24.05.2016: I sin artikkel om skredulykker og behandling av skredtatte i Tidsskriftet nr. 5/2016 (1) omtaler Skaiaa og Thomassen dødsårsakene hos de omkomne og fremhever hypoksi/ufrie luftveier, traumer og hypotermi som de viktigste. Fremstillingen kan nyanseres noe av erfaringene fra skredulykken i Vassdalen i 1986. Skredet i Vassdalen var et tørt flakskred av fast fokksnø uten snøblokker, isblokker eller stein i skredmassene og uten store trær i området (2). Tretti soldater ble tatt av raset, og 16 av dem omkom. Av disse ble 10 obdusert ved Regionsykehuset i Tromsø. En av de omkomne hadde fraktur av tre...

24.05.2016: Det er min erfaring at antallet hjemmefødsler har økt noe i løpet av de siste årene. Det kan være ulike årsaker til dette. Mediedekninger av hjemmefødsler blant enkelte kjendiser kan kanskje hatt en betydning, kanskje også den fokusen på et enklere liv nærmere naturen i enkelte grupper. Henvisning til Nederland hvor hjemmefødsler utgjør en betydelig andel av alle fødsler, er ikke relevant for Norge. På dette området er organiseringen av fødselsomsorgen og nærhet til sykehus med fødselsberedskap helt forskjellig. Det er derfor på sin plass at Tidsskriftet i nr. 6/2016 refererer den ferske...

24.05.2016: I julenummeret av Tidsskriftet har sjefredaktøren en leseverdig lederartikkel om «det kunstige skillet mellom kroppen og dens beboer» (1). Det er vanskelig å være uenig i at dualismen burde avlives. Det er imidlertid verdt å minne om at kroppen har ganske mange beboere – anslagsvis 39 trillioner, ifølge nye beregninger (2). Disse innbyggerne benevnes gjerne samlet sett som «mikrobiomet», og inngår i en lang rekke fysiologiske og patofysiologiske prosesser, i samspill med både psyke og soma. Mikrobiomet representerer et komplekst økosystem av selvstendige livsformer som dels konkurrerer og dels...

24.05.2016: Takk til Jørgen Valeur for en god kommentar, og en viktig påpekning: Mennesket er ikke alene i egen kropp. Vi er et vandrende økosystem av gjensidig avhengige organismer. Men vi samhandler ikke bare med våre egne mikroorganismer, vi påvirkes av, og påvirker, hele vårt eksterne og interne miljø. Det gjør oss ikke bare til et «ménage à trois», men til et helt menasjeri av gjensidig avhengighet. Som nevrolog vil jeg sette hjernen i sentrum for menasjeriet, men slik «nevrosentrisitet» kan ha godt av å bli utfordret av en gastroenterolog!

03.05.2016: Stein Are Aksnes & Kristian E. Kristoffersen har i Tidsskriftet nr. 5/2016 noen viktige poenger om pasienter med sjeldne diagnoser (1). Under arbeidet med etablering av nasjonal kjernejournal ble det tidlig klart at det er noen diagnoser som bør vurderes som spesielt kritiske. Dette er tilstander som man i en akuttsituasjon, f.eks. på legevakt, lett kan overse fordi de vanligvis ikke er med i den normale vurderingen av mulige diagnoser. Disse pasientene kan derfor lett feilvurderes og feilbehandles. En del pasienter med sjeldne diagnoser faller inn under kategorien «kritisk tilstand». Med...

03.05.2016: Det er et alvorlig signal til redaksjonen når en flittig bidragsyter til Tidsskriftet, Knut Gjesdal, opplever at manuskriptbehandlingstiden i Tidsskriftet er for lang (1). Problemet har dessverre vedvart uendret i mange år, slik Sellevold & Bratlid viste allerede i 2010 (2). Siden den gang har det blitt iverksatt flere tiltak for å få ned behandlingstiden. Når dette i for liten grad har lyktes, skyldes det flere forhold, dels eksternt, men først og fremst internt i redaksjonen. Vi vurderer fortløpende de interne rutiner for manuskripthåndtering. En nylig gjennomgang viste gledelig nok en...

03.05.2016: I Tidsskriftet 5/2016 (1) og i oppslag i Vårt Land (2) og Aftenposten (3) rettes søkelyset mot kirurgisk behandling av et barn født i Norge med analatresi. Foreldrene hadde søkt om asyl før barnet ble født, og barnet hadde en uforutsett og behandlingskrevende tilstand. Planlagt korrigerende behandling ble avlyst av Oslo universitetssykehus med begrunnelse om usikker asylstatus. Saken reiser flere problemstillinger omkring behandlende legers rolle som forvaltere av kunnskap og ressurser. Denne typen analatresi behandles vanligvis med en avlastende lav colostomi, etterfulgt av PSARP (posterior...

03.05.2016: Etter en henvendelse fra Norsk forening for allmennmedisin har Kunnskapssenteret i Tidsskriftet nr. 5/2016 publisert en systematisk oversikt av effekten av bruk av skjema i oppfølging av diabetes i allmennpraksis (1). Vi er enige i forfatternes fortolkning av studien; det er tendens til at bruk av diabetesskjema kan bidra til lavere dødelighet og sykelighet. Den vitenskapelige evidensen for dette er lav. Seks av de syv inkluderte studiene var av så kort varighet at man ikke kan forvente noen effekt på hjerte- og karsykdom eller dødelighet. Den lengste studien viste imidlertid tendens til en...

03.05.2016: Vi har med interesse lest Hagen og medarbeideres artikkel der de viser hvorledes risikojusterte verdier for 30 dagers mortalitet etter hjerteinfarkt endres avhengig av hvilke variabler som inngår i regresjonsmodellen for risikojustering (1). Best samsvar mellom predikert og faktisk mortalitet forelå der man justerte for alder, kjønn, grad av sykdom (hjerteinfarkt), komorbiditet, reisetid og PCI innen 14 dager. Studien illustrerer utstrakt bruk av registerdata og er både forbilledlig og betimelig all den tid våre helsemyndigheter allerede er i gang med å fordele deler av helseforetakenes...

03.05.2016: Artikkelen til Hagen og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 5/2016 (1) tar opp et viktig tema: hvordan kan vi bruke harde utfallsmål til å vurdere kvalitet i helsetjenesten. Vi tror det er nyttig at temaet blir behandlet i et norsk faglig forum. Forfatterne diskuterer hvordan man kan justere utfallsmål for forskjeller i pasientsammensetning. I innledningen viser de til at kvalitetsindikatoren 30-dagersoverlevelse etter innleggelse ved sykehus inngår i grunnlaget for kvalitetsbasert finansiering, og skriver at «... det ikke er gjort rede for hvordan overlevelsestallene er risikojustert». Her må vi...

03.05.2016: Takk til Jon Helgeland & Hanne Narbuvold for kommentarer som vi i hovedsak er enige i. Vi vil likevel legge til to momenter. Forfatterne gjør for det første et poeng av at en kun skal justere «for forhold som foreligger ved innleggelsesøyeblikket. Det blir helt feil å justere for behandling, for eksempel om pasienten får PCI eller ikke, som Hagen og medarbeidere beskriver». I diskusjonsdelen av vår artikkel konkluderer vi på liknende måte. Vi vil likevel påpeke at belønning av prosedyrebruk er utbredt i kvalitetsbaserte finansieringssystemer i andre land. Ofte er målsettingen da å stimulere...

03.05.2016: Takk til Erlend Hem for en underholdende og kunnskapsrik artikkel om den som Gud gir et embete (1). Spørsmålet er jo om vedkommende samtidig får forstand, og forfatteren presenterer flere varianter og ulike tillegg til dette gamle tyske ordtaket. Jens Bjørneboe var en kjent germanist, og i diktet «Respekt for loven», publisert i tidsskriftet Ordet nr. 1/1965 og inntatt i skuespillet «Til lykke med dagen» fra samme året, gir han ut en spennende variant. Diktet finnes også i hans samlede dikt (2). Første vers handler nettopp om respekt for loven, mens andre vers hyller (fengsels)reglementet og...

03.05.2016: Haakon B. Benestads artikkel i Tidsskriftet nr. 6/2016 understreker, som Nils Evangers i 2013, et viktig poeng (1, 2). Pasienter er ikke dumme. Fremmede ord som myalgisk encefalopati og koloskopi klarer befolkningen å lære seg når de eksponeres for dem i stor nok grad. Jeg oppfordrer Benestad til ikke å gi opp. Dog er det lett å ty til defaitisme når man ser at retningslinjene, laget av «blodfortynningsekspertene» (og formodentlig for leger, ikke pasienter), er publisert på www.blodfortynnende.no. Huff, kanskje var slaget tapt allikevel. Men du vil ikke få høre meg snakke om blodfortynning...

19.04.2016: Landmark og medarbeidere forteller her om erfaringer de og andre har gjort seg med bruk av metoden Lightning Process ved bl.a. tilstanden CFS/ME. Det gjenstår fortsatt mye før Lightning Process kan anses som en behandlingsmetode i medisinsk forstand, bl.a. bør metoden i så fall få en klarere forankring i og avklart relasjon til tradisjonell kognitiv atferdsterapi. Det er mulig det litt «mystiske» rundt metoden bidrar til effekten noen opplever, men det vanskeliggjør ordinær klinisk forskning på den. Forskning på behandling av CFS/ME er komplisert, ikke minst fordi det fortsatt er uklart hva...

19.04.2016: Artikkelforfatterne ønsker mer forskning på Lightning Process blant annet ut fra lovende resultater fra en spørreundersøkelse. De omtaler ikke en spørreundersøkelse som viser at metoden også kan føre til forverring (1). Når førsteforfatteren selv selger metoden, kan det være fristende å droppe slike henvisninger. At fagpersonene som er medforfattere ikke vil nyansere, er imidlertid overraskende. Lightning Process er utviklet av briten Phil Parker for over 15 år siden. Ifølge nettsidene hans i 2009 er Parker «one of the foremost Hypnotherapists, Executive Coaches, Master Practitioners of NLP...

19.04.2016: Flott kommentar (1). Det er en myte i samfunnet, om kortere ventetider i det private. På Helsenorge.no finner man raskt ut at det aller meste av ortopedisk kirurgi nesten ikke har ventetider. I hvert fall dagkirurgiske inngrep og protesekirurgi. Med røntgen under samme tak og så videre. Jeg synes det er fint at du skiftet fastlege. Vedkommende virket ikke spesielt godt orientert om tilbudene du burde fått. 4 uker matcher de fleste sykehus.

19.04.2016: Kjære Håkon Kvale Bakke, takk for din interesse for vår kommentarartikkel. Det er udiskutabelt mange utfordringer rundt implementering av avansert og tidskritisk diagnostikk prehospitalt. Det er geografisk så vel som værmessige forhold som må tas med i betraktning. Vi ser for oss ulike modeller, der man kan basere seg på stasjonære CT-maskiner knyttet til luftambulanse eller ambulansetransport og ambulante modeller i luftambulansetjeneste eller ambulansetjeneste. Det absolutte målet er en bedret og mer avansert håndtering av pasienter med akutt sykdom eller skade i hjernen, og at dette bør...

19.04.2016: Mange takk for svar! Under «fritt behandlingsvalg» på helsenorge.no ser det ut til at ventetiden for vurdering av hallux valgus varierer fra 2 til 100 uker, med 18 behandlingssteder med ventetid på over 18 uker (1). Som du antyder, ser det ikke ut til at private utøvere har mye korte ventetider enn offentlige. Jeg kunne ha fått behandling av en offentlig utøver med en helt akseptabel ventetid og innen rimelig rekkevidde. Litteratur viser at «fritt valg» ytterst sjelden skjer ved at pasienter sitter alene og grubler over komparativ evidens om kvalitet og resultater hos ulike utøvere, og så...

19.04.2016: Det er ikke usannsynlig at en tjeneste med prehospital CT og trombolysebehanding av hjerneslag både kan gi bedre utkomme og være kostnadseffektivt, selv om dette ikke enda er sikkert etablert. Forfatterne av en kommentarartikkel i Tidsskriftet kan dermed kanskje unnskyldes for å, noe hastig, konkludere med at et slikt tilbud bør innføres i Norge i løpet av få år (1). Det er spennende og viktig at de europeiske studiene som er gjort på dette nå utprøves under norske forhold. Mens disse studiene utføres på det sentrale Østlandsområdet viser forfatterne til eksempler fra en betraktelig mer...

19.04.2016: Beregninger viser at klimaendringene allerede fra 1970-årene til årtusenskiftet globalt har forårsaket 150 000 dødsfall og tap av 5,5 millioner leveår justert for funksjonshemming (DALYs) (1). Den britiske legeforeningen (BMA) som fører an på klima og helse, skriver at direkte sannsynlige helsekonsekvenser av klimaendringene i Storbritannia er dødsfall, sykdom og skade som følge av ekstremvær (hetebølger, oversvømmelser, storm), økt spredning av infeksjoner, redusert matvaresikkerhet, sterkere eksponering for UV-stråling (bl.a. hudkreft) og hjerte- og karsykdom som følge av redusert...

19.04.2016: Den grundige og kloke studien kollegagruppen ved Haukeland sykehus har utført ved utmattelsestilstander viser at den mystifiseringen som inntrer når utmattelse ensidig puttes i en somatisk bås, i første omgang kan utgjøre en lettelse for pasienten: «gudskjelov ikke noe psykisk, – ikke noe jeg kan klandres for» (1). Men i andre omgang blir pasienten også overlatt til seg selv og får ikke den nødvendige hjelpen for å se nærmere på sin livssituasjon og den krisen han har havnet i. Mine egne erfaringer med disse tilstandene går i retning av at det som regel dreier seg om mennesker med spesielt...

19.04.2016: Artikkelen Antidietten av vår gjesteskribent Andreas Viestad, som sto på trykk i nr. 5/2016, utløste mye debatt. Gå inn på våre nettsider for å lese flere innlegg i debatten. I Tidsskriftet nr. 5/2016 kan vi lese følgende: «Hvert år dukker det opp nye dietter. Det ene året skyller lavkarbobølgen over oss. Neste år er det glutenfritt som gjelder, eller lav-fodmap. Laktosefritt. Høyoktan. Lavsvovel. Paleo. 5-2. pH-dietten. Blodtypediett» (1). Lav FODMAP-dietten og laktosefri diett slås her i hartkorn med diverse andre dietter, på en slik måte at samtlige fremstår som useriøse, basert på ideologi...

19.04.2016: Jeg leste med interesse artikkelen om at frekkhet fører til feil (1). Studien er vel utført og resultatet ikke uforventet eller ubekjent. Negativ kritikk fører blant annet til dårligere prestasjoner og økt stressbelastning og frustrasjon (2). Stress fører så til sykdom. Hvordan kan det være annerledes i en belastet arbeidsdag i helsevesenet? Vi tilhører et yrke hvor hverdagen består av stress og uforventede hendelser. Leger er ledende individer og ledes av andre ildsjeler globalt, og fremskritt i faget skjer fort. Ledelse er ettertraktet egenskap, men ledelse i Helse-Norge er blitt snudd opp...

19.04.2016: Siste refererte brukerundersøkelse burde ikke vært tillatt i denne artikkelen (1). Her refereres det altså til en brukerundersøkelse gjort på alle deltagere av et kurs, uten noen spesifikasjoner angående diagnoser. Dette ville kanskje vært greit foruten om at artikkelen handler om ME/CFS og gir dermed inntrykk av at alle deltagende på undersøkelsen hadde ME/CFS. Dersom brukerundersøkelser skal brukes som «hypotesedannende» burde da også brukerundersøkelsen fra ME-foreningen tas med, som viser et ganske annet bildet enn det som vises her (2). I denne ganske omfattende rapporten, kan det leses...

05.04.2016: I en artikkel i språkspalten konkluderer Erlend Hem og Steinar Madsen med at betegnelsen smale legemidler er en velegnet oversettelse av begrepet orphan drugs (1). Jeg deler ikke denne oppfatningen. Det europeiske legemiddelbyrå bruker betegnelsen legemidler til sjeldne sykdommer («medicines for rare diseases») om orphan drugs (2). I Legemiddelmeldingen brukes betegnelsen legemidler til sjeldne sykdommer (3), og i legemiddelforskriftens § 15-7 er orphan drugs oversatt til legemidler mot sjeldne sykdommer (4). Det at et legemiddel gis status som orphan drug er direkte knyttet til at tilstanden...

05.04.2016: Viser til artikkel i språkspalten der Erlend Hem og Steinar Madsen foreslår å bruke begrepet smale legemidler som norsk betegnelse på orphan drugs (1), og Jan Frichs kommentar til artikkelen, om at det norske begrepet på orphan drugs bør være legemidler for sjeldne sykdommer/diagnoser. Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser, NKSD, støtter det siste. For oss som jobber i sjeldenfeltet er det av stor betydning at orphan drugs kobles til behandling av sjeldne sykdommer. Både verdens største database på sjeldne diagnoser, Orphanet (2), og Orphan Europe (3) bruker orphan drugs om...

05.04.2016: Som leger har vi fått en ny forpliktelse skal vi tro Knut Erling Moksnes, som blir referert av Tidsskriftets Ellen Juul Andersen i nr. 3/2016 (1). Vi er altså forpliktet til å kjenne til sammenhengen mellom forbrenning av fossilt drivstoff, klimaendringene og sekundære negative helseeffekter. Siden utgangspunktet for artikkelen er klimamøtet i Paris, går jeg ut fra at det dreier seg om en menneskeskapt global temperaturøkning på omtrent 2 C° eller mer som vi i første omgang må passe oss for. Siden vi nå er pålagt denne forpliktelsen av Moksnes, kunne det være greit om han konkret redegjorde...

05.04.2016: Hvem skal diagnostisere pasienter med kronisk utmattelse (1)? Helsedirektoratets veileder sier: «Utredningen og diagnostisering av voksne utføres av fastlegen, fortrinnsvis av spesialist i allmennmedisin. Ved uklare differensialdiagnostiske problemstillinger bør fastlege henvise til relevante spesialister for å komplettere utredningen, men dette er ikke nødvendig for at diagnosen CFS/ME stilles.» Veilederen sier m.a.o. at det ikke er nødvendig med uttalelse fra psykiater (2). Artikkelforfatterne fra Nevrologisk og psykosomatisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus ønsker derimot at de...

05.04.2016: I Tidsskriftet nr. 20/2015 sto kommentarartikkelen Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep av Lars Slørdal og Thoralf Christoffersen på trykk. Den har siden skapt mye debatt, og forfatterne svarer her. Direktiver og avtaler med EU og internt i EØS binder trolig Statens legemiddelverk (SLV) til masten i saken om «den europeiske bivirkningsdefinisjonen» (1). Vi fastholder vår kritikk av både prosess og resultat. Trass i hva Susanne Dertz hevder (2), viser høringsdokumentene at saken ble feilfremstilt (3), men det er kanskje forståelig at SLV ikke ønsket kritiske høringsuttalelser til en...

05.04.2016: Takk for ordene fra redaktøren i Tidsskriftet 3/2016 (1). Legeforeningens medisinske redaktør konstaterer at «Sykehusene lider under systemer som ikke fungerer. Faget skyves til siden, og de ansattes arbeidsglede forsvinner. Det vil kunne gå ut over pasientene». Sykehuset er blitt Det syke huset. Kan man egentlig undre seg over at sykehusleger vurderer å slutte? Sykehuset er jo blitt omdefinert til en avhippokratisert produksjonsbedrift, om man kan kalle det så. Legene verdsettes som legetekniske medarbeidere hvis viktigste oppgave er å innfri sykehusledelsens produksjonsmål. I det syke husets...