Diskusjon
I en 20-årsperiode ble 151 av 272 (56 %) gravide med ett foster i seteleie selektert til vaginal forløsning ved sykehuset i Hammerfest, i tråd med de norske retningslinjene, men bare 57 (21 %) av det totale antallet endte med vaginal forløsning. I Norge i samme periode ble 31 % av alle seteleier forløst vaginalt, ifølge tall fra Medisinsk fødselsregister (12). Videre fant vi at det ble utført planlagt keisersnitt hos 121 (44 %) av kvinnene med seteleie, litt lavere enn nasjonale tall fra Bjellmo og medarbeidere, der 53 % var selektert til planlagt keisersnitt (8).
Indikasjon for elektivt keisersnitt var omtrent likt fordelt mellom obstetrisk indikasjon og mors ønske. Et betydelig antall kvinner ble selektert til elektivt keisersnitt av obstetriske indikasjoner som ikke lenger er gjeldende i nyeste versjoner av veileder i fødselshjelp, som trange pelvimetrimål og at man tidligere gjerne ikke induserte setefødsler. Setefødsler utgjorde 3,4 % av fødslene ved Hammerfest sykehus (data ikke vist), som er på linje med det nasjonale gjennomsnittet i Medisinsk fødselsregister.
Gjennom årene er veilederen i fødselshjelp på flere områder blitt mer liberal hva gjelder vaginal setefødsel, blant annet at man ikke lenger anbefaler vurdering med pelvimetri. Siden 1998 har det vært anbefalt at forløsning skjer på fødeavdeling eller kvinneklinikk. Fra 2014 kom det et eget punkt om at fødeinstitusjonen burde kunne utføre akutt keisersnitt og ha barnelege i umiddelbar nærhet. Mulighet for adekvat anestesi/analgesi i form av epidural, pudendalblokade og beredskap for narkose gjelder fortsatt. I 2022 kom et eget punkt som omhandler systematisk opplæring av leger i vaginal forløsning av seteleie (2, 11, 13–16).
I tråd med veilederen har fordelingen av forløsningsmetoder ved Hammerfest sykehus endret seg i retning av flere vaginale forløsninger siden 2019. De siste to årene har andelen vaginale setefødsler ligget rundt 50 % (17). Siden 2020 har avdelingen etterstrebet å ha en spesialist nummer to til stede ved setefødsler i tillegg til vakthavende overlege, dette for å legge til rette for økt eksponering per spesialist. Avdelingen gjennomfører praktisk trening i setefødsel, inkludert gjennomføring av Trygge hender-programmet fra Norsk gynekologisk forening, for både leger i spesialisering og overleger. Vi mener at dette har gitt positive resultater. Da vi for 2004–23 fant at bare 21 % av alle med foster i seteleie endte med vaginal forløsning, og at 62 % som var planlagt til vaginal forløsning endte i akutt keisersnitt, tolker vi dette som at det tidligere har vært lavere terskel for å konvertere en planlagt vaginal forløsning til akutt keisersnitt og/eller planlegge for elektivt keisersnitt.
Blant uønskede utfall i vår studie var apgarskår < 7 etter 5 minutter. Dette fant vi hos seks barn (4 %) planlagt til vaginal fødsel. Ett barn (0,8 %) hadde apgarskår < 7 etter 5 minutter etter elektivt keisersnitt. Tallene er på linje med internasjonale data (3,0 % og 0,9 %) (3) og med en tilsvarende studie fra Nordlandssykehuset i Bodø (2,8 % og 0 %) (9). I samme periode (2004–23) i Norge hadde totalt 1,8 % av alle fødte barn apgarskår < 7 etter 5 minutter (12). Det synes altså ikke å være vesentlig høyere risiko for lav apgarskår ved vaginal fødsel eller planlagt keisersnitt ved seteleie ved fødeavdelingen, Hammerfest sykehus. Ved akutt keisersnitt kan tallene indikere en mulig høyere risiko.
Det ble ikke registrert mortalitet eller alvorlig fødselsrelatert morbiditet hos de nyfødte, hverken ved keisersnitt eller vaginal forløsning. Nasjonalt innlegges i gjennomsnitt litt over 10 % av nyfødte på en nyfødtavdeling (18). I våre data var det registrert henholdsvis 4 % (etter elektivt keisersnitt), 11 % (etter akutt keisersnitt) og 9 % (etter vaginal fødsel) innleggelser på nyfødtavdeling. Kriterier for overflytting til nyfødtavdeling varierer trolig mellom sykehus. Uavhengig av forløsningsmetode ligger setefødslene ved Hammerfest sykehus likevel på eller under det nasjonale snittet for overflytting til nyfødtavdeling.
I en nylig publisert studie fra Södersjukehuset i Stockholm så man på utfall for 1 067 kvinner med ett foster og seteleie til termin (19). De fant at barn i gruppen med planlagt vaginal forløsning hadde signifikant høyere neonatal morbiditet med et sammensatt utfallsmål enn gruppen med planlagt keisersnitt (3,1 % vs. 0,7 %; oddsratio 4,44, 95 % konfidensintervall 1,48 til 13,34). Det var ingen forskjell på antall barn overflyttet til nyfødtavdeling eller i mortalitet. 21 % var selektert til vaginal forløsning, mot 56 % i vårt materiale. Etter Term Breech Trial har det vært en stor nedgang i vaginale seteforløsninger også i Sverige. Studien peker selv på at det historisk lave antallet seteforløsninger i Sverige kan ha vært med på å påvirke utfallet deres.
Fra 2024 er det en sterk anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for fødselsomsorgen (20) at vaginale setefødsler skjer ved kvinneklinikk. Hammerfest sykehus har barneavdeling med nyfødtenhet og barnelege i vakt og til stede ved setefødsel, mens nærmeste kvinneklinikk er Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. Retningslinjen åpner for at dersom enkelte fødeavdelinger mener at de innehar kompetanse til å håndtere tilstander som er definert tilhørende kvinneklinikk, avklares dette med medisinsk ansvarlige spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer ved kvinneklinikken. Ved Hammerfest sykehus har dette vært dokumentert og fastsatt i en regional seleksjonsprosedyre i studieperioden.
Våre tall er små, men representerer en lang tidsperiode. Fravær av alvorlige negative utfall for barnet i vår studie utelukker ikke at det foreligger en risiko. Svakheten ved studien er det begrensede materialet, styrken er en komplett oversikt over data.
Nasjonal veileder i fødselshjelp anbefaler vaginal setefødsel dersom seleksjonskriteriene er oppfylt. Våre resultater fra fødeavdelingen ved et norsk lokalsykehus støtter denne tilnærmingen, men må tolkes med forsiktighet på grunn av begrensninger i datamaterialet.