Kastrasjonsfølsom fase
Behandlingsprinsippet i kastrasjonsfølsom fase er å fjerne androgenstimulering av kreftcellene ved å hemme den testikulære testosteronproduksjonen og dermed senke androgennivået i blodet, såkalt androgendeprivasjonsterapi (ADT). Aktuell androgendeprivasjonsterapi er kirurgisk eller medikamentell kastrasjon (fig 1). Antiandrogen behandling, som blokkerer androgenreseptorer, anbefales prinsipielt ikke som monoterapi ved metastatisk prostatakreft, men kan vurderes av spesialist ved uttalte bivirkninger av kastrasjonsbehandling (2, 3). Behandling i denne fasen initieres i spesialisthelsetjenesten og kan fortsettes i primærhelsetjenesten.
Kirurgisk kastrasjon, orkiektomi, bør brukes hvis en meget rask reduksjon av testosteronnivået er ønskelig (2, 3). Et terapeutisk fall i nivå oppnås allerede første døgn. Orkiektomi er imidlertid blitt mindre aktuelt etter at medikamentell kastrasjon ble tilgjengelig.
Medikamentell kastrasjon med analoger til gonadotropinfrigjørende hormon (luteinizing-hormone releasing hormone, LHRH) – goserelin og leuprorelin (Zoladex, Eligard, Enanton, Procren) – er den mest brukte systemiske førstelinjebehandling av metastatisk prostatakreft (2). Injeksjonspreparatene gis månedlig eller hver 3. – 6. måned.
Gonadotropinfrigjørende hormon-analoger gir først en stigning av testosteronnivået, noe som kan gi akutt forverring av den kliniske tilstanden, en oppblussing (flare reaction) (3). Dette ses særlig ved utbredte skjelettmetastaser eller urinveisobstruksjon. Fall i serum-testosteron til kastrasjonsnivå (< 0,7 – 1,7 nmol/l) oppnås først etter 2 – 4 uker. I denne perioden bør man legge til antiandrogen behandling med bikalutamid tabletter (Casodex) for å motvirke oppblussing.
Et alternativ er gonadotropinfrigjørende hormon-antagonisten degarelix (Firmagon), som fører til kastrasjonsverdier av serum-testosteron etter tre dager uten oppblussingsreaksjon (3). Injeksjonene med gonadotropinfrigjørende hormon-antagonist administreres månedlig og kan gi irritasjon på injeksjonsstedet.
Under androgendeprivasjonsterapi skal PSA-nivået kontrolleres av fastlegen hver 3. – 6. måned, og ved stigende nivå henvises pasienten tilbake til spesialist. Dersom man finner at testosteronverdiene ikke ligger på kastrasjonsnivå, kan det være aktuelt å bytte gonadotropinfrigjørende hormon-analog eller utføre orkiektomi. Ved å fjerne antiandrogener fra pågående androgendeprivasjonsterapi kan man få en mangelrespons (withdrawal response) hvor PSA-nivået faller (ses hos 15 – 20 %) (7).
I valg av behandling må livskvaliteten veies opp mot bivirkningene. Typiske bivirkninger ved kastrasjonsbehandling er redusert libido, ereksjonssvikt, hetetokter, redusert vitalitet, depresjon og kognitiv reduksjon samt metabolske endringer (osteoporose, metabolsk syndrom). Vår erfaring er at pasienter som er godt informert på forhånd aksepterer bivirkningene, men hos noen få kan de være alvorlige og plagsomme.
Fastlegen har en viktig rolle for å oppdage og forebygge en del av disse bivirkningene. Blodtrykk, blodsukkernivå og serum-lipider bør kontrolleres årlig. Bentetthetsmålinger og medikamentell forebygging av osteoporose bør vurderes ved androgendeprivasjonsterapi gjennom flere år (3). Pasienten må oppmuntres til å følge Helsedirektoratets anbefalinger for kosthold og fysisk aktivitet (8).
Det finnes alternativer til konvensjonell androgendeprivasjonsterapi som bør vurderes i spesialisthelsetjenesten og diskuteres med noen pasienter: total androgenblokade (androgendeprivasjonsterapi kombinert med antiandrogener) og intermitterende androgendeprivasjon. Disse alternativene er avhengige av sykdomsforløp og symptomer (3).
To studier har vist at tidlig bruk av docetaksel (Taxotere) sammen med androgendeprivasjonsterapi allerede i kastrasjonsfølsom fase gir økt overlevelse hos pasienter med metastatisk prostatakreft sammenlignet med androgendeprivasjonsterapi alene (5, 6). Disse studiene viste en gjennomsnittlig overlevelsesgevinst på henholdsvis 14 og 15 måneder i gruppene som fikk docetaksel i tillegg til androgendeprivasjonsterapi. I begge studiene fant man størst effekt hos dem med mest avansert sykdom.
Induksjonsbehandling med docetaksel bør vurderes innen tre måneder etter oppstart av kastrasjonsbehandling hos de fleste pasienter med nylig diagnostisert metastatisk prostatakreft (3). Cytostatikabehandling skal administreres ved kreftpoliklinikk i regi av onkolog.