Kronikk

Bruk-Spar-Reserve

Bærekraft
    Caroline Vestby Knudsen, Per Espen Akselsen, Aasmund Fostervold, Karianne Wiger Gammelsrud, Ingvild Haugan, Alexander Husby, Per Kristian Knudsen, Morten Lindbæk, Paul Christoffer Lindemann, Arnfinn Sundsfjord, Kristian Tonby
    Se alle artikler
    Caroline Vestby Knudsen

    CarolineVestby.Knudsen@fhi.no

    Caroline Vestby Knudsen er spesialist i medisinsk mikrobiologi. Hun er overlege ved Avdeling for bakteriologi og virologi, Folkehelseinstituttet og hospitant i Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Per Espen Akselsen

    Per Espen Akselsen er spesialist i indremedisin, i infeksjonssykdommer og i geriatri. Han er overlege, tidligere faglig leder for Nasjonalt senter for antibiotikabruk i sykehus, og tidligere redaktør for nasjonal faglig retningslinje om antibiotika i sykehus og medlem av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Aasmund Fostervold

    Aasmund Fostervold er spesialist i medisinsk mikrobiologi, overlege ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi, Stavanger universitetssjukehus og medlem av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Karianne Wiger Gammelsrud

    Karianne Wiger Gammelsrud er overlege ved Mikrobiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål og førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo og medlem av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Ingvild Haugan
    Orcid

    Ingvild Haugan er spesialist i infeksjonsmedisin og i medisinsk mikrobiologi, overlege på Avdeling for medisinsk mikrobiologi, St. Olavs hospital, sekretær i Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) og en av arbeidsgruppens representanter i NordicAST.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Alexander Husby

    Alexander Husby er fagansvarlig bioingeniør for antibiotikaresistens ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi, St. Olavs hospital og NITO-representant i Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Per Kristian Knudsen

    Per Kristian Knudsen er ph.d., spesialist i barnesykdommer, overlege ved infeksjonsposten på Barnesenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevål og medlem av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Morten Lindbæk

    Morten Lindbæk er professor emeritus i allmennmedisin ved Universitetet i Oslo og spesialist i allmennmedisin. Han har vært leder for Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) og er medlem av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Paul Christoffer Lindemann

    Paul Christoffer Lindemann er spesialist i medisinsk mikrobiologi, seksjonsoverlege ved Bakteriologisk seksjon på Haukeland universitetssjukehus, nestleder i Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) og er arbeidsgruppens representant i Den europeiske komitéen for resistensbestemmelse av bakterier (EUCAST).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Arnfinn Sundsfjord

    Arnfinn Sundsfjord er spesialist i medisinsk mikrobiologi, professor i medisinsk mikrobiologi ved UiT Norges arktiske universitet og seksjonsoverlege ved Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res). Han er leder av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Kristian Tonby

    Kristian Tonby er overlege ved Infeksjonsavdelingen, Oslo universitetssykehus, Ullevål og førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. Han er styreleder i Norsk forening for infeksjonsmedisin og medlem i Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Antibiotikas påvirkning på mennesker og miljø er sammensatt og gjenspeiles ikke tydelig nok i dagens kategorisering av antibiotika. Det er behov for en ny kategorisering tilpasset norske forhold.

    Antibiotikaresistens utgjør en alvorlig trussel mot den globale folkehelsen (1) og er også et økende problem i Norge (2). Antibiotikabruk betraktes som en hovedårsak til denne utviklingen. I Norge reduserte vi det totale forbruket av antibiotika hos mennesker med 30 % fra 2012 til 2020, men målet om en 30 % reduksjon av bredspektrede antibiotika i norske sykehus ble ikke innfridd (3).

    Riktig bruk krever gode verktøy, men dagens norske kategorisering av antibiotika oppleves som mangelfull og forvirrende. Norske fagmiljøer kategoriserer antibiotika i foretrukne, bredspektrede/resistensdrivende og svært bredspektrede/resistensdrivende. Begrepet bredspektret er lite nyansert, resistensdrivende og bredspektret brukes om hverandre, og foretrukne antibiotika omfatter både smal- og bredspektrede midler (4–7). En bedre løsning kan være en norsk tilpasning av Verdens helseorganisasjons (WHOs) Access-Watch-Reserve (AWaRe)-kategorisering basert på antibiotikaenes resistensdrivende effekt, på norsk kalt Bruk-Spar-Reserve-midler (8, 9).

    Dagens kategorisering har svakheter

    Dagens kategorisering har svakheter

    God antibiotikastyring innebærer blant annet å unngå unødvendig bruk av bredspektrede antibiotika. Målet er å forskrive antibiotika som har mest mulig målrettet virkning på sykdomsfremkallende bakterier, uten større negative effekter på normalfloraen. Vi ønsker altså å bruke et mest mulig smalspektret middel. Det finnes imidlertid ingen entydig definisjon på begrepene smalspektret og bredspektret fordi de vil være relative begreper. Et antibiotikums antimikrobielle spekter korrelerer heller ikke alltid med dets resistensdrivende effekt. For eksempel kategoriseres de bredspektrede antibiotikaene gentamicin og cefotaksim i dag som henholdsvis foretrukket og resistensdrivende (4–6).

    Det finnes ingen entydig definisjon på begrepene smalspektret og bredspektret fordi de vil være relative begreper

    Begrepet resistensdrivende effekt inkluderer både den bakteriehemmende effekten på normalfloraen, spesielt tarmfloraen, og evnen til å selektere for resistens (10). Vi vil helst unngå antibiotika som lettere selekterer for viktige resistensmekanismer og/eller patogene bakterier som kan være vanskelig å behandle hos enkeltpasienten. I tillegg vil utskillelse av antibiotika som vanskelig lar seg nedbryte og vedvarer i miljøet, være resistensdrivende i et én-helseperspektiv. Foretrukne antibiotika bør ha minst mulig resistensdrivende effekt i mennesker og miljø.

    Effekt på tarmfloraen – hva vet vi?

    Effekt på tarmfloraen – hva vet vi?

    Tykktarmen er hjem for 98 % av den humane mikrobiota. Ubalanse i tarmfloraen (dysbiose) forårsaket av antibiotikabruk kan føre til at nye og mer resistente patogener slår seg ned og til seleksjon av resistente patogener som allerede er til stede. En relativ dominans av én bakterieart kan forårsake lokal sykdom som Clostridioides difficile-enterokolitt eller systemisk sykdom ved translokasjon fra tarmlumen til blodbanen. En dominans av slike patogener i tarmen vil også øke risikoen for smittespredning (10).

    Påvirkning på tarmfloraen varierer mellom antibiotikaklasser. I en in vitro-studie karakteriserte man det antibakterielle spekteret av 144 ulike antibiotika på 40 forskjellige arter av vanlige humane tarmbakterier, som domineres av anaerobe bakterier (11). Tetrasykliner, makrolider, linezolid, vankomycin og nyere generasjoner av fluorokinoloner kom spesielt dårlig ut med brede antibakterielle effekter. Dette sto i motsetning til aminoglykosider og enkelte betalaktamantibiotika som aztreonam og pivmecillinam, noe som kan forklares ut ifra aminoglykosidenes manglende effekt på anaerober, aztreonams eksklusive gramnegative effekter og pivmecillinams manglende antibakterielle virkning som et inaktivt prodrug før det aktiveres i tarmslimhinnen.

    Kliniske studier der man hos nyfødte med sepsis har sammenlignet empiriske regimer, har vist at smalspektrede penicilliner kombinert med aminoglykosider er gunstig med tanke på risiko for kolonisering med resistente bakterier, sammenlignet med mer bredspektrede betalaktamantibiotika (12, 13). Gentamicin har en bred antibakteriell effekt mot de vanligste blodbårne bakterielle infeksjonene, men er mindre resistensdrivende enn alternativene. Dette middelet er derfor fortsatt en viktig del av de anbefalte empiriske antibiotikaregimene i Norge (14).

    Farmakokinetikk har betydning

    Farmakokinetikk har betydning

    Antibiotikas antibakterielle spekter er bare én faktor som vil påvirke risikoen for dysbiose. En annen faktor er antibiotikakonsentrasjonen i tarmen, som igjen er avhengig av midlets farmakokinetikk, inkludert administrasjonsmåte, dosering, behandlingslengde, absorpsjon og eliminasjon (10) .

    Antibiotikas antibakterielle spekter er bare én faktor som vil påvirke risikoen for dysbiose. En annen faktor er antibiotikakonsentrasjonen i tarmen

    Svenske studier har vist en økning av ampicillinresistente bakteriearter i avføringen hos pasienter som fikk peroral fenoksymetylpenicillin ved halsbetennelse (15). Pasienter som fikk en lengre penicillinkur, og høyere totaldose, hadde en høyere insidens og lengre varighet av diaré og kvalme (16). Anaerobe bakterier dominerer i tarmen, og penicillin har antibakteriell effekt på grampositive anaerober. All antibiotika, inkludert foretrukne antibiotika, vil ha en negativ økologisk effekt på normalfloraen.

    I tillegg vil peroral administrasjon ofte gi større konsentrasjon av midlet i tarmen enn intravenøs administrasjon. Perorale midler som absorberes godt, og parenterale midler med liten utskillelse via galleveier, vil ha mindre effekt på tarmfloraen (10). I studier der man har sammenlignet peroral og intravenøs administrasjon av samme antibiotikum, har man funnet signifikant høyere forekomst av bakterier resistente mot det aktuelle midlet ved peroral administrasjon (17, 18).

    Overgang fra parenteral til peroral antibiotikabehandling forkorter sykehusopphold og reduserer risikoen for kateterrelaterte infeksjoner. Disse hensynene bør vektlegges fremfor hensyn til påvirkning på tarmfloraen, men den negative økologiske effekten på tarmfloraen bør være med i vurderingen av hvilket peroralt antibiotikum som velges.

    Seleksjon av resistens og overlevelse i miljøet

    Seleksjon av resistens og overlevelse i miljøet

    I tillegg til effekten på tarmfloraen vil antibiotikas evne til å selektere for resistensmekanismer i patogene bakterier være viktig i vurderingen av midlets resistensdrivende effekt. Pivmecillinam og nitrofurantoin har, i motsetning til trimetoprim og trimetoprim-sulfa (19), stabilt lav resistens hos urinveispatogene E. coli i Norge (6). Resistensutvikling mot pivmecillinam er energikrevende og forbundet med en svekkelse av bakteriens overlevelse (20). Nitrofurantoin har antibakteriell effekt gjennom multiple mekanismer som det samlet sett er vanskelig å utvikle resistens mot (21).

    Antibiotikas økoskygge beskriver den samlede miljømessige konsekvensen av antibiotikabruk. Antibiotika skilles ut i urin og/eller avføring og havner i naturen, med stor variasjon i nedbrytningstiden. Fluorokinoloner, makrolider og tetrasykliner har betydelig lenger halveringstid i miljøet sammenliknet med andre antibiotikaklasser (22). Lang halveringstid forsterker seleksjonstrykket av antibiotika og øker risikoen for utvikling av antibiotikaresistens. Det samlede antibiotikatrykket innen humanmedisin, landbruk og veterinærmedisin er utgangspunkt for én-helsetilnærmingen i kampen mot antibiotikaresistens (23).

    Trafikklysmodell

    Trafikklysmodell

    WHOs AWaRe-kategorisering tar utgangspunkt i antibiotika i WHOs liste over essensielle medisiner (EML). Klassifikasjonen baseres på flere prinsipper, blant annet tilgjengelighet, bivirkningsprofil og resistensdrivende potensial. Antibiotika med smalere antibakterielt spekter er prioritert kombinert med en fluorokinolon- og karbapenemsparende strategi. Resultatet er en trafikklysmodell hvor antibiotika er kategorisert som Access-Watch-Reserve, som vi foreslår oversatt til norske forhold som Bruk-Spar-Reserve (8) (figur 1).

    Figur 1 WHOs AWaRe-kategorisering som trafikklysmodell (8).
    Figur 1 WHOs AWaRe-kategorisering som trafikklysmodell (8).

    Denne modellen inneholder antibiotika som er i bruk globalt, og man deler inn i midler (i) med effekt mot de vanligste mikrobene og med mindre resistensdrivende potensial (access – bruk), (ii) med større resistensdrivende potensial og som bør være fokus i antibiotikastyringsprogrammer (watch – spar), og (iii) som kun bør brukes som siste valgmulighet mot multiresistente mikrober (reserve). Verktøyet er ment som en støtte til både myndigheter og helsepersonell ved henholdsvis utvikling av retningslinjer for antibiotikastyring og forskrivning av antibiotika.

    Verktøyet er ment som en støtte til både myndigheter og helsepersonell ved henholdsvis utvikling av retningslinjer for antibiotikastyring og forskrivning av antibiotika

    Tabell 1 viser en sammenligning av dagens norske kategorisering (4–6) og AWaRE (8, 9) for de vanligste antibiotikaene som er tilgjengelig i Norge. Generelt er norsk kategorisering strengere, som for meropenem og amoksicillin-klavulansyre, da Norge har relativt lav prevalens av multiresistente bakterier i internasjonal sammenheng. Ciprofloksacin er vurdert som spar i AWaRe og i enkelte norske kategoriseringer, men etter vår mening bør ciprofloksacin være et reservepreparat i Norge grunnet den uttalte miljøpåvirkningen. Aztreonam er ikke vurdert i den norske kategoriseringen, mens det er på reservelisten til AWaRe. Aztreonam er et økologisk gunstig smalspektret antibiotikum med et bredt indikasjonsområde mot gramnegative infeksjoner, som vi tidligere har foreslått som et alternativ til mer bredspektrede, resistensdrivende antibiotika (24).

    Tabell 1 Sammenligning av dagens norske antibiotikakategorisering og AWaRe. Fargene angir ulike kategorier i AWaRE (8)…
    Tabell 1 Sammenligning av dagens norske antibiotikakategorisering og AWaRe. Fargene angir ulike kategorier i AWaRE (8). Grønn = Access/Bruk. Gul = Watch/Spar. Rød = Reserve. Hvit = ikke kategorisert i referanseverk i Norge. a–d er kilder til den norske kategoriseringen av antibiotika, der a = antibiotikaplakat ved Kompetansesenter i smittevern, Helse Nord (4), b = antibiotikaplakat ved Helse-Bergen (4), c = kortversjon av antibiotikaretningslinjer i sykehus fra Nasjonalt senter for antibiotikabruk i sykehus (5), d = NORM-rapport 2023, s. 42 (6).
    Bruk-Spar-Reserve

    Bruk-Spar-Reserve

    All bruk av antibiotika vil kunne påvirke pasientens normalflora og være resistensdrivende. Graden av påvirkning er avhengig av flere faktorer, inkludert antibakterielt spekter, farmakokinetiske egenskaper og evne til å selektere for resistens. I et én-helseperspektiv må antibiotikas evne til overlevelse i miljøet også vektlegges. For å få en effektiv antibiotikastyring bør man ta hensyn til alle disse faktorene.

    I dagens norske antibiotikakategorisering benyttes begrepene smalspektret, bredspektret, resistensdrivende og foretrukket om hverandre og uten klare definisjoner. En endring av begrepsbruken til Bruk-Spar-Reserve basert på en samlet vurdering vil kunne være enklere å forholde seg til. En slik tilnærming kan ta utgangspunkt i WHOs AWaRe-kategorisering, men bør tilpasses norske forhold og oppdateres jevnlig basert på norsk epidemiologi, antibiotika på markedet og ny kunnskap. Dette vil kunne være et nyttig verktøy i utvikling av nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk. Regjeringens lansering av en ny strategi mot antimikrobiell resistens med påfølgende handlingsplan er en god mulighet til å starte dette arbeidet (23).

    Kommentarer  ( 1 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Skriv Kommentar
    Publisert: 2. juni 2025
    Utgave 7,  3. juni 2025
    Tidsskr Nor Legeforen 2. juni 2025 Vol. 145.
    doi:
    10.4045/tidsskr.25.0062
    Mottatt 27.1.2025, første revisjon innsendt 7.3.2025, godkjent 28.3.2025.
    Opphavsrett: ©️️ Tidsskriftet 2025
    PlumX
    Publisert: 2. juni 2025
    Utgave 7, 3. juni 2025
    Tidsskr Nor Legeforen 2025 Vol. 145.
    doi: 10.4045/tidsskr.25.0062
    Mottatt 27.1.2025, første revisjon innsendt 7.3.2025, godkjent 28.3.2025.
    Opphavsrett:
    ©️️ Tidsskriftet 2025
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på