The term functional disorders should be revitalised

Det er jo en ønskedrøm; med et trylleslag har alle sykdommer man ikke forstår årsaken til og som tidligere har blitt betegnet som uforklarte fått sin forklaring: «Kumulativ biopsykososial belastning, genetiske faktorer og epigenetiske endringer påvirker sårbarheten for å utvikle symptomene». Dette kan virke forlokkende enkelt, men risikerer å bli en sekkebetegnelse for alt som ikke er umiddelbart forstått – noe som er problematisk.

Jeg erkjenner at det finnes tilstander der biopsykososiale faktorer utgjør en stor del av problemet. Men mange sykdommer som tidligere ble sett som «uforklarte» som cøliaki og endometriose, har senere fått biomedisinske forklaringer (1, 2). Nye sykdommer i denne kategorien vil dukke opp, og hvem skal sørge for at de får plass der de hører hjemme, hvis vi låser dem inne i et biopsykososialt narrativ?

Som ME-pasient vet jeg at denne pasientgruppen har kjent følgene av denne tilnærmingen i flere tiår. Artikkelforfatterne kommer fra et miljø som ikke er så stort som det fremstår, men som ofte styrker egne teorier gjennom intern sitering. Helene Helgeland er en del av Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME, som alltid har vektlagt psykososiale forklaringer, men har utad forsøkt å fremstå som balanserte. Den siste tiden har de avskrevet biomedisinske årsaksforklaringer helt. Deres nettsider har nå ingen henvisninger til biomedisinsk forskning, og behandlingsrådene deres står i sterk kontrast til NICE-retningslinjene fra 2021 (3-7).

Å samle uforklarte symptomer under en paraply av «funksjonelle lidelser» kan virke som en praktisk løsning for helsevesenet, men det risikerer å bli en kortsiktig tildekking av kunnskapshull. For pasienter med sykdommer som fortsatt er delvis uforklarte, vil dette forslaget være et stort tilbakeskritt. Kategorisering som funksjonell lidelse fratar oss retten til å bli møtt med åpenhet og nysgjerrighet i helsevesenet. I stedet blir vi plassert i en bås der symptomene tolkes som et uttrykk for at hjernens prediksjonsevne har blitt trent på en uheldig måte, og at «omprogrammering» kan være løsningen.

Hva skjer med sykdommer som i dag er uforklarte, men som i morgen viser seg å ha biologiske årsaker? Hvis vi låser slike tilstander i en psykosomatisk forståelse for tidlig, hvem skal ta ansvar for å flytte dem dit de hører hjemme? Historien viser at medisinen stadig oppdager nye forklaringer, men dette krever at vi ikke gir opp nysgjerrigheten og troen på forskning.

I stedet for å revitalisere begrepet «funksjonelle lidelser», bør vi revitalisere forpliktelsen til å forstå det vi ennå ikke forstår. Helsevesenet må møte pasientene med respekt, åpenhet og viljen til å finne svar – ikke plassere dem i kategorier som kan forverre situasjonen.

Litteratur:
1. Hoff DA, Risstad H, Høie O, Hovdenak N. Cøliaki – nye kliniske erkjennelser og diagnostiske hjelpemidler. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 3221-5.
2. Tanbo T. Se opp for endometriose. Tidsskr Nor Legeforen 2021. doi: 10.4045/tidsskr.21.0330.
3. Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME. Oslo universitetssykehus. https://www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-cfsme/ Lest 29.01.2025.
4. Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME. Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME. Oslo universitetssykehus. Arkivert versjon. https://web.archive.org/web/20240116224738/https:/www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-cfsme/ Lest 29.01.2025.
5. Nilsen L. Dette er veldig spennende resultater. Dagens Medisin 21.09.2017. https://www.dagensmedisin.no/forskning/dette-er-veldig-spennende-resultater/371168 Lest 29.01.2025.
6. NOU 2023:5 Den store forskjellen. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-nou-2023-5-den-store-forskjellen/id2965691/?uid=6ee5e024-dcc0-4b83-bad9-f01b2e90d215 Lest 29.01.2025.
7. Pedersen M. Kan du tenke deg frisk. Mind-Body Podden Episode 7. 2024. https://youtu.be/L_NYxjHU0Cw?si=K_C7gFqhlfCOgTpc Hørt: 29.01.2025.

Hva med bruken av «multisystemisk» forståelse? Den gir en tydeligere bekreftelse på at det er mange organer som er involvert, og mange områder som må sees på. Funksjonell blir fortsatt for meg for utydelig.

Begrepet «funksjon» er grunnleggende for ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (1) og brukes til å beskrive hvordan helseproblemer påvirker kroppens funksjoner, aktiviteter og deltakelse, samt hvordan omgivelsene spiller en rolle i denne prosessen. Dette er et av de sentrale begrepene brukt i rehabiliteringsmedisin, ifølge den holistiske tilnærmingen samt den biopsykososiale modellen.

Litteratur:
1. World Health Organization. International classification of functioning, disability and health (ICF). https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health Lest 31.01.2025

Store norske leksikon forklarer begrepet funksjonell slik: «Noe som er funksjonelt tjener formålet sitt godt. For eksempel vil en funksjonell termos holde varmen lenge og ikke lekke. Et funksjonelt kjøkken er bygget slik at det skal være solid og praktisk å bruke.» (1). Utfra denne vanlige forståelsen av ordet funksjonell er begrepet funksjonell lidelse uheldig - med mindre man er psykoanalytiker og mener at pasienten har gevinster av å være syk? Da er det nok bedre å bruke det mer nøytrale begrepet dysfunksjon eller funksjonsforstyrrelse.

Jeg er enig med Kjempengren-Vold (2) i hennes kommentar at det er et vitenskapelig blindspor å operere med en altomfattende, universell sykdomsmodell, som gjør krav på å forklare alle somatiske funksjonsforstyrrelser. Skal vi komme videre må vi arbeide med åpne sinn og falsifiserbare hypoteser. Dette burde historien om oppdagelsen av Helicobacter pylori som årsak til magesår forlengst ha lært oss (3).

Litteratur:
1. Store norske leksikon. Funksjonell. https://snl.no/funksjonell Lest 31.01.25.
2. Kjempengren-Vold L. Når funksjonelle lidelser blir svaret på alt vi ikke forstår. https://tidsskriftet.no/2025/01/kommentar/nar-funksjonelle-lidelser-blir-svaret-pa-alt-vi-ikke-forstar Lest 31.01.25.
3. Wilhelmsen I. Da magesår ble en infeksjonssykdom. Michael 2023; 20: 332-40.

Jeg er ikke enig i at betegnelsen funksjonelle lidelser (FL) bør revitaliseres.

Vi trenger et bedre begrep for kroppslige plager uten konsistente biomedisinske spor som rammer en stor pasientgruppe med lav medisinsk status og betydelig funksjonstap og lidelsestrykk. Et patogenetisk grunnlag der pasienter med forskjellig genetisk og sosial sårbarhet utvikler symptomer fra ulike organsystemer som følge av kroppslig stressbelastning med sentral sensitivering, er sannsynlig.

Betegnelser som hittil har vært i bruk, er misvisende eller stigmatiserende, som medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS), subjective health complaints (SHC), somatoform sykdom, psykosomatisk sykdom, mekvertitt eller diffusitas. En begrepsanalyse viser hvordan slike begreper utvikler seg historisk og befester definisjonsmakt i samfunnet og blant fagfolk (1).

Selv må jeg ta noe ansvar for at MUPS-begrepet fikk fotfeste i Norge med etablering av referansegruppen for MUPS i Norsk forening for allmennmedisin (2009). MUPS/MUS var vanlige termer i forskningslitteraturen og ble oppfattet som deskriptive begrep. Vi ville unngå normative begreper der manglende somatiske funn betydde at det var ingenting eller psykiatri. Mange pasienter forteller om opplevd bagatellisering og urettmessig psykologisering som umuliggjør helhetlige samhandlingsstrategier. Men MUPS var heller ikke et robust og akseptabelt begrep, ikke minst fordi mange snakker om uforklarlige symptomer.

Andre begreper som sammensatte lidelser, vedvarende fysiske symptomer eller dysfunksjon har vært foreslått, men har lav spesifisitet og kan like gjerne kan brukes om metabolsk syndrom eller hofteleddsartrose. Betegnelsene som fortsatt er brukes, illustrerer problemene med å oppfylle kriteriene for et godt begrep (2). Min favoritt hittil er Bodily Distress Syndrome, men brukergrupper som assosierer begrepet med stress eller psykiatri, vil ikke akseptere dette.

Definisjonen av funksjonelle lidelser der legen mener psykologiske forhold har sentral betydning for symptomutvikling eller utforming (3), lever fortsatt i beste velgående. Som påpekt i en annen kommentar betyr for øvrig «funksjonelt» i dagligtale noe som tjener formålet sitt godt (4). Slik kjennes det neppe for pasientene med disse plagene.

Argumenter om at begrepet i mange år har vært brukt i Danmark, og at kriteriene er revidert, holder ikke.

Vi trenger et bedre overgripende analytisk begrep som er tilstrekkelig spesifikt, uten negative konnotasjoner, med tydelig referanse til nyere forståelse av sannsynlige sykdomsmekanismer.

Litteratur
1. Malterud K. «Mener han at somatisering er noe jeg gjør?» En pragmatisk begrepsanalyse Tidsskr Forskn Sygdom Samfund. 2006 (6):5-19. https://tidsskrift.dk/sygdomogsamfund/article/view/493/423.
2. Creed F, Guthrie E, Fink P, et al. Is there a better term than «Medically unexplained symptoms»? Journal of Psychosomatic Research. 2010;68(1):5-8.
3. Malt UF, Malt EA, Blomhoff S, et al. Funksjonelle somatiske lidelser - en oversikt.. Tidsskr Nor Lægeforen. 2002 122(14):1379-84.
4. Store norske leksikon. Funksjonell. https://snl.no/funksjonell Lest 03.02.25.

Takk for innspill til vår artikkel (1). Vårt mål er å fremheve at det i dag finnes en rekke ulike betegnelser på en heterogen gruppe tilstander, preget av kroppslige symptomer som ikke kan forklares av til nå velkjente, anerkjente sykdomsmekanismer. Gjennom århundrer har pasienter med slike plager blitt oversett og nedprioritert, noe som reflekteres i de hyppige navneendringene knyttet til disse tilstandene – en direkte konsekvens av stigmaet som følger med.

Vårt forslag om å revitalisere bruken av begrepet funksjonell er ikke selvinnlysende, men det representerer et pragmatisk alternativ. Store internasjonale fagmiljøer har nå samlet seg rundt dette begrepet, men med en oppdatert forståelse og et nytt innhold (2, 3). Å anvende en slik overordnet betegnelse innebærer ikke at man ukritisk slår tilstandene sammen. Tvert imot: På bakgrunn av ny forskning er det foreslått flere undergrupper, og det pågår i dag betydelig arbeid som gir økt innsikt i sykdomsmekanismer, likheter og forskjeller. Vi ønsker ikke å lansere en «altomfattende, universell» forklaringsmodell (4), men et begrep som kan romme ulike mekanismer og forklaringer. 

Selvsagt må vi være mottakelige for at nye sykdommer kan oppdages. En biopsykososial sykdomsforståelse låser ikke, men åpner for ny kunnskap om komplekse fenomener. Og som Valeur skriver, det er avgjørende at vi «arbeider med åpne sinn og falsifiserbare hypoteser» (5).

Vårt forslag er ikke «ny vin i gammel flaske» (5). Dersom det kun dreide seg om en språklig justering uten reell innholdsmessig endring, kunne kritikken vært berettiget. Men vi argumenterer nettopp for at begrepet funksjonell må gjennomgå en vesentlig begrepsmessig og faglig oppdatering. Dette kan være et nødvendig skritt mot en mer presis og kunnskapsbasert forståelse av disse tilstandene.

At funksjonell har ulike betydninger er velkjent (6). Begrepet har, både i medisinske og andre sammenhenger, flere betydninger utover «å tjene formålet sitt godt», og kan også beskrive noe «som gjelder en funksjon» (6). Denne flertydigheten understreker behovet for klar kommunikasjon. I stedet for å forkaste begrepet, bør vi benytte det presist og informere om den moderne medisinske forståelsen. Den forutsetter at funksjonelle lidelser kan forklares med referanse til moderne, interdisiplinær nevrovitenskap.

Malterud mener at det ikke er tilstrekkelig at begrepet funksjonell (i redefinert betydning) har vært i bruk i mange år i Danmark (7). Vi vil imidlertid påpeke at det her er snakk om etablerte internasjonale fagmiljøer (2, 3). For eksempel er EURONET-SOMA et europeisk forskningsnettverk bestående av eksperter fra 14 land, med mål om å forbedre diagnostisering, behandling og helsetjenester for pasienter med vedvarende kroppslige plager (3).

Dersom vi klarer å utvikle «et bedre overgripende analytisk begrep som er tilstrekkelig spesifikt, uten negative konnotasjoner, med tydelig referanse til nyere forståelse av sannsynlige sykdomsmekanismer» (7), er vi åpne for å jobbe for en bred implementering av dette. Inntil videre mener vi at en nyformulering av begrepet funksjonell representerer et skritt i riktig retning. Det hadde vært interessant å møtes og drøfte dette mer inngående!

Litteratur

1. Helgeland H, Getz LO, Herner LB et al. Betegnelsen funksjonelle lidelser bør revitaliseres. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145. doi: 10.4045/tidsskr.24.0573
2. Aybek S, Perez DL. Diagnosis and management of functional neurological disorder. BMJ 2022; 376: o64-o.
3. Burton C, Fink P, Henningsen P et al. Functional somatic disorders: Discussion paper for a new common classification for research and clinical use. BMC Med. 2020; 18(1):34-.
4. Kjempengren-Vold L. Når funksjonelle lidelser blir svaret på alt vi ikke forstår. Tidsskr Nor Legeforen 30.1.2025.  https://tidsskriftet.no/2025/01/kommentar/nar-funksjonelle-lidelser-blir-svaret-pa-alt-vi-ikke-forstar. Lest 5.2.2025.
5. Valeur J. Ny vin i gammel flaske? Tidsskr Nor Legeforen 3.2.2025. https://tidsskriftet.no/2025/01/kommentar/ny-vin-i-gammel-flaske?  Lest 5.2.2025.
6. Store norske leksikon. Funksjonell. https://snl.no/funksjonell. Lest 5.2.2025.
7. Malterud K. Funksjonelle lidelser - et dårlig og misvisende begrep. Tidsskr Nor Legeforen 4.2.2025. https://tidsskriftet.no/2025/02/kommentar/funksjonelle-lidelser-et-darlig-og-misvisende-begrep. Lest 5.2.2025.

Many thanks for this engaging and necessary discussion. This relates closely to the debate going on about the causation of 'functional' conditions, as one's understanding of causation to a very great extent begets nomenclature.

A colleague and I have attempted to lay out the challenges the 'functional neurological disorder' field currently faces regarding the understanding and nomenclature of these conditions (1).

We used the term 'Pseudo-Destigmatization' to describe changes in nomenclature and understanding that are made for ideological reasons, rather than being based on a valid reflection of the conditions themselves. In essence it is 'Pseudo-Destigmatization' that leads to the 'Euphemistic Treadmill' that you elegantly describe.

Literature:
1. Scamvougeras A, Castle D. Functional Neurological Disorders: Challenging the Mainstream Agnostic Causative Position. The Canadian Journal of Psychiatry 2024; 69(7): 487-492. doi:10.1177/07067437241245957

Helgeland og medarbeidere gir en fin oversikt over begrepsutviklingen omkring funksjonelle lidelser (1). De ender opp med å presentere en ny definisjon av funksjonelle lidelser som «en endret funksjon av nervesystemet og andre organsystemer». De angir bred faglig enighet om den. Det jeg savner er en nærmere redegjørelse for endringene innen feltet fra ICD-10 til ICD-11 fordi den siste utgaven før eller siden blir offisiell sykdomsklassifikasjon i Norge. ICD-10 somatoforme lidelser med somatiseringslidelse, hypokondrisk lidelse, somatoform autonom dysfunksjon og vedvarende somatoform smertelidelse (2) er betydelig endret i ICD-11 (3). Hypokondri er flyttet til tvangslidelser, autonom dysfunksjon og smertelidelse er borte, og somatoforme lidelse heter i ICD-11 «Bodily distress disorder» som kanskje kan oversettes med kroppsplagelidelse.

Den lidelsen beskrives slik i ICD-11 (3): «kjennetegnet ved nærvær av kroppslige symptomer som er plagsomme for individet og som gir symptomene overdreven oppmerksomhet som kan føre til gjentatte kontakter med helsepersonell. Dersom en annen helsetilstand er årsaken til eller bidrar til symptomene, er graden av oppmerksomhet på dem klart overdreven i forhold til deres natur og progresjon. Den overdrevne oppmerksomheten lettes ikke av klinisk indisert undersøkelse og utredning eller av beroligende forklaring. Kroppssymptomene er vedvarende og til stede mesteparten av dagene i flere måneder. Typisk omfatter symptomene flere organsystemer som varierer over tid. Iblant er det et enkelt symptom, vanligvis smerte eller utmattelse, som er forbundet med andre tegn på lidelsen. Symptomene og tilknyttet plage og bekymring har iallfall en viss påvirkning av individets fungering…» (Min oversettelse).

Mitt spørsmål til Helgeland og medarbeidere er hvorfor de fremmer funksjonell lidelse som noe selvstendig fremfor den offisielle kroppsplagelidelsen i ICD-11?

Litteratur
1. Helgeland H, Getz LO, Herner LB et al. Betegnelsen funksjonelle lidelser bør revitaliseres. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145: 132-4. doi: 10.4045/tidsskr.24.0573
2. Verdens helseorganisasjon. ICD-10 psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2000.
3. World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en Lest 25.2.2025.

Alv A. Dahl spør hvorfor vi fremmer begrepet funksjonell lidelse som noe selvstendig fremfor den nye ICD-11-diagnosen Bodily Distress Disorder (BDD) i vår artikkel i Tidsskriftets språkspalte (1). Vi vil forsøke å gi et kort svar og samtidig trekke inn begrepet Bodily Distress Syndrome (BDS), som Kirsti Malterud nevnte i sin kommentar.

BDD er en ny diagnose i ICD-11 og erstatter de tidligere somatoforme lidelsene i ICD-10. Den er klassifisert som en psykiatrisk diagnose i ICD-11 og kjennetegnes av vedvarende kroppslige symptomer som fører til betydelig funksjonstap, ofte ledsaget av overdreven oppmerksomhet eller bekymring rundt symptomene (2, 3). BDD vektlegger pasientens kognitive, emosjonelle og atferdsmessige reaksjoner på symptomene og har mange paralleller til diagnosen somatisk symptomlidelse i det amerikanske diagnosesystemet DSM-V (3). Ingen av disse nyere klassifikasjonene stiller krav om tilstedeværelse eller fravær av somatisk sykdom. Ut i fra dette kan noen personer med funksjonelle symptomer oppfylle kriteriene til BDD, men langt fra alle, ettersom mange med funksjonelle plager ikke har en slik uttalt kognitiv eller emosjonell involvering. Diagnosen BDD er derfor ikke tilstrekkelig til å omfatte det brede spekteret av personer med funksjonelle plager. 

Vi mener dessuten at både klassifiseringen som en psykiatrisk diagnose og ordlyden i diagnosebeskrivelsen for BDD er problematisk fordi det bidrar til å forsterke det uheldige skillet mellom fysisk og psykisk. Ordvalget er ladet og kan gi inntrykk av at symptomene primært representerer en psykologisk symptomfiksering. Derfor anser vi denne debatten som både aktuell og viktig, og den bør fortsette å være et sentralt tema i fagfeltet. 

Per Fink og kollegaer i Danmark har introdusert et annet begrep, Bodily distress syndrome (BDS), som en samlebetegnelse for ulike funksjonelle lidelser (4, 5). Forskning tyder på at disse symptombildene – for eksempel fibromyalgi, kronisk utmattelse og irritabel tarm – har mange fellestrekk og kan være ulike uttrykk for nært relaterte tilstander (6). Innenfor BDS grupperes symptomene i enkeltorgantype (f.eks. mage-/tarmplager) eller multiorgantype (der flere kroppssystemer er påvirket). I motsetning til BDD stiller ikke BDS krav om at symptomene skal være ledsaget av psykologiske eller atferdsmessige kjennetegn. På den måten tilsvarer BDS det overordnede begrepet funksjonell lidelse, slik vi beskrev i artikkelen vår. Etter hva vi har forstått, brukes BDS primært i forskningssammenheng og er lite anvendt i klinisk praksis, delvis for å unngå forveksling med BDD og på grunn av motstand fra pasient- og brukergrupper. Burton og kollegaer (inkludert Per Fink) i EURONET-SOMA argumenterer i en artikkel fra 2020 for en ny klassifisering av funksjonell lidelse, i tråd med det vi beskrev i vår språkspalteartikkel (3). Her benyttes funksjonell lidelse synonymt med BDS. Diagnosen funksjonell lidelse er foreslått plassert på et "nøytralt" grunnlag. I den danske versjonen av ICD-10 finnes diagnosen i et nøytralt kapittel utenom kapitlene for psykiske lidelser og spesifikke organsykdommer (7).

Litteratur

1. Helgeland H, Getz LO, Herner LB et al. Betegnelsen funksjonelle lidelser bør revitaliseres. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145: 132-4. doi: 10.4045/tidsskr.24.0573
2. Gureje O, Reed GM. Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World Psychiatry 2016; 15: 291–2.
3. Burton C, Fink P, Henningsen P et al. Functional somatic disorders: discussion paper for a new common classification and clinical use. BMC Med 2020; 18: 34.
4. Fink P, Schroder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture 10 diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders. J Psychosom Res 2010; 68: 415–26.
5. Fink P, Toft T, Hansen MS et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. Psychosom Med 2007; 69: 30–9.
6. Petersen MW, Schröder A, Jørgensen T et al. Irritable bowel, chronic widespread pain, chronic fatigue and related syndromes are prevalent and highly overlapping in the general population: DanFunD. Scientific Reports 2020; 10(1): 3273–3273.
7. Sundhedsstyrelden. Kodning af funktionelle lidelser - Vejledning til sundhedspersonale. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2020/Vejledning-til-anvendelse-af-koder-for-funktionelle-lidelser. Lest 27.2.2025