Kirurgisk behandling av benigne kolorektale polypper 2008–21

Diskusjon

Våre resultater viser at 2,1 % av pasienter med diagnostiserte benigne polypper i studieperioden ble behandlet kirurgisk. Tallene varierte fra 2,0 % i 2008 til 1,6 % i 2021. Selv en mindre prosentvis nedgang i kirurgiske inngrep blir overskygget av den samlede økningen i diagnostiserte tilfeller, som medfører at antallet kirurgiske inngrep øker. Omtrent 90 % av kolorektale polypper er små og fjernes enkelt endoskopisk (11). De gjenværende er avanserte (store polypper som det er teknisk krevende å fjerne endoskopisk) og krever større endoskopisk kompetanse. En metaanalyse av 49 studier viste at 97,3 % av avanserte polypper behandles vellykket endoskopisk (12, 13). Med disse tallene som grunnlag vil kun 0,3 % av alle benigne kolorektale polypper kreve kirurgi, gitt at adekvat endoskopisk kompetanse er tilgjengelig. Dermed kan en forekomst av kirurgi på 2,1 % anses å være for høy.

Kirurgisk reseksjon av benigne polypper gir høyere grad av komplikasjoner og dødelighet, uten at effekten av behandlingen er bedre (6–8, 14, 15). Ved endoskopisk behandling reduseres dessuten risikoen for alvorlige senkomplikasjoner som forekommer etter kirurgiske reseksjoner (16). Dersom endoskopisk behandling avdekker malign polypp med indikasjon for kirurgi, gir ikke dette prognosetap for pasienten (17).

Våre resultater støttes av studier fra USA og Nederland (18, 19). Årsaker til høy forekomst av kirurgisk behandling kan være flere. Studier viser at hovedfaktorene for kirurgisk behandling er polyppstørrelse over 20 mm, polypp i høyre kolon, høygradig dysplasi og bredbaset morfologi (15, 20). Disse studiene indikerer at det er endoskopørens kompetanse og beslutningstaking som påvirker hvor mange pasienter med benigne polypper som henvises til kirurgi. Videre viser forskning at multidisiplinære polyppmøter for å diskutere behandlingsvalg kan redusere overbehandling av benigne polypper ved å inkludere eksperter på polyppektomi (21–23). I to norske studier har man dokumentert behovet for å øke kompetansen på endoskopisk polyppbehandling i Norge (24, 25). For å bedre kompetansen har Endoskopiskolen fra 2020 startet et polyppektomikurs for endoskopører. I tillegg er det er nylig opprettet tverrfaglig polyppmøte i Helse Vest og Helse Sør-Øst (26).

For at tarmscreening effektivt skal redusere tarmkreftinsidensen og den sykdomsspesifikke dødeligheten, er det avgjørende å unngå kirurgisk overbehandling av benigne polypper (2, 5). En dansk studie antyder at fordelene ved tarmscreening kan bli nøytralisert av økt dødelighet fra kirurgiske komplikasjoner (27). Tarmscreeningprogrammet har innført krav om at det må finnes en plan for å håndtere avanserte polypper (28), men det er opp til hvert enkelt helseforetak hvordan slik kompetanse skal bygges opp og vedlikeholdes (28).

Våre resultater viser at det er høy forekomst av kirurgi for benigne polypper, og dette har økonomiske konsekvenser. Endoskopisk behandling gir færre liggedøgn i sykehus, kortere sykefravær, lavere komplikasjonsrater, lavere varig sykelighet og mindre tap av fremtidig arbeidsevne (29–31). I USA er kostnaden for kirurgisk behandling av en benign polypp beregnet til om lag 230 000 kroner per pasient (29, 31), mens den for endoskopisk behandling er 80 000 kr (29, 31).

I vår studie har gjennomsnittlig antall liggedøgn på sykehus etter kirurgi av benigne polypper blitt redusert fra over tolv døgn (2008) til under åtte døgn (2021). Sammenlignet med endoskopisk behandling, som i de fleste tilfeller utføres poliklinisk, er antallet liggedøgn likevel høyt. Gjennomsnittskostnaden ved ett liggedøgn i norske sykehus er i 2019 angitt til 18 175 kr (32). De 4 566 pasientene i vår studie hadde totalt 53 242 liggedøgn. Dette gir en kostnad for sengepostdøgn på over 970 millioner kroner (i 2019-kroner), noe som tilsvarer 69 millioner kroner per år. I vår studie ser vi også en økt koloskopiaktivitet i studieperioden (44 326 koloskopier i 2008 til 90 158 koloskopier i 2021). Med innføring av tarmscreening vil antagelig koloskopiaktiviteten, og dermed også antall diagnostiserte polypper, fortsette å øke. Dersom forekomsten av kirurgi av benigne polypper ikke reduseres, vil økt koloskopiaktivitet medføre betydelige helseøkonomiske utfordringer.

Årsaker til at pasienter blir henvist til kirurgi for benign polypp, kan være ventelister for endoskopiske undersøkelser, mangel på tilgjengelig kompetanse eller lang reisevei til et senter med nødvendig kompetanse. Manglende DRG-poeng for endoskopisk polyppektomi og dermed underfinansiering av endoskopisk behandling kan også virke inn (33).

Vi har i vår studie brukt statistikker fra Norsk pasientregister, som har tilnærmet full dekning av utførte prosedyrer i Norge. Vår datakilde representerer offentlig tilgjengelig statistikk i Norge som brukes til forskning, kvalitetsmåling og beslutninger. Det er imidlertid mulig at diagnosekoder er mer upresise enn prosedyrekoder og at polypper kan være feilkodet i våre datakilder ved at lesjoner kodet som benigne polypper har vært invasiv kreft. Om feilkoding er til stede, ser vi ingen grunn til at andelen feilkoding skulle være forskjellig i ulike helseregioner eller over tid i studieperioden.

Enkelte pasienter kan ha andre tilleggsindikasjoner for kirurgi, slik som annen kreft i tykktarm, arvelige polyposesyndromer eller inflammatorisk tarmsykdom. Dette er likevel få pasienter, og andelen vil sannsynligvis være konstant over tid. Til slutt må vi regne med at enkelte operasjoner kan være utført etter mislykket forsøk på endoskopisk behandling eller som følge av komplikasjoner ved endoskopisk behandling.