22.09.2015: IT-konsulent Moe gjentar de samme synspunktene og spørsmålene som han har fremført tidligere. Eksperimenter med ren nikotin på mennesker for å undersøke avhengighet vil ikke tillates. Man vurderer derfor resultater fra forsøk med dyr og celler, både når det gjelder avhengighet og andre toksikologiske effekter, og man ser på erfaringer ved bruk av nikotinpreparater i røykeavvenning. Ut fra dette gjør man en samlet, kvalifisert vurdering. Vi foreslår at Moe setter seg bedre inn i det toksikologiske fagfeltet, og gjerne leser vitenskapelige oppsummeringer om virkninger av nikotin utført av...

22.09.2015: «Spørsmål omkring bruk av nikotin og alkohol bør være en naturlig del av anamneseopptaket...» hevdes det i en kommentarartikkel i Tidsskriftet (1). Jeg vil komme med et lite råd til dem som skal stille spørsmål om alkoholforbruk. I stedet for å spørre «drikker du?» kan det være lettere å svare ved å skulle plassere seg på en skala fra 0 til 10. Dette kan brukes for alle spørsmål som er litt personlige. Man føler seg mindre angrepet enn hvis «du» er et viktig ord i spørsmålet.

22.09.2015: Takk for kommentar fra Svein Reseland til vår artikkel (1). Kommentaren tar opp i hvilken grad bruk av psykofarmaka, og da spesielt antipsykotika, bidrar til forkortet levetid blant mennesker med psykiske lidelser. De fleste mennesker i de store gruppene med psykiske lidelser vi omtalte i vår kronikk, har ikke vært behandlet med antipsykotika, eventuelt har det vært brukt antipsykotika i korte perioder. Om antipsykotika bidrar til forkortet (2) eller forlenget liv (3) hos mennesker som bruker preparatene, er gjenstand for en bred debatt både i medisinske tidsskrift (2) og dagspressen, sist i...

22.09.2015: Kristen Osty foreslår i sin kommentar en indirekte måte å spørre om alkoholbruk på, en måte som hun mener er mindre provoserende. Takk for tipset! Det er mange måter å innlede en samtale om alkoholbruk i medisinsk sammenheng, og det går sikkert an å finne sin personlige vri. Vårt hovedpoeng er at pasientene i liten grad blir spurt, selv om 92  % oppgir at de synes det er OK å bli spurt om alkoholbruk. Prosentsatsen er tilsvarende for tobakk. Derfor burde helsepersonell ikke være så tilbakeholdne med å være konkrete og gå rett på sak, kanskje av misforstått redsel for å støte pasienten. I...

22.09.2015: I min kommentarartikkel i Tidsskriftet nr. 10/2015 redegjorde jeg for at norske retningslinjer avviker fra de europeiske retningslinjene på flere viktige punkter (1). På vegne av forfatterpanelet for de norske retningslinjene viser onkolog Solberg og medarbeidere i Brev til redaktøren-spalten i nr. 12 – 13/2015 til et syv år gammelt leserbrev i Tidsskriftet, men begrunner ellers ikke avvikene som gjelder hormonbehandling. Uten evidens for økt overlevelse eller redusert sykelighet, blir monoterapi med antiandrogener stående som en metode som kun påvirker tumormarkøren og ikke tumoren. Når...

22.09.2015: I artikkelen «Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt» i Tidsskriftet (1), trekker artikkelforfatterne generaliserende konklusjoner om hva Norsk pasientskadeerstatning (NPE) mener om selvmord, ut fra en halvsides annonse vi hadde i Tidsskriftet for to år siden. Vi stusser over at forfatterne velger teksten i en annonse til både å illustrere viktige drøftinger og generalisere NPEs håndtering av denne typen saker. En annonsetekst må nødvendigvis være noe kortfattet og mindre presis enn teksten i for eksempel en fagartikkel. Forfatterne skriver: «Fagfolk som behandler saker der pasienten har...

22.09.2015: Det er et krav at leger som uttaler seg om prostatakreft opplyser om interesser som kan påvirke deres faglige vurderinger (1, 2). I Tidsskriftet nr. 11/2015 kommenterer Lilleby og medarbeidere min lederartikkel om prostatakreft (3, 1). Lilleby og hans medforfattere med adresse ved et privat institutt, har gjort det klart at intensjonen med artikkelen om LDR-braky var å bidra til at metoden blir introdusert i Norge, men ingen av dem oppgir interessekonflikter (3). Lilleby og Raabe skriver at flere uro-onkologer i Norge (dem selv?) behersker bildestyrt nålebasert behandling av kreft i prostata...

22.09.2015: Jeg ønsker å kommentere direktør i NPE, Rolf Gunnar Jørstads kommentar til artikkelen «Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt» (1). Jørstad skriver at NPE alltid bruker uavhengige psykiatriske spesialister som medisinske sakkyndige i sine saker. En sakkyndig som NPE benytter vil jeg tro både har lang medisinsk utdannelse og også lang arbeidspraksis, men allikevel er han/hun bare et helt vanlig menneske, et menneske med egne følelser og meninger. I etterkant av at vår datter tok sitt eget liv etter flere år i psykiatrien, opprettet vi en stiftelse, Silje Benedikte Stiftelsen. Vi ble raskt...

08.09.2015: I en kommentar- og debattartikkel i Tidsskriftet setter Aspelin & Fagermoen søkelyset på utfordringer ved et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem (1). Dette er utfordringer som både de som yter og de som evaluerer helsetjenesten kjenner igjen. På helsenorge.no er sykehusene sortert etter stigende eller synkende verdi for aktuell indikator. Dette er ikke en rangering med grad av statistisk usikkerhet. Sykehuset med f.eks. høyest 30-dagersoverlevelse har derfor ikke nødvendigvis signifikant bedre resultat enn de andre sykehusene. Helsedirektoratet har ansvaret for det nasjonale...

08.09.2015: Jeg er glad for at noen setter pris på at jeg har minnet om en av våre hverdagsslitere, som vi møtte under studietiden. Vi blir nok færre og færre som husker henne, men kanskje også yngre leger kan ha glede av å lese om henne.

08.09.2015: Asplin & Fagermoen belyser noen viktige temaer som det er grunn til å ha en bred diskusjon om (1). Hvordan måler vi kvalitet? Hvordan sikrer vi at de dataene som samles inn er kvalitetssikret, herunder risikojustert? Og hvordan sikrer vi at dataene blir gjort tilgjengelig for brukerne av helsetjenesten på en god måte? Gode og tilgjengelige data er viktige for å utvikle pasientens helsetjeneste. Pasienter og pårørende trenger informasjon for å kunne bli involvert i egen behandling og ta egne valg. Helsepersonell, kommuner og helseforetak trenger gode data for å kunne drive lokalt...

08.09.2015: I denne kommentaren påpeker forfatteren at sykepleiere presenterer seg med kun fornavn (1). Jeg er sykepleier med noen års erfaring fra kirurgisk, medisinsk og psykiatrisk avdeling. Jeg benytter konsekvent kun fornavn. Etternavnet på ID-kortet har jeg dekket til, noe som er imot retningslinjene, men jeg gjør det for egen sikkerhet. Jeg har opplevd trusler tidligere. Oftest er det sykepleiere som må utføre tiltak en lege har bestemt, tiltak som i noen tilfeller hvor det foreligger psykiatri, kan bli tatt dårlig i mot av pasienten. Forfatteren nevner ingenting om presentasjon hadde sammenheng...

08.09.2015: Asplin & Fagermoen skriver reflektert om problemene med kvalitetsmåling i helsetjenesten (1). Formen er mild, men konklusjonen drepende: Er rangeringen av sykehus på helsenorge.no troverdig? Svarene fra helsebyråkratiet er dessverre forutsigbart «god-dag-mann-økseskaft»: Doris Tove Kristoffersen og medforfattere skriver om statistiske metoder som ikke kan fange opp de systematiske feilene Asplin & Fagermoen påpeker. Og Cecilie Daae og medarbeidere skriver om Helsedirektoratets luftige visjoner. Sakens kjerne er denne: Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret går langt i å innrømme at dagens...

08.09.2015: Kjell Johannes Tveter er uenig høgskolelektor Erik Tunstads anmeldelse av Edward Caudills bok «Intelligently designed» (1). Tunstads oppfatning og Caudills bok har etter min mening helt rett i sin analyse: Intelligent design (ID) er på alle måter en skjult variant av kreasjonisme. Dette er avdekket i flere artikler (2) og er akseptert viten (3, 4). Til kontrast mener Tveter at ID er en «vitenskapelig retning» til tross for at en rekke større nasjonale og internasjonale vitenskapelige organisasjoner eksplisitt har avvist ID som pseudovitenskapelig (5). Blant 3 748 tilfeldig utvalgte forskere i...

08.09.2015: Debattinnlegget til Asplin & Fagermoen (1) har ført til gode kommentarer og ytterligere påpeking av begrensningene for noen av de 79 kvalitetsindikatorene som per mai 2015 publiseres på helsenorge.no. Daae og medarbeidere minner om at det er mange brukere og flere aspekter som skal belyses av et nasjonalt indikatorsystem. Wyller skriver bl.a. at «…Kunnskapssenteret går langt i å innrømme at dagens system er uegnet til å rangere sykehus». Dette krever en kommentar: Når vi sorterer usikre tall, vil rangeringen, dvs. rekkefølgen, bli usikker. Dette skyldes den statistiske variabiliteten i tallene...

08.09.2015: Seniorforsker og professor Erik Nord har i sin artikkel om Markov-modellering (1) vært uklar angående noen ord og uttrykk. Under avsnittet om Monte Carlo-simulering påpeker han ganske riktig at man ved kohortberegning får anslag på gruppenivå, og at man på bakgrunn av kohortberegning ikke kan si noe om enkeltindivider. Professor Nord skriver imidlertid også: «Ved Monte Carlo-simulering lages et forløp for hver enkelt pasient i kohorten», og med dette forvirres den gode leseren. Det er riktig at man kan simulere enkeltpasienter, slik Nord beskriver, men dette kalles vanligvis mikrosimulering (2...

08.09.2015: Jeg ønsker å komme med noen kommentarer til Sanner & Grimsruds svar: Sanner & Grimsruds svar på min kritikk leser jeg kun som en gjentakelse av det som står i kronikken (1). Jeg er klar over at de er redde for at en etablert nikotinavhengighet vil gjøre det lettere å begynne med vanlige sigaretter, men det gjør ikke deres sammenligning mellom snus og e-sigaretter mer gyldig. Vi kan ikke basere fremtidig regulering på redsler som kan vise seg å være ubegrunnede. Jeg kom med en utfordring til Sanner & Grimsrud om å dokumentere ett eneste tilfelle av en ikke-røyker som starter med e-sigaretter...

08.09.2015: Torbjørn Wisløff & Bjarne Robberstad har innvendinger mot min ordbruk i artikkelen om Markov-modellering. Jeg tror ordbruken i litteraturen kan variere. De forklarer deretter Monte Carlo-simulering på mildest talt ikke helt lett forståelig vis. Min hensikt var å åpne noe som for mange er en svart boks, og å få lesere til å forstå kjernen i Markov-modellering ved å framstille to varianter så konkret og enkelt som mulig. I mitt enkle eksempel har de to variantene samme forventede resultat. Selvsagt er Markov-modellering ofte en mer komplisert affære. Men det var ikke det jeg ville vise...

08.09.2015: Jeg ønsker igjen å kommentere Sanner & Grimsruds svar på min kritikk av deres kronikk (1). De underbygger sin påstand om at nikotin på egen hånd, altså uten tobakk, er avhengighetsskapende med en henvisning til at nikotin er avhengighetsskapende i både snus og røyk. Både snus og røyk inneholder jo tobakk, så denne dokumentasjonen kan vel ikke være gyldig i denne sammenhengen. Det finnes mye nyere forskning som tyder på det motsatte. Se for eksempel disse to artiklene (2, 3). For øvrig stammer gjengs oppfatning av nikotin som den avhengighetsskapende faktor i tobakksrøyk fra svært tvilsomme...

08.09.2015: I Gjessings kommentar til angjeldende stortingsmelding om primærhelsetjenesten (1) savner jeg en påpeking av hvordan den konkurranseorienterte, industrielle målstyringsideologien står i veien for å oppnå de målene som både denne stortingsmeldingen og samhandlingsreformen stiller opp. Dette mener jeg representerer et generelt problem i forvaltningen, og da bør vi benytte enhver anledning til å anskueliggjøre dette.

08.09.2015: Debatten i forbindelse med Sanner & Grimsruds artikkel om e-sigaretter (1) har blant annet dreid seg om skadevirkninger av nikotin. Jeg viser til en artikkel publisert av Royal Society for Public Health (2). Artikkelen tar for seg de skadevirkningene nikotin i seg selv har, og ikke som en substans i sigaretter. Da fremkommer det at nikotin i seg selv er «harmless». I artikkelen fremmes det også en rekke konkrete forslag til å få redusert forbruket av sigaretter og fremme andre mindre skadelige produkter som alternativer.

08.09.2015: Vi har med glede lest kommentaren fra Kristoffersen og medarbeidere fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, til vårt debattinnlegg omkring sammenlikning av kvalitet på helsetjenester. Kommentaren utdyper og gir innsikt i kvalitetsindikatorsystemet slik det presenteres på helsenorge.no. Det er en viktig presisering at det som på helsenorge.no fremstilles som en rangering av institusjonenes behandlingsresultater ikke nødvendigvis er et uttrykk for ulik behandlingskvalitet. Dette er likevel noe uklart og ikke innlysende slik det presenteres. Signifikant avvikende behandlingsresultater...

08.09.2015: Presidenten påpeker i denne lederen (1) et viktig poeng som mest sannsynlig går tapt ved den nye organiseringen i Helsedirektoratet. For meg og komiteen var besøkene på utdanningsinstitusjonene svært viktige. Vi ble klar over sykehus med gode og dårlige rutiner for videreutdanning av leger i spesialisering. Flere ganger kunne vi bidra til forbedringer. Kritikk fra komiteen ble tatt på alvor av sykehusledelsen fordi det kunne medføre bortfall som utdanningsinstitusjon og derfor manglende rekruttering. Nå skal det bli faste stillinger og «staten» skal selv kontrollere «staten». Statlig styring...

08.09.2015: Det er fortjenestefullt at Tidsskriftet fokuserer på utenlandske legers opplevelser med å arbeide i Norge, i form av to originalartikler (1, 2) og en lederartikkel (3) i sommerutgaven. Jeg har en liten kommentar, eller kanskje mer en digresjon, til lederartikkelen, nærmere bestemt lederartikkelens tittel: «Våre utenlandske kolleger», et begrep som også er nevnt et par ganger i selve teksten. Tittelen virker å være en (intensjonell eller ikke-intensjonell) variant av uttrykket «våre nye landsmenn». Begrepet har sine røtter fra kong Olavs nyttårstale i 1982 (4): «Kjære landsmenn, La meg først få...

08.09.2015: De to sentrale punktene i kommentarene til IT-konsulent Morten Moe er spørsmålet om nikotin er avhengighetsskapende i fravær av andre stoffer i tobakksrøyk og spørsmålet om personer som aldri har røykt vil gå over til å røyke sigaretter etter å ha brukt e-sigaretter. Helt siden slutten av 1950-tallet har tobakksindustrien forstått at nikotin er nøkkelen til trofaste kunder (1). Vi vet at det er meget lett å bli avhengig av nikotin uansett om det tas opp fra lungene, som ved røyking og bruk av e-sigaretter, eller fra slimhinnene i munnhule og nese som ved bruk av snus. På samme måte som det er...

08.09.2015: Takk for en interessant og våken kommentar. Umiddelbart hadde jeg lyst til å spørre om du har et bedre begrep som kan være mer inkluderende, men så kom jeg på følgende tanke: Jeg, som psykoanalytiker, tenker at psyken opererer samtidig med motstridende krefter. I forhold til denne saken, vil jeg si at følelsen av å være «inkludert» og «oss/dem» kan eksistere side ved side av hverandre. Personlig tror jeg at enhver innvandrer må leve med dette resten av sitt liv. En person kan faktisk pendle frem og tilbake fra disse to posisjoner i løpet av en arbeidsdag (dette har jeg både hørt fra kolleger...

08.09.2015: Moe reiser tvil om nikotin i seg selv er avhengighetsskapende. Nikotin er et sterkt avhengighetsskapende stoff. Nikotin oppfyller kriteriene for å klassifiseres som avhengighetsskapende og er det stoffet som utløser avhengighet ved bruk av tobakksprodukter (1, 2). Det er imidlertid individuelle forskjeller i evnen til å bli avhengig av nikotin. Tobakksindustrien kjente til avhengighetsproblemet på et tidlig tidspunkt og har utnyttet dette til å manipulere med tilsetningsstoffer som påvirker avhengigheten. Det er for øvrig en kjent sak at en avhengighet også kan påvirkes av psykologiske...

08.09.2015: I Tidsskriftets sommernummer 2015 har sjefredaktør Are Brean skrevet en leder om åpenhet, tillit og interessekonflikter i medisinsk publikasjonsvirksomhet (1). Bakgrunnen er en polarisert, transatlantisk uenighet som bl.a. involverer redaktørene Jeffrey Drazen i NEJM, Fiona Godlee i BMJ og Richard Horton i Lancet. For ikke lenge siden kontaktet Drazen, Godlee, Horton m. fl. Legeforeningen med en samstemt og bekymret protest etter det plutselige redaktørskiftet i Tidsskriftet (2). Omkostningene etter byttet av redaktør har allerede vært betydelige; Tidsskriftet har mistet sin stemme i...

08.09.2015: I Tidsskriftet nr. 11/2015 beskriver Arne Stenrud Berg og medarbeidere diagnostisk utredning av en pasient med malignt pleuralt mesoteliom (1). Hensikten er å selektere «pasienter med begrenset sykdom for kirurgi». De skriver at pasienten, en mann i 60-årene, «hadde vært eksponert for asbest i noen uker i 1970-årene og hadde røykt fra 15 års alder». Det blir opplyst at sykdommen vanligvis er yrkesrelatert, knyttet til asbesteksponering og at sykdommen påvises årlig hos ca. 50 – 70 menn og ca. 15 kvinner i Norge (1). Sammenhengen mellom sykdommen og tidligere asbesteksponering ble...

08.09.2015: Helseskadende effekter av ren nikotin på mennesker lite undersøkt. Det er viktig å være klar over at Royal Society for Public Health (RSPH) ikke er en vitenskapelig institusjon, men en medlemsorganisasjon for britiske helsearbeidere. Willassen viser i sitt innlegg til en pressemelding fra RSPH, ikke en vitenskapelig artikkel. Pressemeldingen omtaler en rapport som RSPH nylig har offentliggjort (1), og i denne rapporten er det bare én enkelt referanse som omhandler toksiske effekter av nikotin, nemlig en syv år gammel oversiktsartikkel. Det er ikke angitt hvem som har skrevet RSPH-rapporten...