Diskusjon
Gravide kvinner med covid-19 har trolig økt risiko for utvikling av alvorlig sykdomsforløp, spesielt ved enkelte virusvarianter (deltavirus) (7). I Norge har imidlertid samtlige gravide kvinner med covid-19 innlagt i intensivavdeling overlevd intensiv- og sykehusoppholdet (n = 30, upubliserte data fra Norsk intensiv- og pandemiregister) (8). Det er et bærende prinsipp i fødselshjelpen at alvorlig sykdom hos gravide vurderes for behandling på lik linje med ikke-gravide, men det er utfordrende å veie forlengelse av svangerskapet for å unngå ekstrem prematuritet opp mot eventuell forløsning og svangerskapsavbrudd for å bedre mors behandlingsutsikter. Nyere internasjonale data støtter vår beslutning om å fortsette svangerskapet hos våre pasienter (9).
Ingen av kvinnene i vårt materiale var vaksinert mot covid-19. Vaksine til gravide var ikke anbefalt ved oppstart av vaksineprogrammet i desember 2020, og først i januar 2022 fikk alle gravide kvinner tilbud om vaksine uavhengig av svangerskapets varighet (10). Skiftende vaksineråd, lite målrettet informasjon og bekymring for bivirkninger kan ha medvirket til at gravide kvinner ikke ble vaksinert, selv etter endringer i vaksineanbefalingene. Innvandrerbakgrunn med språk- og kulturbarrierer kan også ha påvirket holdninger til vaksinasjon i vårt pasientmateriale.
Pasientene i vårt materiale hadde primært respirasjonssvikt med begrenset påvirkning av andre organer (tabell 1). De fleste opplevde terapisvikt med non-invasiv ventilasjon (NIV) og ble intubert. Mekanisk ventilasjon er en bærebjelke i behandling av ARDS og skal gjennomføres skånsomt for å unngå ytterligere lungeskade (11). Det er gitt sterk anbefaling om bruk av kortikosteroider (deksametason) ved akutt, alvorlig respirasjonssvikt utløst av covid-19 (12). Deksametason krysser imidlertid placenta, og WHO anbefaler overgang til ekvipotente doser prednisolon eller metylprednisolon etter maksimalt to dagers behandling. Slik bibeholdes også effekten av deksametason med hensyn til lungemodning hos fosteret.
ECMO-behandling av gravide er assosiert med risiko for alvorlige komplikasjoner (13) og må veies opp mot risikoen ved å fortsette konvensjonell respiratorbehandling. Vi hadde ingen tidligere erfaring med venovenøs ECMO-behandling av gravide kvinner med ARDS. Vi tok derfor kontakt med kollegaer tilknyttet University of Michigan og The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) for å få et større erfaringsgrunnlag. Her ble vi forsikret om at våre standardprosedyrer er gyldige også for gravide.
Langtidsoppfølging av intensivpasienter er anbefalt for å avdekke symptomer på postintensivbehandlingssyndrom (2). Ut over fysiske plager, som ofte kan tilskrives primærårsaken til intensivoppholdet, er mentale og kognitive helseplager viktige komponenter. I vår undersøkelse var pasientene i liten grad hemmet i daglige gjøremål 15 måneder etter intensivoppholdet, men nesten halvparten av pasientene anga uspesifikke smerter og ubehag, angst og depresjon, og én av tre opplevde posttraumatisk stress. Posttraumatisk stress var vanligere hos pasienter med tidligere psykiske helseplager. Median verdi for selvopplevd helse var sammenlignbar med funn i andre studier av tidligere intensivpasienter, mens andelen med symptomer på posttraumatisk stress var noe høyere (14).