Coronary angiography in non-ST-elevation acute myocardial infarction – whom and when?

Bønaa og Steigen gjennomgår i sin kronikk indikasjon og tidspunkt for koronar angiografi ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). De konkluderer med at rutinemessig angiografi antakelig er indisert ved slike infarkt, men sier seg uenige i dagens europeiske retningslinjer som gir en 1A anbefaling for koronar angiografi innen 24 timer ved denne diagnosen.

Undertegnede utgjorde i 2015 ekspertgruppen som evaluerte retningslinjene for norske forhold. Vi anbefalte å etablere andel pasienter som angiograferes innen 24 timer som en kvalitetsindikator i tråd med European Society of Cardiology sin anbefaling. I følge Norsk register for invasiv kardiologi (NORIC) var det i 2016 fremdeles betydelige forskjeller mellom sykehusene, og kun ett av ni invasive sykehus nådde kvalitetsmålet.

Akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon utgjør ca ¾ av alle hjerteinfarkt og er en alvorlig sykdom med høy mortalitet. Det er godt dokumentert at opp mot en fjerdedel av pasientene med slike infarkt har et totalokkludert koronarkar. Disse pasientene har dårligere prognose enn den generelle NSTEMI-populasjonen, og ville med stor sannsynlighet profittert på umiddelbar reperfusjon på lik linje med pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI). Trenden i internasjonale retningslinjer har vært å anbefale stadig tidligere invasiv utredning for NSTEMI-pasienter. Sikkerheten ved tidlig invasiv utredning er også svært godt dokumentert.

Bønaa og Steigen argumenterer med at tidlig koronar angiografi er kostbart, men gjør i liten grad rede for mekanismene bak dette. Hvorfor det totalt sett skulle være billigere å overflytte og angiografere en pasient etter fire-fem dagers observasjon på lokalsykehus, sammenliknet med rutinemessig overflytting neste dag, er for oss vanskelig å forstå.

Ventetid til koronar angiografi utgjør et stort antall liggedøgn på norske lokalsykehus. En reduksjon i ventetid vil dermed kunne medføre betydelige besparelser, mens en økt ventetid øker presset på allerede overbelastede lokalsykehus. En reduksjon er praktisk gjennomførbar, eksempelvis har Haukeland Universitetssykehus i et prosjekt halvert ventetiden til angiografi de siste årene uten vesentlig økt bruk av ressurser. For pasientene må det også være svært frustrerende å være hospitalisert i dagevis før man får endelig diagnose og korrekt behandling av en alvorlig tilstand.

Norge er et land med betydelige geografiske avstander, og vi innser at angiografi neste dag i mange tilfeller kan by på utfordringer. Vi er likevel redde for at ved å argumentere slik Bønaa og Steigen gjør, vil en allerede for lang ventetid øke ytterligere. Vi er også bekymret for at en slik «pragmatisk» tilnærming vil føre til at enda flere pasienter med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og koronare okklusjoner ikke får tilbud om akutt revaskulariserende behandling.

Dersom man ikke når et mål kan man som kjent angripe dette på to måter, enten anstrenge seg for å hoppe høyere, eller legge listen lavere. Vi er ikke sikre på at det siste er mest fornuftig, hverken fra pasientens, lokalsykehusenes eller samfunnets ståsted.

Hovedpoenget i vår kronikk er at det ikke er vitenskapelig dokumentasjon for å anbefale koronar angiografi innen 24 timer ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). Dette berører ikke Eek, Jortveit og Jakobsen i sin kommentar. De skriver at vi er «uenig» i 24-timers regelen, men vi sier ikke det. Vi sier at den ikke er dokumentert. Kronikken handler om at den faglige listen må plasseres etter grundig vurdering av litteraturen. Det har verken European Society of Cardiology eller ekspertgruppen nedsatt av Norsk Cardiologisk Selskap greid. Vi er overrasket over at Eek, Jortveit og Jakobsen, som utgjorde ekspertgruppen, ikke er opptatt av å gå kritisk inn i litteraturen bak anbefalingene, noe vi gjorde. Ekspertgruppens evaluering gir inntrykk av at den tar lett på kravene til dokumentasjon (1), og kommentaren forsterker inntrykket.

Noen NSTEMI-pasienter har et totalokkludert koronarkar, men dette kan ikke brukes som argument for å angiografere hele NSTEMI-populasjonen innen 24 timer. Litteraturen understøtter ikke dette (2). En generell regel om angiografi innen 24 timer, kan føre til manglende innsats for å identifisere NSTEMI-pasienter som skal håndteres som om de har hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) og angiograferes umiddelbart. Identifisering av disse pasientene krever individuell risikostratifisering basert på klinikk, EKG, og ekkokardiografi. Risikostratifisering er mye viktigere enn å haste alle NSTEMI-pasienter av gårde til angiografi innen 24 timer.

Ekspertgruppen støtter seg på det de omtaler som «trender i internasjonale retningslinjer» i sin argumentasjon. Det er et svakt argument. Historien er full av eksempler på at «internasjonale trender» innen diagnostikk og behandling viste seg å være ineffektiv eller direkte skadelig når de ble testet i randomiserte studier. Og i dette tilfellet er «tidstrenden» ikke entydig. Så sent som i 2017 anbefalte European Acute Care Association koronar angiografi innen 72 timer – ikke 24 timer – ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (2).

Vi tror alle er enig i at vi må unngå unødig angiografi-ventetid og har aldri argumentert for 4-5 dagers observasjon. Poenget er at med manglende evidens for nytten av angiografi innen 24 timer ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon – unntatt for den gruppen som skal håndteres som STEMI – kan resultatet bli at pasienter som er uavklarte og av medisinske grunner bør vente eller ikke angiograferes i det hele tatt, feilaktig sendes til koronar angiografi.

I sin iver etter å være best i klassen, har Eek, Jortveit og Jakobsen kommet i skade for å anbefale en praksis som er faglig og ressursmessig uheldig.

Litteratur
1. Anfinsen OG, Nerdrum T, Bonarjee V. NCS - kvalitetsutvalget. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Hjerteforum 2016; 29: 15-8.
2. Sciele F, Gale CP, Bennefoy et al. Quality indicators for acute myocardial infarction: A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute cardiovasc care 2017; 6:34-59.