Diskusjon
Denguevirusinfeksjon er endemisk i tropiske og subtropiske strøk i hele verden (figur 3) (4), og epidemier har gjennom flere tiår hatt store sosioøkonomiske konsekvenser. Det er estimert at viruset forårsaker inntil 400 millioner sykdomstilfeller årlig, noe som belaster helsetjenesten særlig i lavinntektsland (5, 6). Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) rapporterte i 2024 om 133 tilfeller til Norge, og de siste ti årene har forekomsten her til lands variert mellom ca. 30–100 tilfeller årlig (3). Den raske spredningen av denguevirus har sammenheng med klimatiske og demografiske endringer og svekket vektorkontroll de siste 30–40 årene.
Viruset tilhører flavivirusfamilien og omfatter fire ulike humanpatogene serotyper som overføres med dagtidsbitende mygg i Aedes-familien. De fleste infeksjoner er asymptomatiske, men om lag én av fire utvikler denguefeber. Tilstanden er oftest mild og selvbegrensende, med en varighet på 2–7 dager, og inntreffer 3–10 dager etter bitt av infisert mygg (7). Den tidlige fasen av denguefeber kan ligne andre arbovirusinfeksjoner, men også sykdommer som influensa og malaria. Sykdommen er karakterisert av feber, hodepine, kraftige muskel- og leddsmerter, retroorbitale smerter, samt makulopapuløst utslett, kvalme og magesmerter hos om lag halvparten av pasientene. Den febrile fasen kan være bifasisk og ha lettere blødningsmanifestasjoner.
Typiske laboratoriemessige avvik er nøytropeni, trombocytopeni, forhøyede levertransaminaser og hyponatremi. Sykdommen ble tradisjonelt klassifisert etter alvorlighetsgrad: denguefeber, dengue hemoragisk feber og dengue sjokksyndrom. Nyere klinisk kategorisering skiller mellom denguefeber og alvorlig dengue. Forløpet kan kronologisk inndeles i en febril fase (2–7 dagers varighet), en kritisk fase (24–48 timer) og en rekonvalesensfase (2–4 dager). Varselmanifestasjoner som vedvarende oppkast, kraftige magesmerter, ansiktsødem, slimhinneblødninger, uttalt utmattelse, hepatomegali, uttalt tørste, blek og kald hud samt økende hematokrit i den kritiske fasen predikerer økt risiko for utvikling av alvorlig denguevirusinfeksjon (8, 9). Komplikasjoner ved sykdommen er i visse tilfeller hepatitt, myokarditt, pankreatitt og sentralnervøs affeksjon. Et tilfelle av encefalitt er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (10). Tilfriskning skjer vanligvis uten varige men, men postinfeksiøs utmattelse og depresjon er ikke uvanlig. Letaliteten ved dengue er under 1 %, ved alvorlig dengue 2–5 % og opptil 20 % ved ubehandlet sykdom (5, 8).
Infeksjon med én serotype gir livslang immunitet mot denne serotypen. Mistanken om at vår pasient tidligere hadde vært smittet med denguevirus, sannsynligvis med en annen serotype, var støttet av at hun etter knapt én ukes sykdom hadde positiv IgG-respons i den kvalitative hurtigtesten. Alvorlig dengue forekommer sjelden ved primærinfeksjon. Risikoen øker ved reinfeksjon med annen serotype. Immunkomplekser bestående av virus og ikke-nøytraliserende antistoffer mot den serotypen som tidligere har infisert pasienten, tas opp av fagocytter. Dette resulterer i økt virusreplikasjon, såkalt antistoffavhengig forsterkning (7–9), og bidrar til økt produksjon av inflammasjonsmediatorer, endotelial dysfunksjon, koagulopati og kapillærlekkasje. Alder, tid fra foregående infeksjon, antistoffkonsentrasjon og serotype er også av betydning for utvikling av alvorlig denguevirusinfeksjon (2, 7–9). Blødningstilstanden skyldes blant annet trombocytopeni som følge av benmargssuppresjon, økt platedestruksjon, apoptose, ekstravasering, platefunksjonsdefekt, koagulopati og endotelskade (11, 12).
Diagnostikk av virusinfeksjonen baserer seg gjerne på en kombinert immunkromatografisk antigen- og antistofftest som omfatter IgM og IgG. Antigenkomponenten som påvises, er et ikke-strukturelt virusprotein (NS1), som kan påvises den første sykdomsuken og indikerer aktuell eller nylig denguevirusinfeksjon (figur 4). Testen er enkel å gjennomføre, men har begrensninger når det gjelder både sensitivitet og spesifisitet. Det vil derfor ofte gjennomføres konfirmasjonsanalyser med annen metodikk. Titerstigning av IgM og/eller IgG i parsera kan også benyttes ved klinisk mistanke om sykdom og negativ antigen- og IgM-analyse i primærtesten. Nasjonal medisinsk mikrobiologisk referansefunksjon for diagnostikk av virale import-virusinfeksjoner ved Oslo universitetssykehus tilbyr dessuten supplerende serotype-spesifikke antistofftester. PCR-analyse kan detektere virus-RNA i den febrile sykdomsfasen i den første sykdomsuken. IgM-responsen inntreffer ved primærinfeksjon etter 3–5 dagers sykdom og senere ved sekundærinfeksjon, mens IgG typisk stiger i løpet av 1–3 uker, men atskillig tidligere og ofte kraftigere ved reinfeksjon (figur 5) (7, 13).
Atypiske lymfocytter er reaktive lymfocytter som kan ses ved virussykdommer, slik som mononukleose. Cellene er store, med rikelig blått cytoplasma (som uttrykk for aktiv DNA-syntese), og ligner en mellomting mellom lymfocytter og monocytter (figur 1b). En markant økning i antall plasmaceller er imidlertid sjeldnere. Plasmacytose er et vanlig funn i blodutstryk ved denguefeber (14). I en prospektiv studie ble polyklonale plasmaceller påvist hos 73 % av pasientene med denguefeber i løpet av første sykdomsuke (15), og i visse tilfeller kan plasmacytosen være så uttalt at plasmacelleleukemi må vurderes som differensialdiagnose (16). Behandling av denguefeber er symptomatisk, og spesifikk antiviral terapi er ikke kjent. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler innleggelse i sykehus ved varselmanifestasjoner (5, 6). Væskebehandling er sentralt, mens blodplatetransfusjon ikke anbefales med mindre det foreligger blødninger og alvorlig trombocytopeni (< 20 × 109/L). Det er ikke anbefalt å gi steroidbehandling ved dengue sjokksyndrom, og det finnes ingen evidens for at IVIg-behandling bedrer prognosen ved alvorlig dengue.
Vaksineutvikling har vært utfordrende, blant annet som følge av antigenvariasjonen mellom de ulike serotypene og risikoen for at kryssreaktivitet skal utløse en mer alvorlig infeksjon hos personer uten tidligere eksponering for viruset. Qdenga, vaksinen som er tilgjengelig i Norge, er tetravalent og basert på levende, svekket denguevirus-2 som er genmodifisert med et kapselantigen fra de øvrige tre serotypene. Erfaring med vaksinasjon av turister er begrenset. Folkehelseinstituttet anbefaler at vaksinen kun tilbys personer som har gjennomgått primærinfeksjon og som reiser til endemisk område (3). Svenske myndigheter åpner for vaksinasjon av dengue-naive personer ved langvarig reise til endemisk strøk, mens Verdens helseorganisasjon anbefaler barnevaksinasjon i høyendemiske områder (5). Immunresponsen som utløses etter sekundær denguevirusinfeksjon, gir bred immunologisk beskyttelse. Risikoen for et alvorlig forløp ved tredje- og fjerdegangsinfeksjon er lav (5), noe som tilsier at beslutningen om å avstå fra vaksinasjon av vår pasient er velbegrunnet.