Kommentarer

08.08.2019: Mørland og Waal er tilsynelatende enige med med oss i at vanlige forsiktighetshensyn ved forskrivning av rusgivende medisiner er lite relevante ved substitusjonsbehandling av rusavhengighet. De misforstår likevel sentrale momenter i vår artikkel (1). Vi mener for det første ikke at LAR-pasienter fritt bør få styre sin egen medisinering, men at forsiktighetshensyn ikke kan vektlegges så tungt at behandlingsretensjonen lider og det illegale rusmiddelbruket øker – ettersom dette er forbundet med økt overdosedødelighet. Mørland og Waal gjør videre et poeng av at vi kun oppgir to referanser til...

05.08.2019: Skarpsno velger å hoppe bukk over de praktiske konsekvensene av hans prinsipp om ikke-representative pasientutvalg. Det var blant hovedpoengene i min tidligere kommentar og ønske om nyansering. Jeg virker å ha lykkes delvis ved at vi er enige om at det ikke lar seg utføre et uendelig antall (kliniske) forsøk. Likevel forstår jeg ikke hvordan en skal kunne gjennomføre det store antallet ikke-representative studier, med snevre inklusjonskriterier og validitet for en spesifikk, liten pasientgruppe, for å innhente «riktig kunnskap» om alle de ulike pasientgruppene som finnes i klinisk praksis. Jeg...

05.08.2019: Heldigvis forekommer "ordletingsvansker" kun fire ganger i Tidsskriftets "nettutgave". Jeg kan vanskelig se at videre bruk av begrepet "ordletingsvansker" kan forsvares, i noen som helst sammenheng.

02.08.2019: Takk til Stensrud og Aalen for belysning av problemer knyttet til p-verdien og statistisk signifikans. Jeg vil legge til at det er i ferd med å skje endringer. New England Journal of Medicine endret nylig sine retningslinjer for statistisk rapportering i deres publikasjoner (1). Blant annet innebærer endringene at p-verdier skal erstattes med effektestimat (punktestimat) og konfidensintervaller for estimatene. New England Journal of Medicine skriver også at de forventer flere publikasjoner med bruk av bayesianske metoder som Stensrud og Aalen beskriver (1). Det blir spennende å se om andre...

02.08.2019: I thank Adelson Pinon for the interest in my article. We agree that the message of my article was to criticize retrospective power calculations. Pinon focuses on the definitions of statistical power, and claims that my definitions are incorrect. He defines statistical power as the long-term probability of rejecting a false null hypothesis, given the population effect size, a significance level, and a sample size. I completely agree with Pinon that this is a correct and precise definition of statistical power. But I do not agree that my definitions are incorrect. Rather, they are less precise...

30.07.2019: The author’s main point was to criticize retrospective power calculations. There is no disagreement here. This brief note simply addresses the definitions of Statistical Power (SP) stated in the article. The author defined SP as “the probability of rejecting the null hypothesis in a future study”. He also asserted that SP “is the probability that the result of a study with a given number of participants will be statistically significant”. Both definitions are incorrect. These definitions don’t take into account the fact that the null hypothesis may be true (i.e., the probability of rejecting...

26.07.2019: Per Bergsholm peker på litiums betydning i behandling av stemningslidelser. Det er godt kjent at litium har en selvmordsforebyggende effekt (1). Bergsholm mener det ikke kan utelukkes at forskjellig bruk av litium kan være en årsak til at selvmordsraten er lavere i Sogn og Fjordane enn på Østlandet. Det kreves nok grundigere studier for å dokumentere dette, blant annet fordi det er mange andre helsevariabler som også er bedre i Sogn og Fjordane. Mest sannsynlig er det sammensatte årsaker. Det ville vært interessant å se om det er tidsmessig sammenheng mellom forskrivningen av litium og...

26.07.2019: Kjell Stahl etterlyser tall for antall selvmord mens pasienten var innlagt ved psykiatrisk avdeling, og ikke bare vårt estimat på 5 %. Det finnes ikke sikre og nøyaktige tall over tid fra Norge. Vi tok utgangspunkt i en metaanalyse som nylig er publisert, som viste at 3,7 % av selvmordene ble gjort av pasienter under innleggelse i psykiatrisk avdeling (1). Vi antok et noe høyere tall for å vise at antallet neppe er mer enn 30 per år i Norge i snitt, og se det i forhold til hvor mange som faktisk får hjelp med sine selvmordsimpulser. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging har...

26.07.2019: Eika og medforfattere hevder at vi ikke forstår at «Vanlige forsiktighetshensyn ved rusgivende medikasjon er lite relevante i substitusjonsbehandling» og at vi blander sammen behandling og forebygging. De synes å mene at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge er for restriktiv og at overdosedødsfallene kan forhindres om forskrivningen blir mer liberal. Lite tyder på at de har rett. De angir to referanser til støtte for sitt syn (deres referanser 2 og 3), men dette er arbeider som omhandler ulike lavterskelmodeller basert på metadon og buprenorfin. De advarer mot restriksjoner ved å...

26.07.2019: Walby, Myhre og Kildahl skriver at vi ser bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, nemlig pasienter som er eller har vært i kontakt med psykisk helsevern. Vi vet ikke hvordan de har kommet til en slik konklusjon. I kronikken påpekte vi nettopp behovet for å bli bedre på å fange opp selvmordstruede personer som ikke har kommet til behandling, å vurdere selvmordsfare, iverksette beskyttende tiltak samt studere hva som skjer under behandlingen og hvilken oppfølging pasientene får når de er ferdig behandlet. Mye oppmerksomhet har vært rettet mot pasienter som...

19.07.2019: Ekeberg og Hem drøfter i sin kronikk mange viktige momenter. Vi er enige i behovet for mer klinisk forskning samt påpekningen av nødvendigheten av finansiering og evaluering av handlingsplaner på feltet. Imidlertid ser forfatterne bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, og dette krever en kommentar. Ekeberg og Hem refererer vår metaanalyse av internasjonale studier som viste et samlet estimat for kontakt med psykisk helsevern året før selvmord på 25,7 % (1). Vi fant også en markert heterogenitet mellom ulike studier, som best forklares med forskjellene...

18.07.2019: Forfatterne tar opp både selvmordsraten i Norge i sin alminnelighet, og selvmord i psykiatrien spesielt. Mitt anliggende er det siste. Forfatterne gjør en antagelse om at 5% av antall selvmord i året i Norge (600) kan være skjedd mens pasienten var innlagt ved psykiatriske avdelinger. Det gir ca. 30 selvmord i året for denne gruppen. Dette er lite tilfredsstillende informasjon av to grunner: For det første burde det vært angitt rapporterte tall. For det andre bør rapportering om selvmord og selvmordsforsøk forlenges til tiden etter utskrivning og oppfølging i bydeler og kommuner. Dersom det...

18.07.2019: Per Vaglums anekdote om den ferske LIS som ikke hadde en god nok relasjon til pasienten, og bare brukte et standardisert skjema som konkluderte med at selvmordsfare ikke var til stede, beskriver leger og psykologers mareritt. Den bygger også opp under idéen om at man kan spå i fremtiden, og at den ferske LISen burde ha sett noe hun ikke hadde kompetanse til å se. Hun hadde ikke engang kompetanse til å innse at hun ikke hadde kompetanse til å se. Eller kanskje det skyldes andre ting. Som Aarre skriver «Men selvmordsfaren er svært avhengig av livet som leves, og av hendelser som vi ikke kan...

18.07.2019: Ekeberg og Hem påpeker at det var en mangedobling i forskrivningen av antidepressive legemidler i Norden i årene 1995-2005, uten at det medførte nedgang i selvmordsraten. De nevner ikke litium, som har dokumentert selvmordsforebyggende effekt. Flere mener litium brukes for sjelden (1), dels pga. overdreven frykt for bivirkninger, dels fordi noen tror litium bare er indisert ved åpenbar bipolar lidelse, og dels fordi litium er kommet i skyggen av andre medikamenter. Bramnes (2) viste at i perioden 1.7. 2005-30.6. 2006 fikk bare rundt 1,5 personer per 1000 innbyggere i Oslo i alderen 18-65 år...

16.07.2019: I Sverige finns redan välutvecklade evidensbaserade riktlinjer för hur träning ska anpassas och kontraindikationer för träning vid ett flertal sjukdomstillstånd, inklusive diabetes typ 2. Riktlinjerna är samlade i handboken FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) som kan beställas och delar av den är gratis via fyss.se. Jag upplever de kortfattade rekommendationerna i slutet av varje kapitel användbara i daglig praksis då både läkare och patient enkelt kan utläsa vilken typ och omfattning av fysisk träning som ska insättas.

16.07.2019: Først vil jeg takke for en interessant artikkel. Jeg ønsker å stille ett spørsmål, og kommentere noen forhold rundt juss og medisin. I diskusjonen synes praksis fra Statens helsetilsyn å være den viktigste årsaken til endringen. Det drøftes ikke hvorvidt påvirkning eller styring fra de regionale helseforetakene kan ha påvirket endringen. Fordi helseforetakene er anonymisert er det ikke mulig å etterprøve om det kan finnes noen slik sammenheng. Mitt spørsmål til forfatterne, som har helseforetaksnavnene, er om det kan finnes noen sammenheng mellom endringen og helseforetakene i de ulike...

15.07.2019: Både retningslinjene i «Trygg på skulder i primærhelsetjenesten» og Helsebibliotekets fagprosedyre poengterer det svake kunnskapsgrunnlaget for veiledet trening ved frossen skulder, mens det i en kommentar synes å argumenteres for nytten av veiledet trening og/ eller øvelsesbehandling. Felles for alle er at de omtaler frossen skulder som en entydig og klinisk veldefinert tilstand, jfr. fagprosedyren: «Frossen skulder gir smerter og stivhet i skulderen med begrenset aktiv og passiv bevegelighet». Kan det tenkes at diagnostikk av «frossen skulder» basert på kombinasjonen av smerter og redusert...

15.07.2019: En liten artikkel i Tidsskriftet hevder at det i en periode var alkoholforbud i Norge (1). Det er feil, det var bare forbud mot visse alkoholvarer: Brennevin i 1916-1927, sterkvin (hetvin) i 1917-1923, mellomsterkt øl (pils og bayer) 1917-1919 og sterkøl (bokkøl) 1917-1920. Frislippet av øl gjorde at det meste av reduksjonen i brennevinsalg ble kompensert av øl. Derimot er det korrekt at det var alkoholforbud i USA, først i delstater, i hele landet fra 1919 til 1933. Artikkelen hevder at ”mye tyder på at alkoholinntaket faktisk økte i denne perioden”. Hva er kilden for dette? De årene det var...

15.07.2019: Tack för att du valde att dela de här tankarna, känner igen mycket av rundgången i malande tankar när jag gjort "ett feiltrinn". Är nu pensionär och arbetar inte aktivt längre, men det är lätt att känslor och tankar dyker upp när man blir påmind om den smala lina man balanserar på som läkare. Många verkar så tuffa och säkra men man känner i luften att det är spänt i atmosfären. Försökte i början av allmänläkarlivet att komma med i diskussionsgrupp a la Balint, men det fanns inte tillfälle. Önskar att det blev obligatoriskt att det skulle ordnas för alla kolleger. Med vänlig hälsning June...

15.07.2019: Noen kommentarer, basert op egne erfaringer: Løp og kjøp: Elektrolyttveilederen: Synes det er vel så bra å kjøpe den som spiralbundet hefte med hard plastikk. Flott å ha i lomma. Diakonhjemmets metodebok: Dette er den klart beste jeg har sett! Herlig struktur, farger og robust. Lettlest, detaljert og oversiktlig. Ikke sløs penger på: Turnuslegens ABC: Synes denne er altfor enkel. Ikke verdt pengene i mine øyne. Osmosis: Bra på tidlige semestre av studiet, svak på kliniske tema. Flott gratis resurs: Antibiotikabruk.no: Super nettside med oversikt over antibiotika-retningslinjene. Perfekt for en...

15.07.2019: Forfatterne kritiserer LAR i Norge for sin manglende fleksibilitet. De kritiserer Mørland og Waal, som har uttalt seg tidligere i denne debatten (2), for å overse at en restriktiv forskrivning fremmer rusbruk. Hessen Paust og co argumenterer med at andre land får det bedre til pga. «fleksibel medisinering». De viser bl.a. til et foredrag ved H. Haltmayer, en lege som jobber i et lavterskeltilbud i Wien. (3) Haltmayer argumenterte for å snakke med pasientene og selv la de velge medikamentet sitt i LAR. Han kunne vise til at retensjonsraten i LAR på 75 % i Wien var relativt høy som konsekvens av...

11.07.2019: Var jeg deg, ville jeg innledet slik: Jeg er turnus lege eller student. Det er mye jeg ikke kan ennå, men min oppgave er å fylle inn alle opplysningen som de andre legene kan komme til å trenge. Siden jeg er ny, er jeg litt redd for å glemme noe, så jeg håper du kan hjelpe meg med å svare på mange spørsmål så godt som mulig. Etterpå vil jeg gjerne høre hvordan du har det, hva du er engstlig for, og lurer på. Det er ikke sikkert jeg kan svare på alt, men jeg skal i alle fall prøve så godt jeg kan og så skriver jeg ned spørsmålene så de ekspertene du møter kan gi deg bedre svar på. Jeg forstår...

08.07.2019: Fint beskrevet. Det er et viktig punkt det du tar her.

08.07.2019: Takk for interesse for vår artikkel både fra Gry Berntzen, og fra Therese Fostervold Mathisen som skrev i Dagens Medisin at fysisk aktivitet som medisin krever kompetanse (1), noe vi er helt enig i. Samtidig må folks egen aktivitet stimuleres. Vi applauderer Helse Nords fokus på fysisk trening for behandling av diabetes type 2 og hjertesykdom. Det er imidlertid stort potensiale for å øke innsatsen på dette feltet i hele landet og mye mer å hente. Alle ser Norges tydelige toppidrettsprestasjoner. Basis for disse er solide treningskunnskaper, som også pasienter bør få mer nytte av. Men Norges...

07.07.2019: Kjære Raman, Jeg er helt enig i at det tar mange år og mye erfaring å bli en dyktig lege. Siden innkomstjournalen er første steg i læringen, som du sier, burde den inneholde et spørsmål om hvordan pasienten har det, med genuin interesse for svaret. Å få frem relevant informasjon og tekniske funn, samtidig som pasienten føler seg sett og forstått, trenger ikke være en motsetning. Vi burde derfor innføre en pasientsentrert innkomstjournal som tar høyde for begge disse målene.

06.07.2019: Per Vaglum peker på et viktig poeng når han tar opp bruken av skjema for vurdering av selvmordsfare. Relasjonen er alltid viktig i behandler-pasient-forholdet, også når man skal vurdere selvmordsrisiko. Det virker mer tillitvekkende å bli snakket med enn å bli «vurdert» av noen. Derfor er det en fordel hvis behandleren har de viktigste elementene i skjemaet i hodet og ikke på et ark som man krysser av på. Vurdering av selvmordsfare er ofte vanskelig, og spesielt for mindre erfarne behandlere. Da kan et skjema være til nytte, slik at man sikrer å få tatt opp alle viktige tema, som om pasienten...

05.07.2019: Takk for tilbakemelding. Når det gjelder forskjell i arbeidssituasjonen mellom kohortene, fant vi at den yngre kohorten jobbet kortere arbeidsuke og rapporterte oftere deltidsjobb 10 år etter studiet, et tidspunkt i karrieren der mange leger har små barn. Dette må sees i sammenheng med at vi over ca. samme periode (2000-2010) fikk bedre støtteordninger for barneforeldre med økt barnehagedekning, fra 62 % til 89 %. Samtidig er det blant yngre leger blitt mer legitimt å ivareta egne behov og å se på legeyrket mer som en jobb enn en livsstil (1). Av tabell 3 i artikkelen ser vi at variablene...

05.07.2019: Det tar mange år å finpusse på legekunsten; å ta en god anamnese relevant til pasientens situasjon i møte med pasienten, gjøre en god klinisk undersøkelse igjen med vekt på det som er relevant i situasjonen med empati og faglig dyktighet, deg tar år, mange år. Å ta en god innkomstjournal er første steg i læringen.

05.07.2019: Ekeberg og Hems artikkel om forebyggelse av selvmord, er både reflektert og i høy grad betimelig. Når det gjelder bruk av skjema for selvmordsevaluering , har jeg sett at LIS-leger intervjuer og fyller ut skjema uten å vurdere kvaliteten av relasjonen med pasienten. Kan legen stole på det den suicidal pasient sier om sine planer for selvmord? Hvis ikke, er vurderingen verdiløs. En anekdote: Den nyansatte LIS legen blir bedt om å vurdere en pasients selvmordsfare. Hun kjenner ikke pasienten fra før. Hun stiller alle spørsmål i skjema, og konkluderer med ingen selvmordsfare. Når hun kommer på...

05.07.2019: Det har lenge vært et sterkt fokus på fysisk trening for behandling av diabetes type 2 og hjertepasienter. Eksempelvis får de fleste som sokner til Helse Nord tilbud om et fire ukers treningsopphold på rehabiliteringsinstitusjon i Skibotn. Jeg lurer på hva forfatterens mener når de sier det er for lite fokus - dette er noe jeg vil tro de fleste fastleger oppfordrer til regelmessig . Problemet er naturligvis hvordan en skal få folk til og endre vaner. Har forfatterens sett på langtidseffekten av kontrollerte studier for slike tiltak de anbefaler?