03.11.2015: Odd Kvamme har et tankevekkende innlegg om Praksiskonsulentordningen (PKO) i Tidsskriftet nr. 16/2015 (1). Tankevekkende fordi jeg som sykehuslege i de 20 årene ordningen har eksistert, aldri har sett en praksiskonsulent medvirke i sykehushverdagen. En uformell rundspørring i lunsjen ga samme resultat. På mitt forrige sykehus, for drøyt ti år siden, så vi skiltet på kontordøra, og pasientene som ventet i gangen utenfor. Allmennpraksisen gikk tydeligvis sin gang. Vi sykehusklinikere verken så eller hørte praksiskonsulenten. Ifølge Kvamme er virkefeltene bl.a. «logistikk, kliniske retningslinjer...

03.11.2015: Tidsskriftet nr. 15/2015 ga grunn til refleksjon omkring evidensbasert medisin og gyldige kilder til kunnskap for norske leger. For det første ble en ny artikkelsjanger sjøsatt: Klinisk oversikt. Skjønt ny? Heller en renessanse for nyttige artikler som er kommet i vanry det siste tiåret: Tilgjengelig evidens filtrert gjennom erfarne klinikeres gode skjønn, blottet for unnskyldninger om at nettopp skjønnet og den erfaringsbaserte kunnskapen også har fått spille med. Artikkelen om klasehodepine (1) ble en flott debut: Presis, kunnskapsbasert, poengtert, og samtidig mer blodfylt, morsommere å...

03.11.2015: Torgeir Brun Wyller har nok ikke helt oppfattet hovedbudskapet i min lederartikkel (1): Det finnes behandling som ser ut til å ha god effekt hos enkeltpasienter, men som viser seg ikke å holde mål eller sågar påføre mer skade enn gagn når man går den nærmere etter i sømmene. Jeg trakk fram to eksempler som illustrerer dette, nemlig aktivert protein C til sepsispasienter og laserbehandling ved angina pectoris. Selv har jeg nærmere tjue års bakgrunn fra klinisk arbeid som anestesiolog og intensivlege. Jeg var selv blant entusiastene da aktivert protein C ble tilgjengelig. Entusiasmen skyldtes at...

03.11.2015: «Innen fagfeltet demens vil man nesten være tilbøyelig til å se på helsearbeidere som halvstuderte røvere dersom de omtaler en person som «dement»,» påstås det i språkspalten i Tidsskriftet (1). Er helsearbeidere som omtaler personer/pasienter som at han/hun er bipolar, schizofren, deprimert eller liknende, også «halvstuderte røvere»?

03.11.2015: Takk for kommentar. La meg først slå fast at jeg ikke har noen problemer med å gi slipp på den noe provoserende «røver»-metaforen, verken når det gjelder de sykdommer Thowsen nevner eller for andre diagnoser. Mitt poeng er at som en hovedregel er det ingen pasienter som «er» sin sykdom, men derimot «har man», «lider man av», «er man rammet av» eventuelt «har man pådratt seg» og i noen tilfeller «er man blitt smittet av» en sykdom. Samtidig benytter jeg denne anledningen til å gjøre oppmerksom på en uheldig glipp i mitt opprinnelige innleggs (1) siste avsnitt, der det mangler anførselstegn i...

03.11.2015: «Evaluering av samhandlingsreformen viser at det fortsatt er et stykke igjen før målene kan sies å være nådd,» skriver A. Grimsmo i en leder i Tidsskriftet (1). Samhandlingsreformen fører til store endringer i hvordan pasienter behandles. Helsedirektoratet har presentert data for reinnleggelser for pasienter fra sykehus som er tatt imot av kommunene (2), og jeg lurer på om noen har målt om det er endringer i mortaliteten 30 dager etter akutt innleggelse i sykehus for den samme gruppen?

03.11.2015: Ole Martin Steihaug tar opp et viktig spørsmål. Vi har gode eksempler i Norge på at god planlegging av utskriving kan redusere reinnleggelser (1). Det samme er tilfelle med et strukturert mottak av pasienter i primærhelsetjenesten (2). Reinnleggelser blir derfor ofte brukt som et kvalitetsmål. Årsakene til reinnleggelser er imidlertid komplekse (3). Man kan derfor ikke se på reinnleggelser alene, uten samtidig å ha oversikt over dødelighet i samme periode. Norge har den høyeste reinnleggelsesraten i Norden, men har også lav dødelighet etter utskrivning. Om det her er en sammenheng vet vi ikke...

03.11.2015: I denne lederartikkelen om statistikk (1) gjentar Eva Skovlund synpunkter fra en leder hun skrev i 2013 (2). To spørsmål jeg stilte henne i en artikkelkommentar (2) til lederen fra 2013 er fremdeles ubesvart: 1) Hvorfor gir 100 tester med ett spørsmål i hver test riktigere resultater enn 100 spørsmål i en test? 2) Hva er den prinsipielle forskjellen i den informasjon p-verdier og konfidensintervaller (CI) gir? I en kronikk om p-verdier (3) refererer Are Hugo Pripp til en diskusjon om dette siste (4, 5). Argumentet synes å være at bredden på CI, i motsetning til avstanden mellom dem (det er...

03.11.2015: Det viktigste poenget med å utføre signifikanstester er etter mitt skjønn at vi ikke skal overtolke våre observasjoner. Vi stiller spørsmålet «hva er sannsynligheten for å observere det resultatet vi ser, eller en enda større effekt, gitt at nullhypotesen (for eksempel at det ikke er en forskjell i effekt av to behandlinger) er sann?». Hvis denne sannsynligheten (p-verdien) er stor, er det grunn til å mistenke at en observert forskjell ikke er uttrykk for sann effekt. Dersom p-verdien er liten, peker det i retning av at vi har observert en reell effekt, gitt at behandlingsgruppene er...

03.11.2015: I denne kasuistikken om en pasient med brakioradial kløe (1), refererer forfatterne til enkeltrapporter som har vist effekt av akupunktur (2). Jeg vil i den anledning også gjøre oppmerksom på en systematisk gjennomgang som ser på akupunktur og kløe (3) og finner holdepunkter for at akupunktur kan ha en plass i behandling av kløe.

20.10.2015: I Tidsskriftet nr. 16/2015 henviser Pål Gjerden blant annet til kriteriebasert diagnostikk fra de tre siste nasjonale faglige retningslinjene for psykiatri fra Helsedirektoratet (1). Som delaktige i utarbeidelsen av retningslinjene og leder av den nasjonale kompetansetjeneste som forvalter retningslinjene, ønsker vi å komme med noen kommentarer til innlegget. I motsetning til Gjerden mener vi at skjema for screening og diagnostikk har gitt en betydelig bedring for pasientene ved at diagnosene er blitt mer treffsikre og at flere pasienter dermed får rett behandling (2). Selv om skjemaer ikke er...

20.10.2015: Lars Lien & Jan Olav Johannessen forsvarer psykoseretningslinjen (1). De mener at denne retningslinjen omtaler muligheten for falskt positive diagnoser som konsekvens av å stole på kriteriebaserte diagnoseskjema. Det gjør den ikke. Det den imidlertid gjør er å peke på mulige uheldige sider ved diagnoser helt generelt, at diagnoser kan være reduserende, overforenklende og stigmatiserende. Dette er selvfølgelig sant. Men retningslinjen nevner ikke med et eneste ord risikoen for at diagnosen kan være uriktig, at det settes en feilaktig psykosediagnose på en ikke-psykotisk pasient. Å vente litt...

20.10.2015: I artikkelen «Hvor går grensen mellom diagnostikk og forskning?» i Tidsskriftet (1) tar Gunnar Houge opp en viktig problemstilling knyttet til genetisk utredning og forskning: Hvor går grensen mellom diagnostisk utredning for å finne den genetiske forklaringen på en tilstand, for eksempel et utviklingsavvik, og klinisk forskning der målet er å få ny kunnskap? Houge beskriver en klinisk situasjon som vi etterhvert kjenner godt: En person er til utredning ved medisinskgenetisk avdeling fordi det er mistanke om at tilstanden eller sykdommen hans/hennes skyldes en gen- eller kromosomfeil. Denne...

20.10.2015: Takk for en interessant artikkel om øyeblikkelig hjelp-døgnopphold (ØHD) i Tidsskriftet nr. 17/2015 (1). Det er interessant med kommuner som går «mot strømmen» og etablerer tilbud i egen kommune. Noe av formålet med ØHD-plassene var jo å etablere et tilbud nærmere pasientens bosted og nærmiljø. Det er ikke alltid tilfellet i interkommunale ordninger. I Hamar-området må mange av pasientene faktisk reise forbi sykehuset for å komme til de lokale ØHD-sengene. Pasienter som legges inn i ØHD skal være pasienter som ellers ville blitt lagt inn i sykehus. Dette spørsmålet er lite berørt i artikkelen...

20.10.2015: Takk for ein svært relevant merknad til vår artikkel. Dette er ei hovudproblemstilling for desse ØHD-sengene. Tilbodet skal vere eit alternativ til innlegging i sjukehus, og med minst like god kvalitet (for pasienten). Sitatet frå legen må ikkje trekkast for langt; det er faktisk diagnostisk tilbod i sengene slik vi erfarer det, og styrka legeteneste slik at fast lege er tilgjengeleg på dagtid med beredskap ettermidddag for dei fleste tilboda, og tilgang legevakt helg/natt. Men svært overvakingskrevjande pasientar, som krev hyppige legetilsyn gjennom heile døgnet, vil ikkje vere eigna for...

20.10.2015: I oversiktsartikkelen «Førstegangs generalisert tonisk-klonisk krampeanfall» i Tidsskriftet nr. 14/2015 (1) konkluderer forfatterne med at man skal avvente med behandling etter ett anfall. Jeg savner en diskusjon om hvordan man skal forholde seg til alvorlige komplikasjoner som død når man utsetter oppstart av behandling. Død forekommer i epilepsi, både som komplikasjon til anfall og som SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy) (2, 3). Den viktigste muligheten man har for å forebygge død ved epilepsi, er god anfallskontroll. Når man avventer behandling, utsetter man pasientene for alvorlige...

06.10.2015: Det tidligere fagrådet for psykisk helsevern i Helse Sørøst påpeker at selvmordsforebyggende arbeid fokuserer for mye på selvmordsrisikovurderinger og for lite på god behandling (1). Statens helsetilsyn ønsker dette innspillet velkommen. Mangler ved utredning, behandling og kontinuitet i behandlingen er hyppige funn ved våre undersøkelser etter selvmord. Artikkelforfatterne hevder at Statens helsetilsyn har «liten kapasitet, og de undersøker bare en svært liten andel av de alvorlige hendelsene som meldes». Dette medfører ikke riktighet. Alle de 414 varslede alvorlige hendelsene i 2014 ble...

06.10.2015: Det er et velkjent problem at pasienter i akuttmottakene ofte blir tatt i mot av leger med begrenset erfaring og kompetanse, noe som kan forsinke korrekt behandling. Det er derfor ikke vanskelig å være enig i kollegaene Bjørnsen og Ulebergs ønske om å heve kvaliteten på den medisinske diagnostikk og behandling som tilbys (1). Det er altså lett å være enig i diagnosen, men ikke i deres anbefalte løsning på problemet: En ny medisinsk spesialitet i akuttmedisin. Grunnen mener jeg er innlysende siden kompetansen allerede finnes, det er bare snakk om å organisere legeressursene slik at pasientene...

06.10.2015: Hege Gjessing har som president i Legeforeningen vært en betydningsfull bidragsyter i arbeidet med å etablere en egen spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin. Jeg vil takke den avtroppende presidenten (1) for at hun alltid har vært tilgjengelig og for den tilliten hun har vist oss i Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin (NFRAM). Vi føler at vi har fått representere Legeforeningen i mange sammenhenger. Det har vært viktig i synliggjøringen av det rusmedisinske fagfeltet.

22.09.2015: Jeg observerer at Sanner & Grimsrud står ved sin påstand om at nikotin i seg selv er avhengighetsskapende. De henviser her til to kilder (1, 2), hvor den ene er skrevet blant annet av Sanner selv. Etter det jeg kan se konsentrerer denne seg i all hovedsak om nikotin tilført gjennom tobakksprodukter. Ett av mine poenger var at vi må se på nikotin tilført uavhengig av tobakk, altså uten andre tobakksrelaterte stoffer som kan påvirke eller skape avhengighet. Som Sanner selv sier: «Det er allmenn vitenskapelig aksept for at nikotin tilført gjennom tobakksprodukter er et sterkt avhengighetsskapende...

22.09.2015: «Som mange andre er Mohn altså blitt forledet til å tro at løsningen på samfunnets kreftproblemer kan være nært forestående,» skriver Jarle Breivik i en kronikk i Tidsskriftet (1). Vi argumenterer her for at en rasjonell strategi mot kreft er å legge om kostholdet slik at det er i pakt med det våre forgjengere spiste i hundretusener av år og som vi fortsatt er genetisk tilpasset. Fram til jordbruksrevolusjonen levde våre forgjengere av jakt, fangst og sanking, og faglitteraturen støtter påstanden om at kreft sjeldent fantes i jeger- og sankersamfunn (2, 3). Kostholdet inneholdt mer energi fra...

22.09.2015: Mysterud & Poleszynski benytter i kjent stil kommentarfeltet i Tidsskriftet til å promotere den såkalte «steinalder-dietten». Budskapet er at et kosthold med mye fett og lite sukker er løsningen på samfunnets kreftproblemer. Teksten vitner om en grunnleggende mangel på forståelse av problemstillingen, og man kan diskutere om det er riktig av Tidsskriftet å gi spalteplass til slike innlegg. På den annen side presenterer Mysterud og Poleszynski tanker som har god grobunn i alternativbevegelsen. Denne subkulturen har stort gjennomslag i mediebildet og påvirker også allmennhetens forståelse av...

22.09.2015: Takk for ein fin artikkel om Legeforeningen sitt arbeid med grunnutdanning (1). Eg ser fram til endeleg rapport til hausten. Det er fint å sjå aktiv debatt om undervisningsspørsmåla som du nemner. Eg deltok i mange slike debattar då eg sjølv var student i Bergen kring 1995. Vi hadde eit landsomfattande engasjement i foreininga Norsk Forening for Medisinsk Utdanning, ei spesialforeining i Legeforeningen. Vi hadde fleire møter saman med Legeforeningen om desse spørsmåla, saman med Oxford University. Møterekka heitte «Learning in Medicine» og var leia av Hans Asbjørn Holm, visegeneralsekretær i...

22.09.2015: Bjørnsen og Uleberg fortsetter å kjempe for ny spesialitet i akuttmedisin (1). Det er vanskelig å se at det er ny medisinsk utvikling som skaper dette behovet. Etter min mening er det snarere dårlig organisering av våre akuttmottak som gjør at de trenger å styrkes. Akkurat der er vi enige. Men løser vi det ved å etablere en ny spesialitet? Neppe. Som anestesiolog gjennom 25 år på et akuttsykehus med traumefunksjon, langt fra andre sykehus, ser jeg ikke noe behov for nye spesialister i akuttmottak. Helsetilsynet var tydelige på hva som manglet i tilsynsrapporten fra 2008 (2). De foreslo tiltak...

22.09.2015: I en utmerket lederartikkel i Tidsskriftet nr. 14/2015 skriver Petter Gjersvik blant annet at diagnoser ikke må stilles for tidlig, ved å gjette eller når man er på tynn is (1). En av våre lærere på Ullevål tidlig på 1960-tallet kalte slike diagnoser, vel å merke hvis de var riktige, for «pseudogeniale lyndiagnoser». En genial betegnelse som fortjener å ikke gå i glemmeboken.

22.09.2015: Bjarne Robberstads drøfting av alder og alvor (1) er teknisk interessant, men jeg mener han skaper forvirring ved ikke å skille mellom hva et godt etablert uttrykk som «en tilstands alvorlighet» betyr i medisin og hvilken vekt man kan ønske å legge på ulike hensyn ved prioritering. Helse- og omsorgsdepartementet har fra en arbeidsgruppe under ledelse av professor Jon Magnussen bestilt en vurdering av gjeldende prioriteringskriteriers alvorlighetsbegrep og mulig operasjonalisering av dette. Da må vi til Lønning 2. Det er klart, som Robberstad påpeker, at langvarig lidelse er mer alvorlig enn...

22.09.2015: Jeg takker for en positiv anmeldelse av boka «Komorbiditet i somatikk og psykiatri (1). Forståelse, betydning og konsekvenser.», der jeg er medforfatter. Jeg kan ikke se at tittelen på anmeldelsen, «Nyttig, men litt kjedelig», er dekkende for innholdet i anmeldelsen. Sammenhengen mellom premisser og konklusjon er mangelfull, etter min vurdering.

22.09.2015: Erik Nord gir uttrykk for at «en tilstands alvorlighet» i dag er eit godt etablert uttrykk. Dette har eg til gode å høyre frå personar som har forsøkt å operasjonalisere det i praksis. Uttrykket ser ikkje ein gong ut til å vere spesielt godt etablert hos Erik Nord. Her tek han til orde for å definere alvor som relativt framtidig tap av helse (definisjon iv eller v i min kronikk), i kombinasjon med alder. Tidlegare har han argumentert for både definisjon (i) og (iii) (1). Desse alternativa kan implisere høgare prioritet for sjukdom som rammar eldre enn tilsvarande sjukdom for yngre (iii, v...

22.09.2015: I Tidsskriftet nr. 3/2015 skriver Lien og medarbeidere at «Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig.» og at «Overdødeligheten er til stede i alle psykiatriske diagnosegrupper. Den er høy innenfor alle somatiske sykdomsgrupper, som hjerte- og karsykdommer, diabetes, kreft og infeksjoner.» (1). Sundhedsstyrelsen omtalte nylig i «Nyt om bivirkninger» 50 innberetninger om dødsfall for ett enkelt antipsykotika (olanzapin), men siden bivirkninger vanligvis ikke innrapporteres må man anta at det er store mørketall (2)...

22.09.2015: IT-konsulent Moe gjentar de samme synspunktene og spørsmålene som han har fremført tidligere. Eksperimenter med ren nikotin på mennesker for å undersøke avhengighet vil ikke tillates. Man vurderer derfor resultater fra forsøk med dyr og celler, både når det gjelder avhengighet og andre toksikologiske effekter, og man ser på erfaringer ved bruk av nikotinpreparater i røykeavvenning. Ut fra dette gjør man en samlet, kvalifisert vurdering. Vi foreslår at Moe setter seg bedre inn i det toksikologiske fagfeltet, og gjerne leser vitenskapelige oppsummeringer om virkninger av nikotin utført av...