Diskusjon

Det er oppdaget en rekke arvelige defekter i de koagulasjonshemmende systemene, fulgt av ulik grad av økt trombosetendens. Den vanligst forekommende defekten er aktivert protein C-resistens, hvor heterozygot tilstand ses hos 7 % av normalbefolkningen. Sjeldnere forekommende tilstander med økt tendens til venøs trombose er en mutasjon i protrombingenet (G 20210A), redusert nivå av protein C, protein S og antitrombin.

Noen arvelige hematologiske og metabolske sykdommer medfører økt trombosetendens. Sigdcelleanemi og enkelte mitokondrielle sykdommer kan forårsake cerebrale symptomer og funn av hjerneinfarkt. Homocysteinuri er en viktig protrombotisk faktor hos barn, hvor også økt nivå av Lp(a)-lipoprotein i flere arbeider er beskrevet som en risikofaktor for utvikling av venøs tromboembolisk sykdom (1) – (3). Risikoen er spesielt stor ved blodverdier over 300 mg/l og øker ytterligere når det i tillegg foreligger aktivert protein C-resistens, redusert nivå av protein C eller antitrombin.

Lp(a)-lipoprotein i humant plasma ble første gang beskrevet av Berg som en genetisk variant av beta-lipoprotein (4). Lp(a)-lipoprotein i serum består av en low density lipoprotein (LDL)-lik partikkel som det er festet en lang polypeptidkjede (apo (a)) til ved hjelp av en disulfidbro. Serumnivået av Lp(a)-lipoprotein er genetisk bestemt, endrer seg lite i løpet av livet, og det reguleres av et gen på den lange armen av kromosom 6. Høye Lp(a)-lipoproteinverdier er en viktig arvelig risikofaktor for utvikling av arteriosklerose og koronar hjertesykdom. Det er beskrevet signifikant økte nivåer av Lp(a)-lipoprotein både hos yngre pasienter som får arteriosklerotiske hjerneslag og hos eldre som får kardioemboliske slag, og høyt serumnivå alene antas å være en uavhengig risikofaktor (5, 6). Statiner og andre medikamenter som reduserer LDL-nivået endrer ikke Lp(a)-lipoproteinnivået. Det kan imidlertid være viktig å avdekke et høyt nivå av Lp(a)-lipoprotein, da identifiserte høyrisikopasienter bør redusere alle andre risikofaktorer som lar seg modifisere.

Forbindelsen mellom lipoproteiner, arteriosklerotisk sykdom og økt trombosetendens er omtalt i flere oversiktsartikler (7, 8), og det er gjort studier av mekanismene som ligger bak denne sammenhengen (9, 10). Caplice og medarbeidere har ut fra sine forskningsresulteter foreslått at Lp(a)-lipoprotein ved hjelp av apo(a)-delen fremmer trombose ved å binde TFPI (tissue factor pathway inhibitor) (10). Tidligere er det blitt postulert at Lp(a)-lipoprotein inhiberte det fibrinolytiske system, noe som har sin bakgrunn i at apo(a) har en påfallende homologi med plasminogen (9).

Venøs og arteriell tromboembolisk sykdom forekommer sjelden hos barn, men forekomsten er økende som følge av mer komplisert og intensiv medisinsk behandling. Sykdomstilstander forbundet med økt tromboseforekomst registrert i et større materiale er vist i tabell 1 (2). Undersøkelser av forekomsten av risikofaktorer for å utvikle tromboemboliske hendelser viser at Lp(a)-lipoprotein, aktivert protein C-resistens og redusert nivå av protein C eller antitrombin er selvstendige risikofaktorer for venøs tromboembolisk komplikasjon hos barn med alvorlige sykdommer (tab 2) (2). I et større materiale av barn hvor man så på residivfaren etter gjennomgått venøs tromboembolisk sykdom, var det økt relativ risiko for residiv på 2,6 hos pasienter med Lp(a)-lipoprotein høyere enn 300 mg/l, sammenliknet med pediatriske pasienter uten påvist protrombotisk risikofaktor (11). Hos barn med to eller flere påviste risikofaktorer for trombose var relativ risiko for residiv 10,6. Hvorvidt høye serumnivåer av Lp(a)-lipoprotein er en selvstendig risikofaktor for tromboembolisk sykdom, har vært gjenstand for debatt (12, 13), men foreliggende data fra studier hos barn støtter at Lp(a)-lipoprotein kan være en slik faktor. Studiedata fra voksne pasienter som har gjennomgått venøs tromboembolisk sykdom har ikke avdekket noen signifikant sammenheng mellom forhøyet serumnivå av Lp(a)-lipoprotein og venøs tromboembolisme (14).

Vår pasient hadde et høyt serumnivå av Lp(a)-lipoprotein, 585 mg/l. Dette er godt over det nivå som er satt som grenseverdi i flere studier (1, 3, 11, 15), og ligger i høyeste kvartil i en studie (2). En omfattende utredning kunne ikke avdekke andre risikofaktorer for venøs tromboembolisme hos pasienten. Serumnivået av Lp(a)-lipoprotein hos de andre familiemedlemmene var ikke kjent, og det var heller ikke kjent forekomst av venøs tromboembolisk sykdom hos yngre familiemedlemmer. Familiestudier viser imidlertid at barn som får spontan venøs tromboembolisk sykdom har signifikant høyere forekomst av flere genetiske protrombotiske risikofaktorer enn sine førstegradsslektninger (15). Nivået av Lp(a)-lipoprotein i serum forandrer seg lite gjennom livet, men det kan være store forskjeller mellom ubeslektede personer. Høyt nivå av Lp(a)-lipoprotein arves som en autosomalt dominant egenskap.

Vår pasient illustrerer og understreker at høyt serumnivå av Lp(a)-lipoprotein kan være en risikofaktor for venøs tromboembolisk sykdom hos barn. Noen entydig anbefaling om neonatal screening for denne risikofaktoren i affiserte familier er ikke fremkommet. Bestemmelse av Lp(a)-lipoprotein i serum bør imidlertid inkluderes i utredningen av barn og unge som får tromboembolisk sykdom.