Kommentarer
02.03.2016:
Vi har med stor interesse lest artikkelen til Owe og medarbeidere, nylig publisert i Tidsskriftet nr 3/16. Først vil vi gratulere forfatterne med en viktig artikkel som kaster lys over en stor diagnostisk utfordring. Takket være deres bemerkelsesverdige arbeid, avdekkes hvordan en betydelig andel pasienter med mistenkt CFS/ME i virkeligheten lider av psykisk sykdom. Siden 2005 er flere hundre pasienter med CFS/ME henvist av sine fastleger, til multidisiplinær rehabilitering ved Dødehavsklinikken. To psykiatere er ansvarlig for å foreta en nøyaktig utvelgelse av pasientene, før de tildeles...
02.03.2016:
Jeg er en australsk lege som har jobbet både i "emergency doctor" i Australia og et år i legevakt her i landet. Det fines forskjellige løsninger for tilgang til allmennleger etter kl15:00 i Australia, for eksempel: http://www.gpaccess.com.au/ Det som er nyttig er at akuttmotakene henviser pasienter til GP Access om det er klart at de ikke har behov for akutt hjelp. Det er flere problemer ved legevaktordningen i Norge. De selvstendige næringsdrivende (ofte turnuskandidater) leger har insentiv for å få inn så mange pasienter om kvelden som mulig. Samtidig lønner det seg å bruke så lite tid som...
01.03.2016:
Sjefredaktøren har i Tidsskriftet 4/2016 en petit med tittel "Tragisk farse". Det handler om kirurgen Paolo Macchiarini. De som har tid og lyst til å lese mer om denne ganske bisarre personen, kan finne dette i Vanity Fail 5. januar 2016: "The celebrity surgeon who used love, money and the Pope to scam an NBC news producer". Hvis noe i den historien som der fortelles er troverdig - og det pleier det oftest å være i Vanity Fair, så burde ytterligere granskning være overflødig.
01.03.2016:
Hvem skal diagnostisere pasienter med kronisk utmattelse (1)? Helsedirektoratets veileder sier: "Utredningen og diagnostisering av voksne utføres av fastlegen, fortrinnsvis av spesialist i allmennmedisin. Ved uklare differensialdiagnostiske problemstillinger bør fastlege henvise til relevante spesialister for å komplettere utredningen, men dette er ikke nødvendig for at diagnosen CFS/ME stilles." Veilederen sier m.a.o. at det ikke er nødvendig med uttalelse fra psykiater (2). Artikkelforfatterne fra Nevrologisk og psykosomatisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus ønsker derimot at de...
01.03.2016:
Jeg jobbet ved tre forskjellige akuttmottak i Australia, og vi hadde 24 timer GP-service i nærheten av alle sammen. Det er riktig at det er vesentlig mer almenmedisin i akuttmottakene, men påstanden om at legevaktene er lagt ned stemmer ikke med min erfaring. Dersom en søker på "24 hour medical centre" på Google finner man bl.a. denne: http://cairns24hourmedical.com.au/ Det er for øvrig en god sak om Australia i tidsskriftet i dag: http://tidsskriftet.no/article/3442187
29.02.2016:
Takk for artikkel om «Det syke huset», en god beskrivelse av symptomer på dårlig ledelse (1). Et eksempel er at legene bruker mer tid på kontorarbeid. Internasjonalt diskuteres det som et generelt problem at dagens byråkratiske ledelse legger mer vekt på rapportering enn service. «Endeløs telefonkø» er også et godt poeng. Det oppstår når støttefunksjoner flyttes ut uten klar serviceplanlegging. «Teknologi som ikke virker» er nærmest en regel når teknologien ikke er godt planlagt og integrert med arbeidet. Storbritannia er «ledende» med prosjektet "National Project for IT" hvor tapet var på 26...
29.02.2016:
Takk for ordene fra Redaktøren i Tidsskriftet 03/2016! Legeforeningens medisinske redaktør konstaterer at «Sykehusene lider under systemer som ikke fungerer. Faget skyves til siden, og de ansattes arbeidsglede forsvinner. Det vil kunne gå ut over pasientene». Sykehuset er blitt Det syke huset. Kan man egentlig undre seg over at sykehusleger vurderer å slutte? Sykehuset er jo blitt omdefinert til en avhippokratisert produksjonsbedrift, om man kan kalle det så. Legene verdsettes som legetekniske medarbeidere hvis viktigste oppgave er å innfri sykehusledelsens produksjonsmål. I det syke husets...
29.02.2016:
Norsk legevakt har ingen lang historie, og er ofte plassert sammen med eller i nærheten av akuttmottaket (1). Begge enheter er i stor grad bemannet med turnusleger i første linje. I mindre kommuner er legen fortsatt ofte alene på vakt. Samarbeidet mellom legevakt og akuttmottak er problematisk pga. ulike eiere, avlønning og ansettelsesforhold. Det ikke uvanlig at sykehusleger jobber på kommunal legevakt i sin fritid. Selv etter fire år med samhandlingsreform, akuttutvalg og ny akuttmedisinsk forskrift, er det vanskelig å se at mye har bedret seg, og mange vil karakterisere dagens...
25.02.2016:
Som leger har vi fått en ny forpliktelse skal vi tro Knut Erling Moksnes, som blir referert av Tidsskriftets Ellen Juul Andersen i nr. 03/2016 (1). Vi er altså forpliktet til å kjenne til sammenhengen mellom forbrenning av fossilt drivstoff, klimaendringene og sekundære negative helseeffekter. Siden utgangspunktet for artikkelen er klimamøtet i Paris, går jeg ut fra at det dreier seg om en menneskeskapt global temperaturøkning på omtrent 2 C° eller mer som vi i første omgang må passe oss for. Siden vi nå er pålagt denne forpliktelsen av Moksnes, kunne det være greit om han konkret redegjorde...
22.02.2016:
Kollega Jon Henrik Laake har kommet med interessante og viktige kommentarer til HEAT-studien som bemerkninger til et intervju med undertegnede om denne studien. Forskjellen i gjennomsnittlig maksimaltemperatur mellom gruppen som ble randomisert til paracetamol vs. placebo var 0,2 °C (38,4 +/- 1,0°C vs. 38,6°C) og gjennomsnittlig kroppstemperatur (37,0°C vs. 37,3°C), figur S5 og S6 og tabell 8 i supplerende filer (1). Etter inklusjon falt temperaturen markant både i paracetamol- og placebogruppen, sannsynligvis som uttrykk for at behandling med antibiotika hadde effekt i begge grupper...
22.02.2016:
I en artikkel i språkspalten konkluderer Erlend Hem og Steinar Madsen med at betegnelsen smale legemidler er en velegnet oversettelse av begrepet orphan drugs (1). Jeg deler ikke denne oppfatningen. Det europeiske legemiddelbyrå bruker betegnelsen legemidler til sjeldne sykdommer ("medicines for rare diseases") om orphan drugs (2). I Legemiddelmeldingen brukes betegnelsen legemidler til sjeldne sykdommer (3), og i legemiddelforskriftens § 15-7 er orphan drugs oversatt til legemidler mot sjeldne sykdommer (4). Det at et legemiddel gis status som orphan drug er direkte knyttet til at tilstanden...
18.02.2016:
Takk for kommentar. Ja, det stemmer at det ikke finnes noen vaktordning for GPs utenfor normal arbeidstid i Australia. Det betyr at pasienten da kommer direkte til "Emergency Department" - altså akuttmottak. Dette har økt tilstrømmingen til akuttmottaket i en slik grad (4 % årlig siden 2006), at man har valgt å ansette allmennpraktikere i mottaket for å håndtere disse pasientene. 75 % av pasientene møter der direkte, 24 % kommer med ambulanse eller luftambulanse (1). Litteratur 1. Australian Institute of Health and Welfare. Australia’s health 2014. http://www.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset...
18.02.2016:
Jeg stiller meg undrende til lege Arild Nørstebøs betraktninger. Fordi mange av de mindre alvorlige symptomene minner om depresjon, kan pasienter som har en psykiatrisk lidelse bli feilklassifisert ved bruk av Fukuda (1). Flere studier peker på at Fukuda ikke på godt nok vis operasjonaliserer de mer utpregede og mindre utpregede symptomene, noe som fører til at disse blir tolket forskjellig av forskere (2, 3). Nørstebø skriver videre at Canada-kriteriene ikke utelukker depresjon. Det vil jeg korrigere: de kanadiske kriteriene skiller mellom personer med ME som lider av aktiv primærdepresjon...
17.02.2016:
Stian Wendelberg har en meget god kommentar til grundleggende kurs i kirurgisk teknikk i siste nummer av Tidsskriftet (1). Norsk Thoraco-Laparoskopisk Forening (NTLF) har i mer enn 20 år drevet kurs i laparoskopisk teknikk. NTLF tok initiativet til et kurs som skulle taes iløpet av det første halvåret i utdannelsen (basalkurs i laparoskopisk teknikk). Det første kurset gikk i Trondheim april 2010, og siden i Oslo og Trondheim to-tre ganger årlig. Kurset startet som frivillig kurs, men er blitt obligatorisk. Det medførte at vi hadde mange «gamle» utdanningskandidater med opptil fire års...
17.02.2016:
Viser til artikkel "Det syke huset", publisert i Tidsskriftet nr. 3/16 (1). Det er et faktum at kapasiteten ved A-hus er sprengt. A-hus dekker i dag Romeriks-kommunene, bydel Alna samt Folloregionen. Folloregionens befolkning utgjør i overkant av 135.000 og pasienter herfra burde fortrinnsvis kunne få motta sitt sykehustilbud lokalt i Follo, fremfor å måtte dra hele den lange veien til Lørenskog. Spesielt trist var det for oss å miste Palliativ avdeling til A-hus. Den mest fragile pasientgruppen bør kunne få tilbringe sine siste dager i nærheten av hjemmet og sine kjære. For A-hus ville dette...
16.02.2016:
Utdannelsen av yngre kirurger har interessert meg i mage år. Mangel på systematisk opplæring i basale kunnskaper var åpenbar. I Tønsberg ønsket vi å forbedre dette. I 1986 startet vi derfor opp "Praktisk kurs i gastrointestinal kirurgi". Kurset ble godkjent som valgfritt kurs i generell kirurgi. Jeg hadde gleden av å være kursleder i 25 år. Kurset gjennomgikk flere endringer i perioden. Men hovedpoenget var å lære deltakerne riktig suturteknikk, riktig knyteteknikk og å sy tette anastomoser. Vi la vekt på riktig bruk av instrumentene og hvor viktig det er å ha god arbeidsstilling. I disse 25...
16.02.2016:
Takk til J.F. Owe og medarbeidere for en interessant artikkel om utredning av CFS/ME i Tidsskriftet nr. 3 (1). Jeg er uenig i synspunkter når det gjelder diagnosekriterier. Det stemmer at Helsedirektoratet anbefaler Canada-kriteriene og de internasjonale Fukuda-kriteriene (2). Men antakelsen om at Fukuda-kriteriene inkluderer flere pasienter med psykiske lidelser er ubegrunnet. Det er heller tvert imot. Canada-kriteriene inneholder flere ti-talls vage symptomer, og det er ingen evidens for at den diagnostiserer en annen lidelse (3). Fukuda-kriteriene er i stor grad brukt internasjonalt i...
16.02.2016:
Rettelse: Beregningen av antall konsultasjoner til parenteral behandling er basert på at hver pasient får fire vitamin B12 sprøyter I året. Det er riktigere å regne antall sprøyter som settes hvert år basert på antall definerte døgndoser (DDD). Det ble omsatt i alt 32.009.582 DDD av parenterale B12-preparater Norge i 2014 (1). En DDD er 20mcg (2), dette tilsvarer 640.191 ampuller a 1mg. Hadde vi fulgt den samme praksis som ble brukt I Sverige i 2000 ville 73 % av disse vært erstattet med tabletter. Med andre ord: vi satte nesten en halv million unødvendige sprøyter med B12 i 2014. Litteratur 1...
15.02.2016:
Jeg kan ikke etter beste evne lese det jeg har skrevet av kommentar, og klare å konkludere slik Olav Jensen gjør, at mitt råd skal være for en lege å sette en diagnose uten noen grunn. Det er ikke det det er snakk om i det hele tatt. I diagnoseprosessen der utmattelsen har en klar karakteristikk sammenlignbar med andre pasienter diagnostisert med ME, er det snakk om grunnlag for utelukkelse. En utelukkelse av ME basert på feil observerte kriterier av annen diagnose blir skjebnesvangert for pasienten. En utelukkelse av ME uten en god nok utredning blir likeledes feil. En grundig nok utredning...
15.02.2016:
Dere hevder at i Australia legges pasientene inn uten triage eller vurdering og at legevaktene er lagt ned. Det stemmer dårlig med det jeg opplevde da jeg jobbet i Australia. Kan dere dokumentere at det ikke finnes legevakter i Australia. Jeg synes å huske at det var 24-timer allmennpraksistjenester ("GP services") svært mange steder.
15.02.2016:
I Tidsskriftet nr. 3/16 kommenterer kollega Tor-Inge Tønnesen HEAT-undersøkelsen som viste at paracetamol gitt til intensivpasienter med infeksjonsutløst feber ikke medførte kortere liggetid i intensivavdelingen (1, 2). Heller ikke sekundære endepunkter; herunder død i intensivavdelingen eller etter 90 dager, ventilatortid, behov for nyreerstattende terapi, behov for vasoaktive legemidler eller liggetid i sykehuset, var påvirket av behandlingen. Derimot fant man at pasienter som overlevde intensivoppholdet hadde noe kortere liggetid i intensivavdelingen dersom de fikk paracetamol enn pasienter...
12.02.2016:
Jeg vil det sterkeste fraråde å følge pasient Øistein Jansens råd. En lege kan ikke, og bør ikke, sette en diagnose uten at det er grunn til det. Man blir ikke friskere av å få en feilaktig ME-diagnose. Hvis Jansen tror det er slik at man får hjelp i helsevesenet fordi man får en ME-diagnose kan jeg berolige han med at det overhodet ikke stemmer. Å få en ME-diagnose uten at det er grunn til det kan gi en pasient en "dødsdom" om at en ikke kommer til å bli frisk, selv om pasienten muligens har en annen uspesifikk sykdom med mulighet for tilfriskning. Når det kommer til forventninger om økt...
11.02.2016:
Etter å ha fulgt situasjonen for ME-syke i 11 år som pasient, er en slik detaljert og hurtig utredning meget velkommen. Det som bekymrer meg er likevel avvisninger på henvisning til utredning. En henvisning kommer ofte som følge av manglende funn på årsak til utmattelse etter gjeldende nasjonale retningslinjer. Om likevel annen diagnose er stilt, men utmattelsen ikke sammenfaller med sykdomsbildet for diagnosen, så må pasienten utredes likevel. Som resultat, må ME-diagnosen settes, eller så må nasjonale retningslinjer og beskrivelsen av annen sykdom oppdateres. Med de avvisninger som gjøres nå...
11.02.2016:
Allerede overskriften kan etterlate inntrykk av at det er påvist å være sammenheng mellom passiv røyking og karies hos barn i 3-årsalderen. "Her har vi også en sykdom som skyldes røyking!" Det fremgår jo ellers at barna som ble eksponert for tobakksrøyk hadde høyere inntak av søtsaker og dårligere rutiner for tannpuss enn de mindre utsatte, altså de velkjente årsaker til karies i det temporære tannsett! Det er eiendommelig at forfatterne konkluderer med å anbefale at det offentlige helsevesen, i kampen mot tidlig karies, bør sette inn tiltak mot røyking!
10.02.2016:
Vi vil takke Schwartz for hans kommentar. Den bidrar til å utdype et av hovedpoengene i artikkelen vår. Allmennmedisinen er full av usikkerhet, og ofte tas beslutninger basert på usikre symptomer og funn. God samhandling mellom sykehusleger og allmennleger vil derfor enkelte ganger innebære at sykehuslegen endrer foreslått utredningsforløp basert på opplysningene i henvisningen. I vårt tilfelle mener vi at radiolog selv kunne ha endret modalitet til ultralyd nyrer utfra opplysningene i henvisningen (nyresvikt, anemi uten opplysning om hematuri) slik at forsinkelse i utredningen kunne vært...
10.02.2016:
Slørdal og Christoffersen skriver i Tidsskriftet nr.1/16 at Legemiddelverket feilinformerte høringsinstansene ved implementering av nytt europeisk lovverk i 2013 (1). Dette stemmer ikke. I forslaget til ny forskrift er bivirkningsdefinisjonen formulert slik: «skadelig eller utilsiktet virkning av et legemiddel» (2). Det er i definisjonen ikke tatt forbehold om at den skadelige effekten har inntruffet under godkjent bruk. Det er det som er endringene i forhold til tidligere definisjon. I høringsnotatet som gikk ut til høringsinstansene stod dette forklart på side to: «Rettsaktene inneholder...
07.02.2016:
Jeg har ikke på noen måte ment å så tvil om Slørdal og Christoffersens kliniske engasjement. Men vi preges alle av vårt ståsted, og jeg synes det ville være rart om de to som professorer i klinisk farmakologi, med ansvar for forskning og undervisning i faget, ikke er "mer opptatt av legemidlenes egne bivirkninger i anbefalte doser" enn oss som har andre ståsteder. Jeg synes det er både naturlig og prisverdig. Men det vi vel alle er mest opptatt av er at alle legemidler brukes på en slik måte at pasientene får den aller beste behandling. Og da må hensynet til sikkerhet veies opp mot faren for...
05.02.2016:
Takk for en interessant og spennende pasienthistorie som minner oss om viktigheten av samarbeid på tvers av ulike spesialitetene. I artikkelen poengteres det hva en fastlege bør undersøke og gjøre, for at hastegrad og "adresse" på en henvisning skal bli riktig. Men er det rimelig å avvise en henvisning til en radiologisk undersøkelse ut i fra at pasientens klinikk ikke var forenlig med nyrekreft og at en nefrolog burde vurdere pasienten først? Det første en nefrolog vil ønske å vite er sannsynligvis: foreligger en postrenal nyresvikt? Dette ville raskt blitt avklart med enten utralyd ellet CT...
31.01.2016:
Legemiddelbivirkninger, som i snart 50 år er blitt forstått som skadelige og utilsiktede effekter fra korrekt brukte legemidler, er et enormt helseproblem (1). Innlegget til Jon Haffner kan oppfattes slik at han tror vi har en rent teoretisk tilnærming til dette problemet. Slik er det ikke. Vi arbeider med legemidlers virkninger og bruk, men er begge også leger med klinisk erfaring. Det viktigste i denne saken er å beskytte pasientene. Skal bivirkninger forebygges, krever det at vi har klare begreper om hva bivirkninger er. Dette er en forutsetning for den nødvendige forståelse og presise...
RE: Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep