23.08.2016: Trond Methi & Per Medbøe Thorsby presenterer i Tidsskriftet nr. 11/2016 (1) en hypotese om at insulinresistens reflekterer en adaptiv fysiologisk forsvarsmekanisme, og kronikken representerer en interessant utfordring av den etablerte sykdomsforståelsen. Argumentasjonen har imidlertid en grunnleggende logisk brist. Som forfatterne selv skriver, er energioverskudd «en situasjon menneskeheten sjelden har møtt på gjennom evolusjonen». Vi har derfor «ikke utviklet adekvate forsvarsmekanismer for å beskytte oss mot tilstanden.» Hvorfor og hvordan cellene våre skal ha utviklet insulinresistens som...

23.08.2016: Vi takker Jarle Breivik for hans kommentar (1) til vår kronikk (2). Hvorvidt induksjon av insulinresistens som følge av kaloriforgiftning er en «evolusjonistisk adaptasjon» eller en «reaksjon» er ikke kronikkens hovedpoeng, men snarere om insulinresistens er en «defekt» ved type 2-diabetes, eller en ønsket respons fra kritiske organer med formål om å beskytte seg mot metabolsk stress. Insulinresistens som tilstand er etter vår mening dårlig patofysiologisk forklart, og de fremlagte hypotesene utfordrer det gjeldende paradigmet i så måte. Breivik gjengir oss ikke korrekt når han siterer oss på...

23.08.2016: Sjefredaktøren i Tidsskriftet er fornøyd med en ny forankring av Tidsskriftets redaksjonelle integritet, og avslutter lederen med: «Det lover godt for et tillitsfullt forhold også i fremtiden, slik at norske leger kan fortsette å være stolte av et tidsskrift med tiltro både nasjonalt og internasjonalt» (1). Lesing av samme nummer av Tidsskriftet gjør ordene hans til skamme. I en artikkel om nye fly i luftambulansetjenesten formidles en pressemelding fra Luftambulansetjenesten ANS omtrent uendret som et redaksjonelt produkt (2). Et raskt søk på internett ville ha vist forfatteren at dette...

23.08.2016: Jeg takker Torben Wisborg for kommentaren til min lederartikkel (1). Hans kommentar gjelder en artikkel opprinnelig publisert på legejobber.no, Tidsskriftets stillingsportal på nett (2). Artikkelen ble gjengitt i Tidsskriftets papirutgave nr. 11/2016, under legejobber.no sine faste sider. Det oppgis tydelig i artikkelens første avsnitt at den bygger på en pressemelding fra Luftambulansetjenesten. Slik Wisborg anfører er det aktuelle vedtaket omstridt i regionen. Men omstridt er likevel ikke det samme som feilaktig. Det er i de berørte områder i nord delte meninger om vedtaket (3). Sett i...

23.08.2016: Vi takker Anne Mari Røsting Strand & Siri Fuglem Berg for en tankevekkende kommentar (1) til vår artikkel (2), som handlet om keisersnitt bør tilbys ved trisomi 13 og 18, og der vi drøftet interessene til de ulike involverte partene. Vektleggingen til Strand og Berg av det relasjonelle aspektet er en velkommen utdyping av vårt punkt om foreldrenes interesser. Det er et viktig budskap fra Strand og Berg at foreldre kan vektlegge det relasjonelle og emosjonelle svært høyt. For foreldre handler det med andre ord om mer enn å avveie objektive (og svært usikre) tall knyttet til risiko og...

23.08.2016: Takk til Tysnes og medarbeidere for tilsvar til oss i Tidsskriftet nr. 10/2016 (1). Psykososial og psykiatrisk utredning er nødvendig innen differensialdiagnostikk av subjektive lidelser, inkludert mistenkt kronisk utmattelsessyndrom, for å styrke samsvaret mellom årsaksfaktorer og målrettet behandling (2). Helsedirektoratets retningslinjer for utredning av kronisk utmattelse punkt 5.2, oppfordrer fastlege til å henvise til relevant spesialist, og å jobbe tverrfaglig (3). Vi er enige med artikkelforfatterne at slik systemet fungerer i dag, kan henvisning til en ikke-eksisterende tverrfaglig...

23.08.2016: Det var en lærerik artikkel Knut Gjesdal skrev om hjerteinfarkt før og nå (1). Men jeg er uenig på visse punkter. At reduksjonen i dødelighet av hjerteinfarkt skyldes statinbehandlingen er usannsynlig, fordi det ikke kan påvises et ytterligere fall i reduksjonstakten etter 1994, da statinbehandlingen ble introdusert i Norge. Fallet ble faktisk mindre (2). Tilsvarende påvises i en dansk meta-analyse, der forfatterne har beregnet at statinbehandling kun forlenger livet med få dager (3). Gjesdal skriver at man i statinstudien 4S oppnådde en reduksjon i den relative dødeligheten på 30 %. Den...

23.08.2016: Vantro eller tvil, sannsynligheter og valg av behandling med statiner: Jeg skrev om hva jeg lærte om hjerteinfarkt som student i 1960-årene og dagens pensum (1), og tror fremstillingen dekker hvordan klinikere og forskere har tenkt og tenker. Behandlingsprinsippene er dramatisk forandret gjennom årene takket være kritiske studier. Sjelden har fremskritt funnet sted gjennom bruk av selektive litteratursitater og konspirasjonsteorier som preger enkelte debattanter i feltet. Røiri skriver at «kolesterolhypotesen» ikke holder (2). For en kliniker som ofte før, men sjelden i «statinæraen», møtte...

05.07.2016: Morken & Jacobsson skriver i Tidsskriftet nr. 9/2016 (1) at Norsk veileder i fødselshjelp 2014 (2) må oppdateres og at kvinner med tidligere preterm fødsel ikke bør få progesteron. Ifølge en ny studie (3) ga ikke vaginalt progesteron redusert risiko for preterm fødsel. Progesteronbehandling i svangerskapet samvarierte hverken med skade eller fordelaktig utkomme hos barn ved to års alder. Imidlertid hadde behandlingsgruppen færre neonatale dødsfall (1/600 mot 6/537, ujustert odds ratio 0.17) og en reduksjon i hjerneskade påvist ved neonatal ultralyd (3  % mot 6  %, ujustert odds ratio 0.50)...

05.07.2016: Det er positivt at styringsgruppen for ny spesialistutdanning for leger redegjør for sitt utkast for ny spesialiststruktur (1). Den nye ordningen skal tre i kraft allerede fra september 2017. Spørsmålet som melder seg er hvorfor en har bestemt oppstartsdato når forslaget enda ikke er ferdigstilt. Burde en ikke ha en modell med færre usikkerhetsmomenter før en fastsetter startdato? Siden vi allerede har et system for spesialistutdanning, burde en være sikker på at et nytt system har utsikter til å være en forbedring av det eksisterende.

05.07.2016: Takk til Håkon Kvåle Bakke for kommentaren til vårt innlegg om den nye strukturen for spesialistutdanningen av leger (1). Datoene for oppstart av del 1, 2 og 3 er bestemt av Helse- og omsorgsdepartementet, og har allerede vært flyttet to ganger. Om en lengre utsettelse ville vært til det bedre, er vi ikke så sikre på. Føringene fra departementet er overordnede, og helseregionene må i stor grad selv finne ut hvordan den nye modellen skal gjennomføres i praksis. Dette arbeidet kan like godt starte nå som endringene er bestemt. Det tverregionale prosjektet er godt i gang med arbeidet, og skal...

05.07.2016: Gjengivelsen av NEJM-artikkelen vedrørende hjemmefødsel i Tidsskriftet er dessverre svært unyansert og mangelfull (1). I materialet var det mangelfull seleksjon til hjemmefødsel, sammenliknet med europeiske forhold: Kvinner med preeklampsi, svangerskapsdiabetes, tidligere sectio og overtidige svangerskap fødte hjemme, og majoriteten ble forløst av personell som ikke anses forløsningskompetente etter norsk/europeisk standard, derunder «direct entry/lay midwives» og «naturopathic doctors».

05.07.2016: Dag Bratlid har kommentert en amerikansk studie som fant at fødsler utenfor sykehus (i fødestuer og hjemmefødsler) var forbundet med økt neonatal dødelighet og sykelighet (1, 2). Det er flere forhold som gjør at det er vanskelig å overføre resultatene fra denne studien til Norge: For det første er fødsler i fødestuer i Norge en integrert del av det offentlige tilbudet. Hjemmefødsler er riktignok ikke en del av det offentlige tilbudet og ivaretas av privatpraktiserende jordmødre, men vi har nasjonale faglige retningslinjer for hjemmefødsler, med kriterier for seleksjon og for når overflytting...

05.07.2016: Mitt anliggende er å kommentere Bratlids manglende forståelse av kvinners rett til å bestemme selv hvor og med hvem de ønsker å føde (1). Dette er slått fast i så vel norsk lov som i menneskerettighetene. Bemerkningen om at det kun er pizza som skal leveres hjemme, og at denne holdningen er noe han faktisk formidler videre til sine studenter, er hårreisende – ord har makt! Kvinner føder sitt barn, og jordmødrene bistår kvinnene. De bistår med faglig og menneskelig kunnskap om akkurat denne kvinnen og dette barnet, tilegnet gjennom kontinuitet gjennom svangerskapet, fødselen og i tidlig...

05.07.2016: Medisinsk redaktør Ketil Slagstad skriver om krigens grusomheter i Aleppo, om angrep på sykehus og helsepersonell (1). Krigen i Syria raser også i mediene. Mektige økonomiske krefter bidrar i krigen om sannheten om hva som skjer på bakken i Syria (2). Oppgitte kilder for Slagstads kunnskap om det som skjer i Aleppo er bl.a. Physicians for Human Rights (PHR) og Dr. L som er oppgitt kilde hos PHR. Opplysninger fra navngitte leger i Aleppo (3, 4) gir et annet narrativ om det som skjer i Aleppo enn Vestens narrativ som fremføres i Slagstads artikkel. I et telefonintervju forteller Dr. Tony Sayegh...

05.07.2016: At sannheten er krigens første offer, er en klisjé man neppe kan minne seg selv om nok ganger – særlig når det kommer til krigen i Syria. Få journalister har tilgang til Aleppo. Bernt Halvard Sleire er kritisk til rapporten Physicians for Human Rights har laget om forholdene i Aleppo, som dannet noe av kildegrunnlaget for min lederartikkel (1) om angrep på helsepersonell i krig. Det er riktig at rapporten handler om forholdene i de østlige deler av byen, hvor nå store deler av befolkningen har flyktet. Rapporten er basert på intervjuer med 24 helsepersonell i byen (2). Hvorvidt opprørerne...

21.06.2016: Hege M. Krabseth og medarbeidere har skrevet en interessant og kortfattet oppsummering av de nye psykoaktive stoffene (NPS) (1). Til sammenligning med de mer tradisjonelle rusmidlene er disse stoffene ofte farligere. For norske forhold gjelder dette især parametoksymetamfetamin (PMMA) sammenlignet med metylendioksymetamfetamin (MDMA), bedre kjent som ecstasy. For de hallusinogene stoffene, som vanligvis har lav toksisitet, refererer Krabseth og medarbeidere til et dødsfall som muligens kan relateres til 5-MeO-DALT. De kunne i denne sammenheng også nevnt NBOMe-serien som har ført til dødsfall i...

21.06.2016: Jeg ønsker å imøtegå påstanden om at nytten av et eventuelt keisersnitt ikke er dokumentert (1). Som forfatterne selv antyder fører tilbakeholdenhet med sectio også til manglende overvåkning. Fra normale fødsler vet vi at uten overvåkning av fosteret og mulighet for sectio på føtal indikasjon vil flere barn dø under fødselen. Det er ingen grunn til å anta at dette forholder seg annerledes ved trisomi 13 og trisomi 18. Litteraturen antyder det motsatte (2). Vi vet ikke hvordan det går med dem etterpå, det avhenger av barnets faktiske tilstand (som er vanskelig å bedømme prenatalt) og hvilke...

21.06.2016: Vår artikkel om keisersnitt ved trisomi 13 og 18 har avfødt debatt (1). Takk til Kristoffer Brodwall for tilsvar (2). Vi er enige i argumentasjonsrekken angående den lave absolutte risikoen for komplikasjoner ved keisersnitt og ved senere svangerskap for de få som får utført keisersnitt pga. foster med trisomi 13/18. Diskusjonen om komplikasjoner må imidlertid trekkes utover denne sjeldne indikasjonen. Dersom man kun legger vekt på at den absolutte risikoen er lav for hver enkelt kvinne, vil det i det hele tatt være vanskelig å avvise ønsker om keisersnitt. Man antar at det ved 10 – 15 % av...

21.06.2016: Jeg støtter kritikken av manuskripthåndteringen i Tidsskriftet som fremmes av Hans Erik Heier og Knut Gjesdal (1) –  (3), og deler deres erfaringer. Jeg er også enig i deres kritikk av den redaksjonelle utvikling bort fra et fagtidsskrift og i retning «oppsummeringer av andres forskning» og annet, ikke-forskningsbasert innhold. Tidsskriftet utstyrer hver originalartikkel med navn på den redaktør som har håndtert artikkelen, og datoer for når forfatterne har innsendt manuskript og revisjoner. En enkel måte å synliggjøre tidsbruken ville vært også å skrive når forfatterne fikk tilbakemelding fra...

07.06.2016: O.B. Tysnes og medarbeidere svarer: Aksel Tveråmo & Ine Baug Johnsen kommenterer i Tidsskriftet nr. 6/2016 (1) vår artikkel Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/Myalgisk encefalopati (2). Vår konklusjon er at nær halvparten av pasienter som henvises til en nevrologisk enhet til utredning for kronisk tretthet har underliggende psykososial problemstilling. Tveråmo og Johnsen viser til Helsedirektoratets veileder som uttaler at det ikke foreligger behov for uttalelse fra psykiater i forbindelse med utredning av tilstander med kronisk tretthet. Det trekkes ut fra vårt arbeid at vi...

07.06.2016: Takk til Fredheim og medarbeidere for en ryddig gjennomgang av etiske betraktninger omkring keisersnittsforløsning ved kjent trisomi 13 og 18 hos barnet i Tidsskriftet nr. 7/2016 (1). På et punkt stiller jeg meg imidlertid kritisk til vurderingen av sakens faktagrunnlag, når forfatterne skriver at «Avgjørende for Ruud Hansen og Haugen er at keisersnitt innebærer betydelig økning i relativ risiko og (...)». Det presiseres ikke «risiko for hva», men uansett er relativ risiko ikke den relevante parameteren. Relativ risiko er egnet til å påvise assosiasjoner mellom fenomener og kan således belyse...

07.06.2016: Kan etisk problemdefinisjon tilsidesette pasientrettigheter? Fredheim og medforfattere har i Tidsskriftet nr. 7/2016 på trykk en artikkel som reiser flere problemstillinger (1). Juridisk sett har pasienter rett til å medvirke ved behandlingsvalg. Dette gjelder også gravide pasienter. En vanlig fortolkning har vært at keisersnitt er en relativt dyr og risikofylt affære som ikke er en rettighet for kvinnen. Gravide som får påvist trisomi hos fosteret, kan oppleve at behandlingsvalg (ved fortsettelse av svangerskapet) som for foster uten trisomi er selvsagte, blir nektet i trisomisvangerskap. Er...

07.06.2016: Jeg har gjort meg noen tanker om artikkelen i Tidsskriftet nr. 7/2016 (1). Det kan hende fokuset er for sterkt knyttet til diagnose i stedet for barnets tilstand. En utelukkende diagnosebasert vurdering er diskriminerende, i strid med konvensjonen om rettighetene til mennesker med utviklingshemning og i strid med barnekonvensjonen, i det minste fra det tidspunktet barnet er født.

07.06.2016: Vi er takknemlige for kommentarene til vår artikkel. Det er viktig at personlige erfaringer får komme frem i debatten. Kommentarene viser at den tidligere oppfatningen om prognosen ved trisomi 13/18 som nødvendigvis håpløs («uforenlig med liv»), var feilaktig. Innlegget fra Gitlesen inviterer til en mye mer omfattende diskusjon enn det er plass til innenfor rammene av et replikkordskifte. Til Årøens kommentar vil vi bemerke: Vi har ikke brukt filosofisk teori, men forsøkt å drøfte det etiske dilemmaet med keisersnitt ved trisomi 13/18 på en praksisnær måte, ved å ta alle berørte parters syn og...

07.06.2016: E. Hem & S. Madsen svarer: Jan Frich, Lena Lande Wekre og Stein Are Aksnes mener at «orphan drugs» bør oversettes med «legemidler til sjeldne sykdommer». En slik deskriptiv betegnelse er selvsagt mulig, slik vi også nevnte i vårt innlegg, men den er ikke åpenbart bedre enn «smale legemidler» (1). Begrepet «smale legemidler» har vært i bruk i mange år, faller fint inn i det norske ordlagingsmønsteret, det er kort, ligger tett opp til det engelske originaluttrykket og ble foreslått av Språkrådet allerede i 2001 (2). At «medicines for rare diseases» oversettes til «legemidler for sjeldne...

24.05.2016: Kollega Knut Gjesdal kom meg i forkjøpet med innlegget om manusbehandlingstid som sto i Tidsskriftet nr. 8/2016 (1). Sjefredaktøren har svart og erkjent problemet (2), men saken er så viktig at problemet bør påpekes av flere. Mine erfaringer er helt i tråd med Gjesdals. Jeg har gjentatte ganger opplevd tre måneder til første respons, og så tre måneder til neste, etter at forfatterne har svart på alle innspill og produsert ny versjon i løpet av et par uker. Sist, i 2016, måtte jeg purre tre måneder etter 2. gangs innsending. Jeg fikk en beklagelse på en mandag, med løfte om respons i løpet av...

24.05.2016: I sin kommentar under medisinsk etikk-spalten i Tidsskriftet nr. 5/2016 (1) refererer Svein Aarseth til vår artikkel i samme nummer (2). Han skriver: «Barnet var født med analatresi. Det ble anlagt stomi, og man så for seg endelig kirurgisk behandling med tilbakelegging av stomien. Imidlertid endret sykehuset sin behandlingsplan fordi barnet skulle sendes ut av landet». Vi ønsker å påpeke at i vår artikkel står det klart at barnets søknad om asyl, og dermed hans asylsøknad, ikke ble endelig klargjort av Utlendingsnemda (UNE) før flere måneder senere. Barnekirurgens egen oppfatning er det Svein...

24.05.2016: I sin artikkel om skredulykker og behandling av skredtatte i Tidsskriftet nr. 5/2016 (1) omtaler Skaiaa og Thomassen dødsårsakene hos de omkomne og fremhever hypoksi/ufrie luftveier, traumer og hypotermi som de viktigste. Fremstillingen kan nyanseres noe av erfaringene fra skredulykken i Vassdalen i 1986. Skredet i Vassdalen var et tørt flakskred av fast fokksnø uten snøblokker, isblokker eller stein i skredmassene og uten store trær i området (2). Tretti soldater ble tatt av raset, og 16 av dem omkom. Av disse ble 10 obdusert ved Regionsykehuset i Tromsø. En av de omkomne hadde fraktur av tre...

24.05.2016: Det er min erfaring at antallet hjemmefødsler har økt noe i løpet av de siste årene. Det kan være ulike årsaker til dette. Mediedekninger av hjemmefødsler blant enkelte kjendiser kan kanskje hatt en betydning, kanskje også den fokusen på et enklere liv nærmere naturen i enkelte grupper. Henvisning til Nederland hvor hjemmefødsler utgjør en betydelig andel av alle fødsler, er ikke relevant for Norge. På dette området er organiseringen av fødselsomsorgen og nærhet til sykehus med fødselsberedskap helt forskjellig. Det er derfor på sin plass at Tidsskriftet i nr. 6/2016 refererer den ferske...