette tilbudet bygges opp ved flere sykehus.
20.04.2018:
Takk til Bjørn Backe for å løfte frem og invitere til debatt om de nye retningslinjene for svangerskapsdiabetes (1). Han representerer i denne debatten en kritisk stemme fra spesialisthelsetjenestens rekker, og vi håper nå at andre vil kjenne sin besøkelsestid og delta i debatten. Både Legeforeningen (2) og Norsk forening for allmennmedisin (3) har levert grundige faglige argumenter og forslag til endring av retningslinjen, uten at dette har blitt tatt hensyn til. Det allmennmedisinske fagmiljøet har blant annet formidlet bekymring for et svakt kunnskapsgrunnlag og den massive sykeliggjøringen...
18.04.2018:
Valg av ord er viktig. Det kan være vanskelig å forklare medisinske forhold til lekfolk. Norske ord er vanligvis å foretrekke fremfor latinske og greske. Så langt er Berger og vi enige. Vi er derimot uenige med Berger om at «føflekkreft på en glimrende måte beskriver forskjellen mellom en normal føflekk og en melanom». Tvert imot mener vi at ordet føflekkreft tilslører det faktum at de fleste melanomer oppstår fra hud utenfor føflekker og avviker i utseende fra føflekker. Ordet fremmer en forestilling om at føflekker er forstadier til melanom. Dette skaper helseangst og unødig legesøkning...
17.04.2018:
Artikkelen formidler viktig kunnskap, som allerede har nådd mange av oss allmennleger blant annet gjennom Helsebiblioteket. Men vi og våre pasienter erfarer ofte et betydelig press fra fysioterapeuter for å få utført MR ved tilstander som beskrevet her. Det er viktig at denne kunnskapen også tilflyter den yrkesgruppen.
Fargesynssvakehter bør avdekkes i ung alder