Diskusjon
Ved vår avdeling utføres intraoperativ kolangiografi rutinemessig hos alle pasienter som får utført kolecystektomi, og siden 2019 har laparoskopisk transcystisk stensanering vært et behandlingsalternativ hos pasienter med gallegangskonkrementer.
Ekstraksjon av gallegangssten og kolecystektomi kan prinsipielt utføres i samme prosedyre (én-stegs prosedyrer) eller ved stensanering før eller etter kolecystektomi (to-stegs prosedyrer). I en metaanalyse hvor man sammenlignet laparoskopisk kolecystektomi med samtidig sanering av gallegangssten (én-stegs prosedyrer) enten ved laparoskopisk gallegangstilgang eller ved peroperativ ERCP, fant man lavere insidens av prosedyrerelatert pankreatitt (2,0 % vs. 8,4 %), men høyere forekomst av gallelekkasje, ved laparoskopisk gallegangstilgang (7). Ballongdilatasjon av Papilla Vateri kan være nødvendig ved transcystisk stensanering og kan øke risikoen for pankreatitt (8). Ved å anlegge en ledevaier via galleblæregangen kan man lette tilgangen til galleveiene ved peroperativ ERCP, noe som kan redusere forekomsten av ERCP-relatert pankreatitt (9). Flere forhold kan dermed påvirke forekomsten av prosedyrerelatert pankreatitt. Høyere forekomst av gallelekkasje ved laparoskopisk gallegangstilgang i metaanalysen kan skyldes at studiene inkluderte både transcystisk gallegangseksplorasjon og koledokotomi (kirurgisk åpning av hovedgallegangen). Koledokotomi er vist å være assosiert med en høyere risiko for gallelekkasje sammenlignet med transcystisk tilgang (10).
Suksessraten for transcystisk stensanering er rapportert til mellom 71 og 95 % (8, 11). Til tross for at våre resultater gjenspeiler en læringskurve, sammenfaller erfaringene med gjeldende internasjonale resultater. Andre sentra oppgir at tilstedeværelsen av få konkrementer (< 5) i gallegangen, små konkrementer (< 8 mm), tilstrekkelig lengde på galleblæregangen (> 3 mm) og en beliggenhet av konkrementer nedenfor overgangen mellom galleblæregangen og hovedgallegangen, er prognostisk gunstige faktorer for en vellykket transcystisk stensanering (12). I vår studie utviklet 2 av 23 pasienter intervensjonskrevende komplikasjoner. Større studier er nødvendige for å evaluere betydningen av dette funnet.
Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon ved kolecystektomi kan være et godt alternativ til ERCP som behandling av gallegangskonkrementer. Metoden kan være spesielt nyttig hos pasienter med endret anatomi, som etter gastrektomi og overvektskirurgi, da gallegangene ikke er tilgjengelige for tradisjonell ERCP. ERCP ved bruk av såkalt ballongskopi, eller hybrid-ERCP hvor man gjennomfører ERCP prosedyren peroperativt ved kolecystektomi via tilgang gjennom utsjaltet magesekk, er to behandlingsalternativer. Ballong-ERCP har lavere suksessrate, er mer ressurskrevende og er assosiert med en høyere risiko for pankreatitt sammenlignet med transcystisk stensanering, og benyttes oftest dersom det ikke er aktuelt å utføre kolecystektomi. Laparoskopisk hybrid-ERCP har høy suksessrate, men er mer kostbart og har noe høyere risiko for prosedyrerelatert pankreatitt sammenlignet med transcystisk stenekstraksjon (13).
Teknikken for kolecystektomi med samtidig transcystisk stensanering har tatt noe tid å innføre ved vårt sykehus, og antallet pasienter er fremdeles lavt. Hovedgrunnen til dette er liten tilgang til pasienter. Mange av pasientene henvises utenfra direkte til ERCP ved funn av gallegangskonkrementer. Ved vår avdeling er den gjeldende rutinen nå at disse pasientene primært behandles med laparoskopisk kolecystektomi med forsøk på transcystisk stensanering. Nytten av transcystisk stenekstraksjon som metode vil delvis avhenge av lokale erfaringer og tilgang på pasienter. Dette er forhold som bør tas med i vurderingene ved institusjoner som ønsker å innføre metoden.