Kommentarer

21.06.2017: Norsk Lyme Borreliose-Forening setter selvsagt pris på det tette samarbeidet og dialogen med helsemyndigheter og Flåttsenteret, på vegne av alle de som er syke. Og samarbeidsprosjektet om den nå ferdige brosjyren nevnt i intervjuet, med helt grunnleggende kunnskap om Lyme borreliose, var kritisk nødvendig å få utviklet, i et forsøk på å forebygge alvorlig sykdom. Jeg mener likevel intervjuet med Harald Reiso sporer litt av fra det aktuelle problemet: Får norske pasienter i dag adekvat diagnostikk og behandling av Lyme borreliose? Reiso nevner at det ikke skal gis antibiotika i 2 år. Det er...

21.06.2017: Takk for kommentar. Det er mulig at efficiency kan oversettes med produktivitet, men det gjelder ikke i en medisinsk sammenheng. Ords betydning er avhengig av kontekst.

20.06.2017: Tack för en trevlig och tydligt skriven artikel om angeläget område. Har skickat ut den på kliniken som läromedel. Det är samma situation i Sverige att de nationella vårdprogrammen ligger efter, men å andra sidan är de möjliga att skriva riktlinjer först när konfirmerande studier på nya data kommer. Det är därför viktigt att onkologer och urologer är med tidigt så vi kan optimera behandlingar och fram för allt när de skall sättas in (ex. tidig docetaxel eller Zytiga/ Xtandi). Därför är artiklar som denna viktiga i mellantiden. En skillnad (kanske) jag slås av är att bicalutamid monoterapi (ej...

20.06.2017: «Det er ikke skadelig å spise fisk» skriver Knutsen & al. (1) som en respons på vår kronikk «Er miljøgifter i norsk kosthold skadelig for barn?» (2). Kronikken vår handler ikke om fisk. Den handler om miljøgifter som et globalt problem hvor de minste av oss er de mest sårbare, også i Norge. Både WHO og mange lands myndigheter arbeider for å redusere mengden gift som sirkulerer i miljøet (3–5). Det er riktig at den største kilden til miljøgifter i vårt kosthold er fisk, særlig fet fisk. Hvis man vil forsøke å redusere innholdet av miljøgifter i kostholdet, kan man gjøre det ved å redusere...

16.06.2017: Efficiency på engelsk lar seg oversette med ordet produktivitet

14.06.2017: Takk til Y. Rønsen for et viktig bidrag til diskusjonen rundt bruken av PSA-testen. Problemstillingen Rønsen belyser er en konsekvens av at PSA-testen rekvireres for hyppig. Dersom prøven kun tas på rett indikasjon (1), vil testsvaret sammen med anamnese og klinikk være grunnlaget for vurdering om videre utredning. En PSA-test som derimot er tatt uten god indikasjon, men som en del av en «generell helsesjekk», er vanskelig å tolke. Rønsen skriver «[…] all den stund den endelig avgjørelse om at en PSA-test skal gjøres langt på vei ligger hos pasienten, er det kanskje ønskelig å angi...

14.06.2017: Vi takker A. S. Berg og T. Tandstad for kommentaren. De har viktige innspill som vi er helt enige i. Vi anbefaler i artikkelen at pasienter med nydiagnostisert metastatisk prostatakreft henvises tidlig til onkolog for vurdering av induksjonsbehandling med docetaxel. Når det nylig er vist at også abiraterone har en signifikant tilleggseffekt allerede i kastrasjonsfølsom fase (1), er det ytterligere grunn til å få tidlig vurdering av onkolog. Videre mener vi at oppfølgingen av utvalgte pasienter under kastrasjonsbehandling kan skje i samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, hvor...

13.06.2017: Det er hyggelig å se at Schrader et als gode artikkel om et viktig tema har vakt debatt. Forhåpentlig kan det bidra til ytterligere oppmerksomhet omkring en sårbar og lite påaktet gruppe pasienter. Forfatternes tilsvar til Ness og Steen gir imidlertid anledning til å utdype et par poeng angående publisering i Tidsskriftet. Det er riktig at vi i våre oversiktsartikler stiller krav til et klart og reproduserbart litteratursøk og en beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget. Slik praktiseres det i de fleste vitenskapelige tidsskrift. Det er viktig for å sikre validitet og transparens i...

12.06.2017: Condylomata acuminata, kjønnsvorter, er en plagsom og ofte langvarig infeksjon som i høy grad påvirker livskvaliteten til de 10 % av seksuelt aktive som rammes. Den er dessuten kostbar for helsevesenet, med en beregnet samfunnskostnad på 20- 40 millioner kroner per år (1,2). Ved å velge den tovalente HPV-vaksinen, som i svært liten grad beskytter mot kjønnsvorter, gir Folkehelseinstituttet (FHI) fra seg en gylden sjanse til å utrydde kjønnsvorter i Norge. Det beregnes at en kjønnsnøytral vaksinering med en 70 % dekning vil redusere forekomsten av kjønnsvorter med 85 % (1). Men jeg er enig i at...

12.06.2017: Takk for god artikkel om et viktig tema. Vi mener imidlertid at de som starter behandling mot metastatisk prostatakreft som hovedregel bør kontrolleres i spesialisthelsetjenesten, gjerne i samarbeid med fastlege i tilfeller der man oppnår god og langvarig effekt av den initiale behandlingen. Den medisinske behandlingen av metastatisk prostatakreft har endret seg mye de siste år, og det kan ikke forventes at fastleger til enhver tid skal være oppdatert på et så spesialisert onkologisk fagområde. To helt nye randomiserte studier, som forfatterne naturligvis ikke har rukket å referere til, har...

12.06.2017: Vi takker Eva Ness og Ole Steen for at de setter søkelyset på de bekymringer som leger har, når de åpen skal stille en diagnose som tilsier at pasienten simulerer og snakker usant. De stusser også over at artikkelen ikke er publisert som oversiktsartikkel. Videre er det spørsmål om det ikke burde være mer fruktbar å se disse pasienter om helsesvindlere. Dersom Tidsskriftet etter vårt opprinnelige ønske hadde akseptert et tidligere manus enten som oversiktsartikkel eller originalartikkel med, blant annet skildring av våre erfaringer og en generell omtale, ville inntrykket for lesere nok blitt...

09.06.2017: Folkehelseinstituttet har nylig gjennomført anbudskonkurranse for HPV-vaksine til jenter i 7. klasse. To HPV-vaksiner deltok, en nivalent vaksine (Gardasil 9 (MSD)) og en bivalent vaksine (Cervarix (GSK)). Den bivalente vaksinen ble valgt. Prof. emeritus Harald Moi hevder at beslutningen vil gi norske kvinner et dårligere helsetilbud. Selv om dagens dokumentasjon viser tilnærmet like god beskyttelse for de to vaksinene (1, 2), mener Moi at den direkte beskyttelsen av den nivalente vaksinen vil vare lenger enn kryssbeskyttelsen av Cervarix. Moi skriver at den nivalente vaksinen vil kunne gi en...

09.06.2017: I tilsynssammenheng og i erstatningssaker er problemstillingen at PSA-verdier har vært moderat forhøyet, for eksempel i området 4,0 til 10,0 uten at primærlegen har henvist til urolog. Siden viser det seg at pasienten har hatt en aggressiv prostatacanser, og pasienten innklager allmennlegen. Det etterlyses tiltaksgrenser ved PSA-verdier målt på svak indikasjon (utenfor retningslinjer). Det er selvsagt utfordrende å gi råd ut fra prøver som ikke skulle vært tatt, men all den stund den endelig avgjørelse om at PSA-test skal gjøres langt på vei ligger hos pasienten, er det kanskje ønskelig å angi...

08.06.2017: Kjære forfattere! Takk for at dere belyser et følsomt og svært vanskelig tema for mange klinikere. Beskrivelsene dere bruker er lite fordømmende eller spekulative, noe som styrker artikkelen i sin objektive tilnærming. Dette er et så vanskelig tema at få eller ingen vil omtale det. Et litteratursøk bekrefter at ingen tidligere har publisert noe om emnet i Tidsskriftet. Vi stusser litt over at artikkelen er publisert som «kommentar og debattinnlegg», og ikke som en oversiktsartikkel, slik den framstår. Det å anta at en pasient ikke snakker sant, er svært risikabelt i klinisk praksis. De få som...

06.06.2017: I likhet med kreftregisterets direktør, Giske Ursin, sier vi oss også enig med Kalager og Stoltenberg: Tarmkreftscreening må innføres randomisert. Kun på den måten kan vi få valid kunnskap om effekten av screeningprogrammet i Norge. Det er ingen i dag som vet hva som er den beste screeningmåten for tarmkreft. Hver test har sine styrker og svakheter. Er man riktig uheldig, kan man risikere å innføre en screeningmetode som gir dårlig eller ingen effekt hos enkelte grupper, slik som tilfellet er for sigmoideoskopiscreening hos eldre kvinner (1). I slike tilfeller vil man kun sitte igjen med...

06.06.2017: Jeg finner det helt naturlig at de gode intensjoner fra 1960 ser ut til å ha forsvunnet. Årsaken til det finner jeg i ledelse. Jeg siterer fra artikkelen: "Avdelingsoverlegen var fremdeles øverst, men deretter kom pasientene, og så de øvrige ansatte." Her har vi plassert biologen som leder. Psykiatrien består av elementer fra biologi, psykologi og det sosiale. Det naturlige hadde da vært at øverste leder hadde nok kunnskap om og respekt for dette. Jeg har møtt psykiatere med utdannelse fra denne tid, som ofte refererer til for eksempel sosialpsykologi. Psykiatere som har blitt utdannet senere...

02.06.2017: Tak for svar. Richard Ashers videnskabelige tekster har høj litterær kvalitet. Hvis du som læser dette er en ung nysgerrig læge på jagt efter fornuftige medicinhistoriske tekster til opbyggelse af "the intellectual backbone", så kan man hos Asher finde klogskab, underholdning og inspiration. Læs f.eks "Talking sense"-trilogien, "The Dangers of going to bed" eller "The Seven Sins of Medicine". Skal man benytte Wikipedia så vil jeg anbefale den engelske udgave. Teksten om Münchhausen syndrom er bedre og mere informativ end den germanske version. Og Asher bliver her ikke urigtigt omtalt som...

31.05.2017: Gradmann argumenterer for medisinsk historie som et eget og viktig fagfelt. Det er lett å være enig med ham om fagets betydning og støtte ham i bekymringen for fagets fremtid – jfr at drømmen om et eget medisinsk museum og dokumentasjonssenter forsvant inn i Teknisk museum. Men Gradmann presenterer i drypp et annet, og for ham tydeligvis viktig, poeng: Faget konkurrerer med sitt eget publikum. Umiddelbart er dette en ytterst merkelig påstand, men han slipper snart katta ut av sekken: Populærvitenskapelige medisinhistoriske bidrag består oftest av «korte tekster, skrevet av leger(!) og...

31.05.2017: Johan Wallentin har nok rett i at Sir Richard Asher ikke var formell utdannet psykiater, og at han i tiden han jobbet på Central Middlesex Hospital selv så seg mer som en medisinsk generalist med spesiell interesse for endokrinologi og hematologi. Imidlertid var hans hovedoppgave å lede den mentale observasjonsenheten på sykehuset, slik at han av de lokale autoriteter sannsynligvis ble oppfattet å ha spesialkompetanse på dette feltet. Dette er vel også grunnen for at han i internasjonal engelskspråklig litteratur ofte betegnes som «(british)) psychiatrist» og at han i tysk Wikipedias omtale av...

31.05.2017: Psykiater Røssberg og kolleger ( Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak, Tidsskriftet publicert på nett 13. marts) og Slagstad ( Psykiatriens indre konflikter eksponert) hævder, at neuroleptika reducerer dødeligheden, og Slagstad citerer et finsk studie, som er upålideligt (1). Neuroleptika øger dødeligheden (2, side 308), bla. på grund af pludselig hjertedød, vægtøgning med diabetes, hjertekarsygdomme og selvmord. Filmen ”Cause of death: unknown” handler om en ung norsk kvinde, som psykiatrien slog ihjel. Hendes psykiater benægtede, at man kunne dø pludseligt af olanzapin, selvom...

30.05.2017: Vi er enige med Kalager og Stoltenberg i at screeningprogrammer må være dynamiske, og at nye metoder må utprøves og innføres randomisert. I Mammografiprogrammet gjennomføres nå randomisert utprøving av tomosyntese, fordi vi ikke vet om denne metoden er bedre enn vanlig mammografi. Om noen år er det kanskje en helt annen metode vi må teste, igjen randomisert. Selv der vi vet at en ny metode er bedre enn, eller like god som, den gamle, må den nye metoden implementeres randomisert. På denne måten kan vi evaluere innføringen, mens vi har kontroll på konfundering - altså effekten av andre endringer...

30.05.2017: Tak for en interessant artikel om dette atypiske adfærdsmønster som man ser hos nogle af vores patienter. Jeg har en indvendning. Richard Asher var i en årerække læge på en liaison-klinik, men jeg tror ikke han så sig selv som en psykiater. Snarere en hospitalsgeneralist eller intern mediciner. Ashers liv fik en trist afslutning. Han tog sit liv nogle år efter han i 1964 blev opsagt. Man skriver at Asher følte sig krænket, dybt utilfreds med at ledelsen havde valgt at tilbyde netop en psykiater den vakante stilling (1). Litteratur 1. O’Mahony, S. The reading room: Seamus O’Mahony on Richard...

19.05.2017: En liten kommentar: Jeg har selv vært to ganger på lokalsykehusets poliklinikk for utredning, og opplevde at epikrise to hadde akkurat samme hematologiske verdier som epikrise én. Jeg fikk dem jo på Digipost. Ved selvsyn i Elektronisk pasientjournal hadde jeg sett at det var store forbedringer. Ved enn telefon til legen nr. 2 - fremkom det at epikrisen var gjort ved "klipp og lim", men at nye hematologiske verdier var glemt byttet ut.

19.05.2017: Takk til Dag Kristen Solberg og medforfattere for å peke ut to faktorer som kan forklare terapisvikten i kliniske studier på SSRI. Farmakogenetisk variasjon og nedsatt etterlevelse kan begge føre til redusert effekt av antidepressiva. Det er riktig. Overskriften derimot, «Hvis du skal gjøre det, gjør det riktig!» er misvisende da den antyder at det finnes en riktig måte å bruke SSRI på. Solberg et al hevder at «kombinert bruk av serumkonsentrasjonsmålinger og genetiske undersøkelser kan gi oss et bilde av hvilke pasienter som vil respondere og tolerere SSRI-preparater, og samtidig påvise...

19.05.2017: Det er påfallende at yngre doktorer som benytter seg av slangmessige begreper, skriver journalnotater hvor valg av ord er vesentlig inspirert av digtere som Knut Hamsun hvor dansk var noget mer nærliggende. Man kan kanskje si at det har noe med at profesjonen er gammel og høyt ansett, hvor utøveren bruker spraaget som en metode å elevere seg med. Jeg sier som radiologene, her er intet nytilkommet.

19.05.2017: Takk for en fin og rørende skildring! Han fikk ta kontrollen selv, og fikk en verdig avskjed med sine nærmeste og livet.

18.05.2017: Metaanalyser av effekten av antidepressiva ved depresjoner finner statistisk signifikant effekt i forhold til placebo. Kritikere mener at forskjellen i reduksjon i sumskår på en graderingsskala er for liten til å ha klinisk betydning (effektstørrelse 0.5). Jeg mener at en slik tolkning av data ikke er klinisk meningsfull. Effektstørrelser mellom 0.3 og 0.5 kan være av klinisk relevans hvis det er tale om alvorlige lidelser. Men vi som behandler pasienter vektlegger også i større grad klinisk effekt på nøkkelsymptomer ved depresjoner, så vel som global klinisk vurdering. Det er mer klinisk...

16.05.2017: Som representant for de deprimerte blir jeg utrolig lei av de unyanserte uttalelsene om at SSRI-preparater ikke virker mot depresjon. Nå kan det selvsagt være slik at jeg egentlig opplever placeboeffekten og ikke en reell biologisk effekt av mine antidepressive. I mitt tilfelle ville det derimot være rart om placeboeffekten ble påvirket av serumkonsentrasjonnivåer, og det ville være direkte oppsiktsvekkende om placeboeffekten vedvarte i over fem år. Antidepressive er ett av flere nødvendige verktøy for å behandle alvorlig depresjon.

15.05.2017: Effektiviteten av antipsykotiske midler blir betegnet som at hos "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet." Hvor stort er dette flertall? I følge Leucht et al. sin metaanalyse er det 18%, nemlig at antallet pasienter som må behandles for at én ekstra pasient skal oppnå bedring, er seks (NNT=Number Need to Treat) (1). Med henvisning til Wunderink et al. sin toårs studie konkluderer Røssberg, Andreassen og Ilner at "hvor lenge den medikamentelle behandlingen bør foregå, er fortsatt forskningsmessig uavklart." Kanskje kan...

15.05.2017: Takk til Ulrik Fredrik Malt for en interessant kommentar til mitt innlegg om SSRI og depresjon. Malt mener Hamilton depresjonsskala (HAM-D) totalskår ikke er så relevant ut over at myndighetene bruker 50% reduksjon som kriterium for å akseptere effekt. Antidepressiva er imidlertid godkjent på bakgrunn av HAM-D totalskår, og enhver vurdering av effekt må nødvendigvis gjøres på bakgrunn av de data som ga medisinen godkjenning. Malt skriver at Kirsch og medforfattere sitt (1) funn, hvor antidepressiva ikke viste klinisk relevant effekt på mild og moderat depresjon, blir motbevist av Melander og...