15.03.2016: Stian Wendelberg har en meget god kommentar til grunnleggende kurs i kirurgisk teknikk i Tidsskriftet nr. 3/2016 (1). Norsk Thoraco-Laparoskopisk Forening (NTLF) har i mer enn 20 år drevet kurs i laparoskopisk teknikk. NTLF tok initiativet til et kurs som skulle taes iløpet av det første halvåret i utdannelsen (basalkurs i laparoskopisk teknikk). Det første kurset gikk i Trondheim april 2010, og siden i Oslo og Trondheim to-tre ganger årlig. Kurset startet som frivillig kurs, men er blitt obligatorisk. Det medførte at vi hadde mange «gamle» utdanningskandidater med opptil fire års...

15.03.2016: Allerede overskriften kan etterlate inntrykk av at det er påvist å være sammenheng mellom passiv røyking og karies hos barn i 3-årsalderen (1). «Her har vi også en sykdom som skyldes røyking!» Det fremgår jo ellers at barna som ble eksponert for tobakksrøyk hadde høyere inntak av søtsaker og dårligere rutiner for tannpuss enn de mindre utsatte, altså de velkjente årsaker til karies i det temporære tannsett! Det er eiendommelig at forfatterne konkluderer med å anbefale at det offentlige helsevesen, i kampen mot tidlig karies, bør sette inn tiltak mot røyking!

15.03.2016: I Tidsskriftet nr. 3/2016 kommenterer kollega Tor-Inge Tønnesen HEAT-undersøkelsen som viste at paracetamol gitt til intensivpasienter med infeksjonsutløst feber ikke medførte kortere liggetid i intensivavdelingen (1, 2). Heller ikke sekundære endepunkter; herunder død i intensivavdelingen eller etter 90 dager, ventilatortid, behov for nyreerstattende terapi, behov for vasoaktive legemidler eller liggetid i sykehuset, var påvirket av behandlingen. Derimot fant man at pasienter som overlevde intensivoppholdet hadde noe kortere liggetid i intensivavdelingen dersom de fikk paracetamol enn...

15.03.2016: Kollega Jon Henrik Laake har kommet med interessante og viktige kommentarer til HEAT-studien som bemerkninger til et intervju med undertegnede om denne studien. Forskjellen i gjennomsnittlig maksimaltemperatur mellom gruppen som ble randomisert til paracetamol vs. placebo var 0,2 °C (38,4 +/– 1,0 °C vs. 38,6 °C) og gjennomsnittlig kroppstemperatur (37,0 °C vs. 37,3 °C), figur S5 og S6 og tabell 8 i supplerende filer (1). Etter inklusjon falt temperaturen markant både i paracetamol- og placebogruppen, sannsynligvis som uttrykk for at behandling med antibiotika hadde effekt i begge grupper...

15.03.2016: Takk for en interessant og spennende pasienthistorie som minner oss om viktigheten av samarbeid på tvers av ulike spesialitetere (1). I artikkelen poengteres det hva en fastlege bør undersøke og gjøre, for at hastegrad og «adresse» på en henvisning skal bli riktig. Men er det rimelig å avvise en henvisning til en radiologisk undersøkelse ut ifra at pasientens kliniske tilstand ikke var forenlig med nyrekreft og at en nefrolog burde vurdere pasienten først? Det første en nefrolog vil ønske å vite er sannsynligvis: foreligger det en postrenal nyresvikt? Dette ville raskt blitt avklart med enten...

15.03.2016: Vi vil takke Schwartz for hans kommentar. Den bidrar til å utdype et av hovedpoengene i artikkelen vår. Allmennmedisinen er full av usikkerhet, og ofte tas beslutninger basert på usikre symptomer og funn. God samhandling mellom sykehusleger og allmennleger vil derfor enkelte ganger innebære at sykehuslegen endrer foreslått utredningsforløp basert på opplysningene i henvisningen. I vårt tilfelle mener vi at radiolog selv kunne ha endret modalitet til ultralyd nyrer utfra opplysningene i henvisningen (nyresvikt, anemi uten opplysning om hematuri) slik at forsinkelse i utredningen kunne vært...

15.03.2016: Jeg har ikke på noen måte ment å så tvil om Slørdal & Christoffersens kliniske engasjement (1). Men vi preges alle av vårt ståsted, og jeg synes det ville være rart om de to som professorer i klinisk farmakologi, med ansvar for forskning og undervisning i faget, ikke er «mer opptatt av legemidlenes egne bivirkninger i anbefalte doser» enn oss som har andre ståsteder. Jeg synes det er både naturlig og prisverdig. Men det vi vel alle er mest opptatt av er at alle legemidler brukes på en slik måte at pasientene får den aller beste behandling. Og da må hensynet til sikkerhet veies opp mot faren...

15.03.2016: Slørdal & Christoffersen skriver i Tidsskriftet nr. 1/2016 at Legemiddelverket feilinformerte høringsinstansene ved implementering av nytt europeisk lovverk i 2013 (1). Dette stemmer ikke. I forslaget til ny forskrift er bivirkningsdefinisjonen formulert slik: «skadelig eller utilsiktet virkning av et legemiddel» (2). Det er i definisjonen ikke tatt forbehold om at den skadelige effekten har inntruffet under godkjent bruk. Det er det som er endringene i forhold til tidligere definisjon. I høringsnotatet som gikk ut til høringsinstansene stod dette forklart på side to: «Rettsaktene inneholder...

23.02.2016: Legemiddelbivirkninger, som i snart 50 år er blitt forstått som skadelige og utilsiktede effekter fra korrekt brukte legemidler, er et enormt helseproblem (1). Innlegget til Jon Haffner kan oppfattes slik at han tror vi har en rent teoretisk tilnærming til dette problemet. Slik er det ikke. Vi arbeider med legemidlers virkninger og bruk, men er begge også leger med klinisk erfaring. Det viktigste i denne saken er å beskytte pasientene. Skal bivirkninger forebygges, krever det at vi har klare begreper om hva bivirkninger er. Dette er en forutsetning for den nødvendige forståelse og presise...

23.02.2016: Diskusjonen i Tidsskriftet om det nye bivirkningsbegrepet preges av forfatternes ståsted (1). Legemiddelverket er mest opptatt av å registrere uheldige resultater av legemiddelbehandling og holder seg til EUs nye definisjon. Slørdal og Kristoffersen er forskere og undervisere og mer opptatt av legemidlenes egne bivirkninger i anbefalte doser. Men den primære hensikt med bivirkningsregistrering er å gi bedre og sikrere legemiddelbehandling, og som kliniker er jeg mest opptatt av hvor pålitelige registreringene er, og hvordan de presenteres. De bivirkninger som angis ved godkjenning av et nytt...

23.02.2016: Takk for fin oppdatering om feberkramper (1). Jeg ser at det fortsatt er omdiskutert om feber i seg selv eller rask økning i kroppstemperatur forårsaker «feberkramper» hos en umoden hjerne, samt at betegnelsen «feberkramper» kanskje er en overforenkling som tildekker de spesifikke årsakene. Jeg tenker da spesielt på at antipyretika ser ut til å ha lite effekt, og at sammenhengen med spesifikke virusinfeksjoner er så sterk. Det er i høyeste grad interessant å lese at dyrestudier viser en redusert tendens til feberkramper ved høyere nivåer av CO2 – har man vurdert om dårlig inneklima (holde...

09.02.2016: Takk til forfatterne for en interessant artikkel i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2015 om helseutfordringene i Sierra Leone (1). Mange, både nasjonale og utenlandske helsearbeidere, gjorde en fantastisk innsats mot ebola. Men det er tankevekkende at det kanskje var de forholdsvis få sykdomstilfellene blant internasjonale helsearbeidere, og potensialet for smitte til vestlige land, som bidro mest til den massive hjelpen som ble gitt etter hvert. Som forfatterne påpeker, var dårlig utbygde nasjonale helsesystemer i de aktuelle landene antagelig den viktigste årsaken til at epidemien ble så alvorlig...

09.02.2016: Retorisk utmattelsessyndrom. Det er synd at debatten om kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati er så betent at en kronikk om sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2015 munner ut i en høystemt hyllest av sannheten som man tilsynelatende selv mener å ha et ganske godt grep om (1). Dette i motsetning til synsende meningsmotstandere som mangler kompetanse og etisk standard, og som farer med retorikk og «vitenskapelig abdikasjon». Abdikasjon betyr å si fra seg embete eller verdighet, og brukes gjerne om monarker. Vi snakker med andre ord om knall og fall...

09.02.2016: Bruun Wyller og medarbeidere oppsummerer i Tidsskriftet sin forståelse av myalgisk encefalopati (ME) som en vedvarende stressrespons (1). Kronikken må forstås som en kommentar til Egeland og medarbeidere om ME hvor vi oppsummerer internasjonal status for sykdomsforståelsen (2). Den største synteserapporten som foreligger, fra Institute of Medicine i USA, slår klart fast at ME er en biomedisinsk sykdom (3). Det er denne rapporten Bruun Wyller og medarbeidere burde kommentere hvis de er uenig i konklusjonene våre, i stedet for å bruke flere avsnitt på å karakterisere andre deltagere i ME...

09.02.2016: Jeg viser til Tidsskiftet nr. 21/2015, hvor en artikkel fra Jama Neurology omtales (1). Artikkelen er antakelig solid, og dette temaet kan jeg minimalt om, men til tross for min manglende kjennskap til feltet, må jeg likevel peke på en bekymring. Det dreier seg altså om en gruppe barn i aldersgruppen 9 – 17 år som får påvist en mutasjon som med nær 100 % sannsynlighet gir Alzheimers sykdom med tidlig debut (median symptomdebut ved 44 års alder). Det jeg stiller spørsmål ved er om det er etisk riktig at barn her har fått utført gentesten. De vokser altså opp med en visshet om at de vil bli syke...

09.02.2016: Vi vil takke Tore Wælgaard Steen for positiv respons på og refleksjoner rundt vår artikkel. Norads evaluering av Norges langsiktige støtte til oppbyggingen av primærhelsetjenesten i Botswana er et interessant eksempel på hvordan historien kan lære oss mye (1). Tidligere erfaringer fra Botswana og fra dagens ebola-diskusjoner er viktige når vi ønsker å forbedre dagens og fremtidens helsesystemer. En rapport nylig publisert i The Lancet fremhever store mangler i nasjonale og internasjonale institusjoner med ansvar for å forebygge, oppdage og respondere på slike utbrudd (2). Men som vi skriver i...

26.01.2016: Vi har med interesse lest innlegget til Brustad & Walberg i Tidsskriftet nr. 20/2015 om lokal bruk av rapporter fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) og andre alternativer (1). Rapporter som tilbys i NOISnett, skal være lette å tolke og gi beslutningstøtte til ledelse, kirurger og smittevernpersonell. Formålet med NOIS er bl.a. å oppdage og bidra til oppklaring av utbrudd eller endring i insidens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og gi datagrunnlag for å evaluere tiltak. Rapporter som viser forekomst av infeksjoner i...

26.01.2016: Michael Bretthauer & Erlend Hem diskuterer medisinske artikler om helsefordeler ved mannlig omskjæring (1). Som ventet får de motbør – gutteomskjæring er et tabu i Norge. To miljøer dominerer debatten: American Academy of Pediatrics (AAP) (> 60 000 barneleger) nedsatte en «task force» som systematisk gikk gjennom alle (> 1 300) publiserte studier om gutteomskjæring (1995 – 2010). Den konkluderte med at helsemessige fordeler ved neonatal omskjæring veier tyngre enn ulempene og at dette rettferdiggjør et offentlig tilbud (2). Epidemiolog Morten Frisch og medarbeidere rapporterte flere...

26.01.2016: Fra to artikler i Tidsskriftet (1, 2) kan det virke som om de vitenskapelige kontroversene rundt kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) skyldes mangelfulle kriteriesett og utilstrekkelige data. Men dette er bare delvis riktig, og da hovedsakelig i avledet forstand. Dette fordi elefanten i rommet er mangelen på teoretisk forståelse av hva CFS/ME er. Derfor lar kontroversene seg vanskelig løse, og dermed står forskerkollektivet overfor en tilsvarende situasjon som den dommer Potter Stewart sto overfor da han i 1964 skulle identifisere pornografiske handlinger. Hva pornografi...

12.01.2016: Endeleg! Les redaktør Are Brean sin leiar i Tidsskriftet nr. 22/2015. Endeleg ein kollega som ser lenger enn lengda på sitt eige stetoskop. Lærdomen frå byrjinga av medisinstudiet verkar å gå i gløymeboka for mange av oss. God helsa tuftar på reint vatn, frisk luft, inntak av sunn næring, rørsle i urørd natur og skjerming frå skadelege stoff. Diverre er dette noko som ikkje generera den store inntekta, og vert langsamt fjernare frå vår kliniske kvardag. Den mest elegante medisin, er førebyggjande medisin. Den har få biverknadar, enkle grep kan gje stor helsevinst, det kostar lite. Me talar om...

12.01.2016: Michael Bretthauer & Erlend Hem taler for omskjæring av guttebarn og viser til studier som viser medisinske fordeler med omskjæring (1). Dette er en interessant vinkling, og såfremt nytteverdien kan veie opp for komplikasjoner, så er det en diskusjon verdt å ha. Jeg mener likevel at Bretthauer & Hem ikke har en overbevisende argumentasjon for omskjæring i Norge. De henviste studiene på HIV, HPV og HSV-2 er utelukkende fra Afrika. Hivsmitte er ikke særlig relevant for norske forhold. For HPV-forebygging henviser Bretthauer & Hem til en studie som kun har tatt prøvetakning fra glans penis (2)...

12.01.2016: Bretthauer & Hem argumenterer i Tidsskriftet nr. 21/2015 for at rituell omskjæring av gutter bør skje i offentlige sykehus. Blant annet hevder de at det ikke er sett negative følger på seksuell nytelse etter mannlig omskjæring. Forskningen på dette området er omdiskutert, og til dels mangelfull. En litteraturgjennomgang fra 2014 (1) viste til problemer som erektil dysfunksjon, problemer med å oppnå orgasme, økte penile smerter og redusert sensitivitet. For et inngrep som ikke har noen store medisinske fordeler, bør terskelen for å akseptere uønskede ettervirkninger være svært høy. Selv en...

12.01.2016: Når en tidligere og nåværende redaktør i Tidsskriftet argumenterer for prioritering av rituell omskjæring i norsk helsevesen, forventer man høy kompetanse på vitenskapelig metode og diskusjon (1). Men de trekker frem studier på reduksjon av HIV i høyendemiske områder i Uganda og Kenya og mulighet for reduksjon av HPV, for å bringe medisinske argumenter inn i diskusjonen. Problemet er bare at striden om rituell omskjæring er en debatt om barns integritet og rettigheter, og om prioritering av inngrep uten medisinsk indikasjon i Norge. Med mindre forfatterne mener at gutter med muslimsk eller...

12.01.2016: Ikke overraskende er det flest kritiske tilsvar til vårt innlegg om omskjæring av gutter (1). Vi ønsker debatten velkommen. Verre er det når vi fra kolleger får twittermeldinger som denne: «Helt ufarlig med omskjæring? Skal jeg stusse litt av forhuden din, hvis det er så greit?» Omskjæringsdebatten preges av kulturelle følelser. Inntrykket bekreftes av at vi har fått en rekke støttende kommentarer på e-post fra kolleger som ikke vil uttale seg offentlig i frykt for konsekvensene. Politiske beslutninger skal være basert på flertallsavgjørelser, men slik er det ikke i forskningen. Medisinsk...

12.01.2016: M. Bretthauer & E. Hem mener at det er god medisinskfaglig begrunnelse for at omskjæring av smågutter bør være en offentlig oppgave (1). Det er flere grunner til at dette ikke er riktig. For det første peker de på at risikoen for komplikasjoner er lavere enn for tonsillektomi «som gjøres for å forhindre halsinfeksjoner og bedre nattesøvnen». Det er vel ingen som foretar primærforebyggende tonsillektomi – tvert om kreves det en god medisinsk begrunnelse ut fra kliniske funn og sykehistorien. For det andre har ikke barn samtykkekompetanse, og Rådet for legeetikk har pekt på at det er medisinsk...

12.01.2016: Susanne Dertz fra Statens legemiddelverk (SLV) hevder (1) at legemiddelmyndighetenes bivirkningsdefinisjon utgjør «en fornuftig og ønsket utvidelse av definisjonen der formålet er å trygge pasientene.» Hun viser til at «det ble gjennomført formelle høringsprosesser både i EU og i Norge» og bruker tilbaketrekking av en metadonmikstur for å begrunne at den utvidede definisjonen av bivirkningsbegrepet bedret pasientsikkerheten. Først metadonsaken: I perioden 2000 – 06 ble det registrert 312 dødsfall hos personer som brukte metadon i Norge (2). At rusmisbrukere injiserer preparater som ikke er...

12.01.2016: Michael Bretthauer & Erlend Hem har i Tidsskriftet nr. 21/2015 (1) et innlegg der de tar til orde for medisinske argumenter for omskjæring av guttebarn. Å tillegge rituell omskjæring en medisinsk begrunnelse synes søkt. Det faglige grunnlaget de refererer til, finnes også referert i rapporten fra American Academy of Pediatrics fra 2012 (2). Flere av arbeidene det refereres til, er fra land sør for Sahara med høy forekomst av bl.a. HIV, og inngrepet er gjort på voksne menn. Det epidemiologiske bildet i Nord-Europa er helt annerledes, og man kan spørre om funnenes gyldighet i f.eks. Norge...

12.01.2016: En artikkel i Tidsskriftet nr. 22/2015 demonstrerer en meget snæversynet vinkel på et dilemma, som har været debatteret internationalt i over 70 år (1). Spørgsmålet var i Folketinget i Danmark første gang i 1953 og siden har diskussionen bølget frem og tilbage. Der er ingen lette løsninger! Vi kan godt alle være enige om at børn er bedst tjent med at have retten til at kenne sit opphav, men problemet er, at vi ikke har de ikke-anonyme donorer på hylderne. Alle de 10 lande som har afskaffet anonymiteten, har fået «sædtørke»... Det leder altid til «fertilitetstourisme» og «gråt marked», med...

12.01.2016: Takk for din kommentar! Sæddonasjon er i utgangspunktet hjelp til infertile par. I tillegg er det et sosialt eksperiment vi ikke fullt overskuer. Hvorledes virksomheten påvirker donor, mottagere og donorbarn endrer seg i takt med samfunnsutviklingen. Mye er imidlertid lært på veien, og den kunnskapen bør vi bruke. Min artikkel kritiserer verken Rikshospitalets donasjonsprogram som jeg var en del av eller donorinseminasjon som sådan. Men i løpet av de siste 30 år har vi evidens på at åpenhet er bedre. Å gå tilbake til anonym donasjon i Norge ville være et tilbakeskritt: En feil rettes ikke ved...

12.01.2016: Slørdal & Christoffersen skriver i en kommentarartikkel i Tidsskriftet at den nye definisjonen av hva som er et medikaments bivirkning er ulogisk og uheldig (1). Bivirkningsdefinisjonen er utvidet til også å omfatte bivirkninger som skjer ved anvendelse utenfor godkjent bruksområde, for eksempel ved godkjenningsfritak, overdose, feilbruk, misbruk og feilmedisinering, og ved yrkeseksponering. Slik Legemiddelverket ser det, er dette er en fornuftig og ønsket utvidelse av definisjonen der formålet er å trygge pasientene. I 2012 ble det innført et nytt lovverk om legemiddelovervåking i Europa...