Kognitiv trening med schizofrene pasienter
Formålet med kognitive treningsprogrammer er å redusere forstyrrelser i de kognitive prosesser mer enn å forandre forstyrrede tanker, holdninger, oppfatninger og hallusinasjoner, slik tilfellet er ved den innholdsorienterte kognitive terapiformen. Det ble gjort noen få kliniske studier med kognitiv trening i 1960- og 70-årene. Resultatene var oppmuntrende. I 1990-årene kom en fornyet interesse for denne behandlingstilnærmingen. Mer omfattende treningsprogrammer ble utviklet og effektene av disse undersøkt i kontrollerte studier (12). Det er også gjort flere undersøkelser hvor man har forsøkt å redusere mer spesifikke og basale dysfunksjoner, fortrinnsvis av oppmerksomhetsrelatert og konseptuell karakter.
Brenner og medarbeidere (35) har utviklet det mest fullstendige terapeutiske programmet innenfor dette området, det såkalte Integrated Psychological Therapy (IPT) som består av fem subprogrammer: ett for kognitiv differensiering, ett for sosial persepsjon, ett for kommunikasjonsferdigheter, ett for problemsløsning og ett for sosial ferdighetstrening. Et par kontrollerte studier (36) har vist at slik behandling har betydelig effekt på pasientens kognitive fungering og fører til redusert symptomatologi. Det er ennå ikke dokumentert at disse endringene er av mer varig karakter, eller har noen vesentlig virkning på pasientens sosiale atferd.
I USA har Will Spaulding tilrettelagt og videreutviklet Brenners IPT-program. Spaulding og medarbeidere (37) har publisert en kontrollert studie med 90 pasienter med alvorlig psykiatrisk sykdom, for det meste schizofreni. En gruppe pasienter fikk kognitiv trening bestående av tre av de kognitive modulene i Brenners IPT-program, mens en sammenlikningsgruppe fikk støtteterapi i gruppe. De pasientene som fikk kognitiv trening, viste klart større fremgang enn sammenlikningsgruppen både med henblikk på oppmerksomhet, hukommelse og eksekutive funksjoner.
I England har Wykes og medarbeidere (38) rapportert preliminære resultater fra en randomisert, kontrollert studie med individuell nevrokognitiv terapi. Effekten av kognitiv trening ble sammenliknet med et mer intensivt ergoterapiprogram, lagt inn for å kontrollere for ikke-spesifikke effekter av behandling, i en studie som inkluderte 33 schizofrenipasienter. Denne viste at den kognitive treningen førte til klart bedre effekt på kognitive funksjoner som fleksibilitet og hukommelse, og på pasientens selvfølelse. Det var imidlertid ingen forskjeller hva gjaldt symptomer og sosial fungering.
Forsøk på å redusere mer spesifikke kognitive dysfunksjoner har i hovedsak dreid seg om evne til konseptualisering og konsentrasjonsevne. Oftest er WCST brukt til å trene konseptualiseringsevnen. Alle studiene har vist positive effekter (12). Størst effekt er oppnådd ved bruk av positiv forsterkning for riktige løsninger. Noen generaliseringseffekt av bedret konseptualiseringsevne til andre typer oppgaver er ikke påvist.
For å trene oppmerksomhetsfunksjoner og konsentrasjonsevne er gjerne CPT eller ulike Span-tester blitt anvendt. Både Benedict og medarbeidere (39) og Kern og medarbeidere (40) har vist at man kan bedre oppmerksomheten hos pasienter med schizofreni gjennom trening med slike oppgaver. I en norsk studie av Ueland og medarbeidere (41) ble det vist at det er mulig å bedre oppmerksomhetsspennet også hos unge psykotiske pasienter, og at denne bedringen holder seg relativt stabil over tid. De beste resultatene ble oppnådd ved bruk av en forsterkningsprosedyre og en tydeliggjøring av instruksjonene.
Det foregår for tiden en behandlingsstudie med kognitiv trening som en hovedkomponent ved Psykoseavdelingen ved Sogn Senter for Barne- og Ungdomspsykiatri. Programmet er utviklet slik at pasienten begynner med elementære oppgaver og fortsetter med vanskeligere. Progresjonen er bestemt ut fra individets funksjonsnivå og et standardisert oppsett i struktur for progresjon. Selve behandlingsopplegget går over fem måneder for hver pasient (42). To randomiserte behandlingsgrupper med psykotiske pasienter får henholdsvis et psykoedukativt behandlingstilbud (43) og både et psykoedukativt behandlingstilbud og et kognitivt treningsprogram. Det kognitive treningsprogrammet består av fire moduler: kognitiv differensiering, oppmerksomhet, hukommelse og sosial persepsjon. Pasientene i begge gruppene blir undersøkt med en rekke kognitive og kliniske tester både rett etter at de er kommet til avdelingen, etter fem måneder og så til slutt ved ett års oppfølging. Pasientene er i alderen 13 – 18 år og har alle diagnoser innenfor psykoseområdet. Effekten av behandlingen i de to gruppene blir sammenliknet på en rekke nevrokognitive og kliniske mål. Resultater fra denne studien vil foreligge ved utgangen av 2002.
Det er viktig å kunne gjøre noe med de kognitive dysfunksjonene hos pasienter med schizofreni. Medikamentell behandling synes å ha begrenset effekt. Behandlingsprogrammer som ikke tar kognitive funksjoner i betraktning, har begrenset interesse og verdi. Kognitive treningsprogrammer må videreutvikles.