Innføringen av kolorektal screening på befolkningsnivå har ført til at flere polypper blir oppdaget. Da øker også behovet for nye og bedre behandlingsteknikker.
Norge er blant de landene i verden som har høyest forekomst av tykktarmskreft, med ca. 4 000 nye tilfeller årlig (1). Kirurgisk reseksjon kombinert med adjuvant kjemoterapi er den viktigste kurative behandlingen, og har økt overlevelsen betydelig. Imidlertid behandles også pasienter som har forstadier til kreft på samme måte. Dette er overbehandling. Ikke bare er det dyrt for helsetjenesten, pasienter utsettes også for økt risiko og kan i noen tilfeller få redusert organfunksjon.
Nilsen og medforfattere presenterer nå i Tidsskriftet et materiale basert på registerinformasjon fra 2008–21, som viser at et betydelig antall benigne polypper i tykk- og endetarm blir fjernet ved kirurgisk reseksjon (2).
I flere av de regionale helseforetakene ble nesten dobbelt så mange koloskopert i 2021 som i 2008, og mer enn dobbelt så mange polypper ble påvist. Selv om de fleste benigne polypper kan fjernes med endoskopiske teknikker, så man likevel en økning i antallet som ble fjernet kirurgisk. Årsakene til dette kan være flere, men manglende kompetanse i endoskopisk vurdering og behandling av store polypper samt usikkerhet rundt hvorvidt det er mulig å fjerne polyppen innenfor den tiden som er satt av til koloskopi, kan medvirke til at pasienten henvises til kirurgi i stedet for endoskopisk reseksjon med slynge. Manglende prosedyrekoder og refusjon for endoskopisk reseksjon og produksjonspress som ikke tilgodeser tidkrevende prosedyrer, kan sannsynligvis også bidra til at praksisen opprettholdes.
Hvorfor er forfatterne opptatt av dette? Jo, fordi det finnes annen behandling som gir like godt eller bedre resultat, med færre komplikasjoner og lavere kostnader. Disse teknikkene kan sammenfattes som endoskopiske reseksjonsteknikker og innbefatter endoskopisk mukosal reseksjon, endoskopisk submukosal disseksjon og endoskopisk fullveggsreseksjon. Metodene krever spesifikke ferdigheter i endoskopisk bedømming av større polypper og ikke minst til selve utførelsen av den endoskopiske reseksjonen. Helt komplikasjonsfritt er det heller ikke. Blødning etter polyppfjerning er et kjent fenomen, særlig i kombinasjon med antikoagulasjonsmidler og platehemmere.
Hvorfor er forfatterne opptatt av dette? Jo, fordi det finnes annen behandling som gir like godt eller bedre resultat, med færre komplikasjoner og lavere kostnader
Tarmscreeningprogrammet for aldersgruppen 55–65 år har blitt etablert i løpet av de siste to årene (3). Programmet setter nye krav til håndtering av den økte mengden avanserte polypper som avdekkes. Overbehandling eller ukomplett endoskopisk fjerning av polypper kan redusere helsegevinsten av screeningen. Vi ser derfor et stort behov for behandlingsteknikker som ligger «mellom slynge og kirurgi». Endoskopører har blitt mer bevisste på at polypper som fjernes, må kunne evalueres av en patolog, og at patologens vurdering påvirker videre oppfølging av pasienten. For eksempel vil større polypper som fjernes i flere biter, kreve langt hyppigere koloskopikontroller enn dersom samme polypp fjernes i én bit (en bloc). I tillegg til polypper som avdekkes gjennom screeningprogrammet, finner vi en stor del avanserte polypper hos pasienter over 75 år. For denne gruppen vil et tilbud om endoskopisk reseksjon kunne tillate behandling av avanserte polypper med lavere risiko og bevart organfunksjon.
Bærum sykehus var ett av testsentrene under utviklingen av tarmscreeningprogrammet. Det er ingen tilfeldighet at initiativet om bedre endoskopisk behandling av kolorektale polypper kommer fra Bærum sykehus og Akershus universitetssykehus, som begge leder an i utviklingen av endoskopisk behandling av avanserte kolorektale polypper i Norge (3). Fagmiljøet på Bærum sykehus har tilegnet seg høy kompetanse, og ledelsen har skapt muligheter for viktig fagutvikling i nasjonal målestokk. Ved å sette søkelys på endoskopisk teknikk og ta til seg bl.a. japanske endoskopiske bedømmelsesmetoder og disseksjonsteknikker bidrar de nå til fagutviklingen innen endoskopisk terapi, slik at denne type behandling kan komme flere pasienter til gode.
Etablering av multidisiplinære møter for polypper, trening på disseksjonsteknikker i modeller og registrering av resultater i et prospektivt register etter modell fra Frankrike, er under arbeid. Tiden vil vise om vi kan oppnå høyspesialisert endoskopisk terapi også i Norge. For å nå målet må vi erkjenne hvor vi befinner oss på læringskurven, og sikre at ledere anerkjenner potensialet i endoskopisk terapi, som krever planlagt kompetansebygging ut over normal koloskopiopplæring.