15.12.2015: Anne Lindboe fastholder sin inndeling i rituell og medisinsk omskjæring. Vi ønsket med vårt innlegg å problematisere denne inndelingen ettersom helsegevinstene er de samme. Lindboe hevder at omskjæring er «uten signifikant medisinsk nytteverdi». Tidligere har hun påstått at slike effekter ikke finnes (1). Vi tolker den nye formuleringen som et skritt i riktig retning. Debatten handler om hvorvidt helseeffektene av omskjæring er klinisk signifikante sammenholdt med inngrepets art og komplikasjoner. De smittepreventive virkningene av omskjæring gjelder selvsagt ikke når barnet er lite. Derfor...

15.12.2015: I Tidsskriftet nr. 21/2015 har M. Bretthauer & E. Hem på trykk en artikkel om omskjæring av gutter (1). Barneombudet mener det bør være en aldersgrense på 15 eller 16 år på omskjæring. Da kan gutten selv samtykke til gjennomføringen av et rituelt inngrep uten signifikant medisinsk nytteverdi på sin kropp. Omskjæring uten medisinsk indikasjon hos et barn uten samtykkekompetanse bryter med grunnleggende medisinsk-etiske prinsipper. Inngrepet er irreversibelt, smertefullt og kan medføre alvorlige komplikasjoner. Dette synet støttes av alle de nordiske barneombudene og nordiske barnemedisinske...

15.12.2015: Torkel Steen kommenterer i Tidsskrift nr. 20/2015 Odd Kvammes innlegg om praksiskonsulentordningen (1). Steen stiller kritiske spørsmål om praksiskonsulentordningens nytteverdi generelt og kommenterer praksiskonsulentordningen på Oslo universitetssykehus spesielt. Blant annet savner han nye versjoner av informasjonsbladet «Fastlegenytt». Oslo universitetssykehus har dessverre ikke hatt praksiskonsulentordning de siste to år. Vi er glade for at vi fra 1. november 2015 har fått en samhandlingsoverlege (tidligere fastlege) i 100 %-stilling sammen med en ny praksiskonsulent i 20 %-stilling. I den...

15.12.2015: Det har i Tidsskriftet gått en debatt i etterkant av T. K. Grimsrud og T. Sanners kronikk E-sigaretter – til skade eller nytte (1). Hele debatten kan leses på våre nettsider. Redaksjonen har blitt kjent med at en debattant i denne saken, Morten Moe, driver en blogg under navnet The Vaping Giraffe. På denne bloggen er det reklame fra forhandlere og produsenter av e-sigarettutstyr. Tidsskriftet følger internasjonal praksis i medisinsk vitenskapelige tidsskrifter, der alle forfattere fyller ut interessekonfliktskjemaet fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (2). Moe har...

01.12.2015: Et kjernepunkt i ME-debatten er diagnosekriterier. Vi har i kronikken vår begrenset oss til ME- pasientgruppen som beskrives best av de nyeste kriteriene (Canada-kriteriene og de internasjonale konsensuskriteriene). Bruun Wyller og Kringlen ønsker brede diagnoser med ett hovedkriterium: utmattelse i minst 6 måneder (Oxford-kriteriene). Dette er problematisk, og det er da også forlatt av helsemyndighetene i Norge, USA og mange andre land. ME-forskning og klinisk erfaring har pekt på flere særtrekk ved ME ut over utmattelse, spesielt anstrengelsesutløst forverring og ikke-forfriskende søvn. Et...

01.12.2015: I Tidsskriftet nr. 19/2015 finner vi en merkelig artikkel om «myalgisk encefalopati», skrevet av seks professorer i medisin, veterinærmedisin, samfunnsøkonomi, miljøutviklingsstudier og teologi(sic). En lignende artikkel av de samme forfattere kom i Aftenposten for noen uker siden. Ifølge forfatterne har de alle «med et kritisk blikk gjennomgått litteraturen på området». Artikkelen er fullstendig historieløs og diskuterer overhodet ikke arbeider fra Storbritannia som stiller seg kritisk til både diagnosen myalgisk encefalopati og antatte somatiske teorier. I Skandinavia har diagnosen...

01.12.2015: Takk for utdypende og interessante kommentarer fra Schopf & Strand Bergmo. Vi er grunnleggende enig med forfatterne på de vesentlige punktene. Det kan ikke framheves nok at tiden nå er inne for å etablere hjemmebaserte telemedisintjenester, men at det krever en aktiv tilrettelegging helsepolitisk, finansielt og administrativt for å lykkes i større skala. Pasientene har et sterkt ønske om flere slike tjenester, og prosjektet og annen sentral forskning på telemedisinfeltet viser stor nytteverdi. Aspekter rundt synkron og asynkron kommunikasjon som trekkes fram er svært sentralt i telemedisinske...

01.12.2015: I en kronikk i siste nummer av Tidsskriftet (1) hevder Egeland og medarbeidere at myalgisk encefalopati (ME) er en rimelig velavgrenset lidelse med egne kliniske karakteristika, som kan skilles fra kronisk utmattelsessyndrom (CFS). Det er vi uenige i. Vi publiserte i 2014 en systematisk oversikt over ulike diagnostiske kriteriesett for CFS/ME (2). Vi identifiserte 20 ulike diagnostiske kriteriesett. CDC-1994/Fukuda var det mest anvendte kriteriesettet. Vi fant ingen gode studier som hadde undersøkt om kriteriesettene var reproduserbare eller gjennomførbare i praksis. Vi fant 38 studier som...

01.12.2015: Psykiater Pål Gjerden hadde i Tidsskriftet nr. 16/2015 en artikkel hvor han problematiserer bruken av skjemaer i psykiatrien (1). Han har mange gode poeng, men i tilsvaret til Lien og Johannessens kommentar på hans artikkel (Tidsskriftet 19/2015) går han seg vill i sine refleksjoner. Gjerden påstår følgende: «en skal være nokså faglig trygg på seg selv for å avvise en skjemabasert diagnose, eller holde på en diagnose selv om skjemaet ikke bekrefter det». Dette er en påstand som ikke kan stå uimotsagt; jeg er av den oppfatning at virkeligheten er helt motsatt. Det er slik at den erfarne...

01.12.2015: Tor Ketil Larsen gir meg anledning til å utdype noen problemstillinger. Korrekte psykiatriske diagnoser finnes ikke, hvis man med korrekt mener sann eller virkelig. Psykiatriske diagnoser er forsøk på å organisere psykisk lidelse, det er ikke en avdekking av skjulte fysiske feilfunksjoner eller ubalanser i hjernen. De ulike diagnostiske kategorier og kriterier er resultat av håndsopprekking blant en gruppe selvoppnevnte eksperter. Det finnes likevel psykiske tilstander som de fleste klinikere vil mene er viktig – og mulig – å gjenkjenne, for eksempel psykoser. De alvorligste formene for...

01.12.2015: Skal vi ha håp om å lokke leger til spesialiteter utenfor sykehus, gir O. Aaslands betraktninger rundt valg av spesialitet viktige innsikter (1). For det er vanskelig for kommuner å gjøre seg lekker for studentene på avstand. Å innlede et langvarig avstandsforhold er nærmest umulig når det på sykehusene kryr av kjekkaser i et miljø studentene gjerne vanker og kjenner seg hjemme i. TV-serien Med hjartet på rette staden nører ikke opp om like mange fantasier som Grey’s Anatomy eller House, for å si det sånn. Men ingen av disse TV-seriene er virkelighet. Altså må studentene tidlig få muligheter...

01.12.2015: Studien til Irgens og medarbeidere viser god samhandling i praksis, og vi er enige med forfatterne at erfaringene kan overføres til andre områder. Forskningslitteraturen beskriver telemedisin mellom helsepersonell og pasient innen en rekke fagområder (1). Vi mener at tiden nå er inne for å etablere hjemmebaserte telemedisintjenester, både med fastleger og spesialister. Men klinikere som ønsker å satse på dette, står overfor to store utfordringer: 1. Mangelfull finansiering og 2. Pasientjournalsystemer som ikke er tilrettelagt for telemedisin. Fastlegen kan bruke takst 2ae «E-konsultasjon hos...

01.12.2015: Vi takker kollega Ingebjørg Skrindo for interessante kommentarer i Tidsskriftet nr. 19/2015 (1) til vår oversiktsartikkel om førstegangs tonisk-kloniske krampeanfall (2). Vår hovedintensjon med artikkelen var, på bakgrunn av et litteratursøk, å gi noen retningslinjer om hvordan man på sykehus best utreder og behandler pasienter som har hatt et slikt anfall. Plutselig og uventet epilepsirelatert død (SUDEP) var således ikke et tema i vår artikkel. Kanskje har Skrindo rett i at risikoen for SUDEP, selv om den er svært liten, burde tale for å starte behandling etter bare ett anfall. Men fordi...

01.12.2015: Myalgisk encefalopati (CFS/ME) kan være en alvorlig tilstand, og de aller sykeste opplever å være i en fortvilet situasjon. Det er prisverdig at Egeland og medarbeidere har et sterkt engasjement overfor denne pasientgruppen, men kronikken i siste nummer av Tidsskriftet (1) er dessverre både feilaktig og etisk betenkelig. For det første: Ingen av de foreslåtte diagnostiske kriteriene for CFS/ME har etablert validitet (2). Det er galt å gi inntrykk av at visse kriteriesett bidrar til mer presis diagnostikk bare fordi de er mer detaljerte. Dette finnes det ikke vitenskapelige holdepunkter for...

01.12.2015: J. Breivik kom i Tidsskriftet nr. 17/2015 med et tilsvar til vår kommentar til artikkelen «Hvem har villedet Trond Mohn?» (1). Her fremsetter Breivik flere feilaktige påstander om hva vi skrev. Vi skrev ikke at et «kosthold med mye fett og lite sukker er løsningen på samfunnets kreftproblemer», men «vi mener at mange kunne unngå eller utsette kreft ved å følge rådene til Warburg og hans etterfølgere». Vi har heller ikke hevdet at «steinaldermennesker ikke fikk kreft», men siterte kilder som har dokumentert at «kreft sjeldent fantes i jeger- og sankesamfunn». Fra den ene artikkelen (2): «In...

01.12.2015: Vegard Bruun Wyller sier at vår kronikk er etisk betenkelig. Vi ser ikke dette og trenger en forklaring. Bruun Wyller kommenterer vår vurdering av diagnostiske kriterier for ME. Vi argumenter for at de sist utviklede kriteriene (Canada-kriteriene og ICC) er best egnet for bruk ved ME-diagnostikk. Disse inkluderer post-exertional malaise som et absolutt kriterium og viktig for å skille ME fra andre utmattelsestilstander. Kriteriene er basert på brede litteraturstudier og kliniske erfaringer, og reflekterer den beste kunnskapen i dag. Bruun Wyller betviler kriterienes validitet, men hans valg av...

01.12.2015: Jeg er glad for at Mysterud og Poleszynski nå presiserer at «steinalderdietten» ikke er løsningen på kreftproblematikken. Siden de har valgt å argumentere mot en kronikk som etterspør mer realistisk kommunikasjon om kreft, kan man lett å få inntrykk av det motsatt. Det grunnleggende problemet er selvsagt at de verken er interessert i eller har forstått artikkelen de argumenterer mot. De er kun interessert i å utnytte oppmerksomheten og spalteplassen til å promotere sin egen agenda. Likevel skal jeg i all høflighet nok en gang ta argumentasjonen på alvor. De to argumenterer fremdeles hårdnakket...

01.12.2015: Egeland og medarbeidere går i rette med mine tre punkter: 1) Diagnosekriterier. Ingen studier viser at Canada-kriteriene eller ICC-kriteriene er best egnet for å diagnostisere ME. Men det finnes noe empirisk belegg for det motsatte ( 1, 2). Jeg mener at man gjør klokt i følge empirien, og registrerer også at det nyeste kriteriesettet (SEID-kriteriene fra 2015) legger til grunn en langt videre definisjon av ME enn Canada- og ICC-kriteriene ( 3). 2) Behandling. Jeg har aldri hevdet at rituximab-studien er uinteressant. Men: Den omfattet 30 pasienter, det var ingen effekt på primærendepunktet, og...

17.11.2015: «En utvidet definisjon av bivirkningsbegrepet og et økt antall meldinger kan i verste fall vanskeliggjøre arbeidet for at legemiddelbehandling skal bli sikrere», skriver Slørdal og Christoffersen i en artikkel i Tidsskriftet (1). Det virker ulogisk at færre bivirkningsmeldinger skal føre til mer kunnskap om bivirkninger. Det europeiske legemiddelverket (EMA) mottar omtrent 3 000 bivirkningsmeldinger hver dag, og omtrent 2 000 potensielle signaler på mulige bivirkninger utredes hvert år av EMA (2). Genereringen av disse potensielle signalene påvirkes ikke av rapporteringen for noen andre...

17.11.2015: Kristian Svendsen tillegger oss meninger vi ikke har gitt uttrykk for. Vi er ikke bekymret for at systemene skal overbelastes, tvert i mot mener vi det er et stort problem at norske leger i så stor grad unnlater å melde inn reelle bivirkninger. Hovedlinjen i Svendsens argumenter, nemlig at systemene uansett fanger opp «akkurat den bivirkningen som er i signalet», er vanskelig å følge, spesielt når de innmeldte bivirkningene varierer mellom å være egentlige bivirkninger og alle slags følger av misbruk, overdoser, feilbruk, bruk utenfor godkjent bruksområde og yrkeseksponering (1). Vårt...

17.11.2015: Takk for en interessant artikkel som illustrerer inhalert NOs kraftige vasodilatasjonseffekt på lungearteriene (1). Kasuistikken illustrerer at pulmonal hypertensjon kan by på hemodynamiske utfordringer. Det er nylig utgitt nye europeiske retningslinjer for pulmonal hypertensjon (2). Pulmonal hypertensjon skyldes hyppigst venstresidig hjertesykdom, lungesykdom er også vanlig årsak, noe sjeldnere er årsaken kronisk tromboemboli eller sykdom i lungearteriene primært (pulmonal arteriell hypertensjon) (2). I den preoperative kardiologiske vurderingen kommer det ikke klart frem om man har flere...

17.11.2015: Takk for en spennende diagnosejakt i denne interessante artikkelen om akutt fettlever i svangerskapet (1). I artikkelen er det imidlertid en misforståelse der forfatteren skriver: «Med tanke på pasientens store vannlatingsvolum ble det foreslått redusert utskilling av antidiuretisk hormon (SIADH) og diabetes insipidus som årsak til polyuri. Med u-osmolalitet på 88 mosmol/kg (300 – 900) og med s-elektrolytter og osmolalitet i normalområdet var SIADH usannsynlig diagnose.» Det er en misforståelse at SIADH skyldes redusert ADH. «I»en i SIADH står for «inappropriate», og betyr for mye ADH, og...

17.11.2015: Berit Nordstrand er intervjuet i Tidsskriftet nr. 18/2015 (1). Hun gir helhetlige, gode kostråd, og hun promoterer en kost med mye plantemat og fullkorn. Dette er bra. Men jeg er uenig i at man skal hente mer pensum fra ernæringsterapeuter, som blant annet læren om at vi ikke er evolusjonstilpasset moderne landbruksprodukter, inn i ernæringsfysiologens utdanning. Meg bekjent neglisjerer ernæringsterapeuter ofte fullkorn på bakgrunn av at vi ikke er tilpasset dette. At vi er 99,995 % genetisk like våre forfedre behøver ikke å bety så mye, det er genomet som er av betydning. Mutasjon i laktase...

17.11.2015: I kronikken Psykisk syke lever kortere i Tidsskriftet nr. 3/2015 (1) skriver Lars Lien og medarbeidere: «Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig. Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives somatiske sykdommer med stort potensial for forebygging». Kronikken ble kommentert av Svein Reseland (2). Ved å vise til internasjonal forskning, tillegger han bruken av psykofarmaka en vesentlig årsak til økt dødelighet. Lien har kommentert innlegget og gir avklarende opplysninger. Han sier dette har vært og er under...

17.11.2015: Takk til Tor-Erik Widerøe for interessante perspektiver på vår artikkel. Vi kjenner lite til telomerforskning, men slik Widerøe beskriver det ser vi at dette kan ha betydning for økt dødelighet i den gruppen vi beskriver. Vi vil tro at telomerene vil ha en viktig rolle særlig knyttet til epigenetikken. Det kan i den sammenheng også være grunn til å trekke fram Forsdahl-Barker hypotesen (1), som sier noe om leveforhold i barneårene og senere dødelighet. Til slutt vil vi takke for påminnelsen om betydningen av fysisk aktivitet. Dette er en bivirkningsfri og godt dokumentert behandling som har...

17.11.2015: Jeg mener at de studiedata som Lars Lien og medarbeidere og Tor-Erik Widerøe viser til, gir en skjev/uriktig fremstilling av psykofarmakas nytteverdi versus skade. Denne skjevheten skyldes bl.a. at det ikke er tatt hensyn til at de ulike dødsårsaksregistrene (som dataene er hentet fra) ikke har den nødvendige kvalitet. Dette problemet er dokumentert i flere artikler/studier, hvor det fremgår at bivirkninger av legemidler som oftest ikke registreres (feilkodes), hvilket medfører at konklusjoner kan være bias (1, 2). Dette oppstår når studieforfattere ikke korrigerer for manglende...

17.11.2015: Det er lett å være enig med Anders Grimsmo, når han i Tidsskriftet nr. 18/2015 påpeker at Samhandlingsreformens økonomisk-administrative virkemidler ikke har vært fulgt av en tilsvarende faglig satsing, og at helseforetakene har fått en utilbørlig makt over kommunene gjennom våpenet ved navn «melding om utskrivningsklar pasient», som er ledsaget av dagbøter dersom kommunene ikke lystrer ordre innen 24 timer (1). Det er åpenbart at «utskrivningsklar» er et tøyelig begrep, og at sykehusene vil være tilbøyelig til å ta det i bruk oftere og raskere når de presses av stor pasienttilstrømning og...

17.11.2015: L. P. Bjørnsen og O. Uleberg argumenterer for en egen spesialitet tilpasset akuttmottaket i Tidsskriftet nr. 14/2015 (1). Det er stor politisk vilje for å innføre en ny spesialitet, og Helsedirektoratet har nedsatt en gruppe som i løpet av høsten skal definere spesialitetens innhold. Styret i Norsk anestesiologisk foreningen opplever at prosessen rundt etableringen av denne spesialiteten har foregått i lukkede rom, uten at berørte parter har blitt behørig involvert. Norsk selskap for akuttmedisins (NORSEM) intensjoner om innhold i spesialiteten Akuttmedisin, oppfattes som problematisk for...

03.11.2015: Det viktigste poenget med å utføre signifikanstester er etter mitt skjønn at vi ikke skal overtolke våre observasjoner. Vi stiller spørsmålet «hva er sannsynligheten for å observere det resultatet vi ser, eller en enda større effekt, gitt at nullhypotesen (for eksempel at det ikke er en forskjell i effekt av to behandlinger) er sann?». Hvis denne sannsynligheten (p-verdien) er stor, er det grunn til å mistenke at en observert forskjell ikke er uttrykk for sann effekt. Dersom p-verdien er liten, peker det i retning av at vi har observert en reell effekt, gitt at behandlingsgruppene er...

03.11.2015: I denne kasuistikken om en pasient med brakioradial kløe (1), refererer forfatterne til enkeltrapporter som har vist effekt av akupunktur (2). Jeg vil i den anledning også gjøre oppmerksom på en systematisk gjennomgang som ser på akupunktur og kløe (3) og finner holdepunkter for at akupunktur kan ha en plass i behandling av kløe.