Fødselsmåte etter igangsatt fødsel ved pregravid overvekt og fedme

Diskusjon

I hele utvalget av gravide som fikk fødselen igangsatt, var fedme assosiert med en høyere andel keisersnitt enn ved BMI < 25 kg/m² (referansegruppen); 22 % versus 15 %. Det var en signifikant assosiasjon mellom fedme og risiko for keisersnitt i ujusterte analyser, men denne assosiasjonen var ikke lenger statistisk signifikant etter justering for paritet og tidligere fødselsmåte. Rasjonalet for denne justeringen er at gravide uten tidligere vaginal fødsel har økt risiko for keisersnitt. Sammenlignet med fedme var det å være førstegangsfødende eller flergangsfødende uten tidligere vaginal fødsel sterkere assosiert med risiko for keisersnitt. Syv av ti gravide som hadde fedme og fikk fødselen igangsatt, fødte spontant vaginalt. Samtidig ble seks av ti flergangsfødende uten tidligere vaginal fødsel forløst med nytt keisersnitt etter igangsatt fødsel.

Gravide med fedme som fikk fødselen igangsatt, hadde høyere risiko for å bli forløst med keisersnitt i ujusterte analyser. Våre justerte analyser viste imidlertid at assosiasjonen mellom fedme og risiko for keisersnitt ikke lenger var statistisk signifikant, som andre tidligere har vist (13, 14). Ettersom endringen i effektestimatet var liten (OR 1,6–1,5), kan vi ikke utelukke at pregravid kroppsmasseindeks kan ha en innvirkning, eller at den økte risikoen kan være delvis forklart av en eller flere konfunderende variabler. Andre har vist en doblet risiko for akutt keisersnitt ved fedme sammenlignet med normalvekt, uavhengig av om de gravide fikk fødselen igangsatt eller tidligere var forløst med keisersnitt (12). Våre funn viste at risikoen for keisersnitt etter igangsatt fødsel var assosiert med å være førstegangsfødende eller flergangsfødende uten tidligere vaginal fødsel, uavhengig av pregravid kroppsmasseindeks (13, 15). Det er generelt viktig å unngå keisersnitt hos førstegangsfødende, og våre funn støtter dette. Flere tidligere studier har ekskludert gravide med tidligere keisersnitt, og man har derfor ikke hatt muligheten til å undersøke effekten av tidligere fødselsmåte på assosiasjonen mellom fedme og risiko for keisersnitt ved igangsatt fødsel (13, 16).

Gravide med overvekt og fedme har lengre svangerskap og lengre fødselsforløp, spesielt en lengre latensfase inntil 6 cm åpning av cervix (16–19). Det er klinisk viktig å være klar over dette for å unngå unødige intervensjoner.

Økt varighet av fødsel ved fedme kan skyldes endokrinologiske og inflammatoriske forandringer (18). Økt fettprosent og høyere distribusjonsvolum kan gi lavere effekt av medikamenter som brukes ved igangsetting av fødsel. Det er vist at høyere doser må brukes for å lykkes med igangsetting av fødsel (19). Likevel er det ikke etablert praksis med doseendringer grunnet fedme ved igangsetting av fødsel (8).

Både de vanligste indikasjonene for igangsetting av fødsel, som var langvarig vannavgang, overtidig svangerskap og hypertensive svangerskapskomplikasjoner, samt metodene som ble brukt for igangsetting av fødsler ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, var de samme som i en nasjonal registrering ved 21 norske sykehus i 2018 (8, 11). Alle disse tre hovedindikasjonene for igangsetting av fødsel var ulikt fordelt mellom BMI-gruppene, men bare langvarig vannavgang var assosiert med keisersnitt. Assosiasjonen mellom fedme og keisersnitt ble lite påvirket av justering for langvarig vannavgang da vi testet for konfundering av indikasjon for igangsetting av fødsel. Høy kroppsmasseindeks er ingen selvstendig indikasjon for igangsetting av fødsel, og gravide med høy kroppsmasseindeks gis derfor ikke annen behandling enn ved de tre hovedindikasjonene nevnt her (8).

Manglende assosiasjon med fedme og overvekt i subanalysene skyldes sannsynligvis lav statistisk styrke. Datainnsamlingen var basert på en studentoppgave i 2020, og dette begrenset omfanget på studien. Det vil være en styrke i framtidige studier å bruke nasjonale tall. Imidlertid er våre data hentet fra pasientjournaler, og dette har trolig gitt bedre registrering av kroppsmasseindeks sammenlignet med Medisinsk fødselsregister, hvor 9 % manglet innrapportering av kroppsmasseindeks i studieperioden (2). Nyere tall fra Medisinsk fødselsregister gir samtidig støtte for at våre data fra 2016–18 fortsatt er representative: I 2018 og 2023 var andelen fødsler med keisersnitt henholdsvis 16,0 % og 16,2 % på landsbasis, og 19,9 % og 19,3 % ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø (2).

Vi har ikke undersøkt vekt i løpet av svangerskapet, kun pregravid kroppsmasseindeks. Overvekt og fedme hos gravide er imidlertid rapportert å være assosiert med keisersnitt (13, 17). I analysene valgte vi å justere for høyde, selv om det inngår i BMI-utregningen. Dette gjorde vi fordi lavere høyde hos mor er assosiert med økt risiko for keisersnitt (20).

Fra 2018 til 2023 viste data fra Medisinsk fødselsregister 6 % økning i igangsetting av fødsler både på landsbasis og i Tromsø, i tillegg til 3–5 % økning i fedme, 1 år høyere gjennomsnittsalder for fødende, og 1–2 % økning av førstegangsfødende (2). Økningen i igangsetting av fødsler er multifaktoriell, der bidragende faktorer kan være reviderte definisjoner av svangerskapsdiabetes (2017) og preeklampsi (2020) (8). Endringer i definisjonene har ført til at flere får diagnosene og derved økt sjanse for igangsetting av fødsel. Andre aktuelle faktorer er endrede rutiner for overtidighetsvurderinger samt økt bevissthet knyttet til fordeler ved igangsetting av fødsel. I hvilken grad disse endringene hadde påvirket resultatene om studien hadde et nyere og/eller større datasett, er ukjent.

Pregravid kroppsmasseindeks som registreres i helsekort for gravide, er basert på selvrapportering av høyde og vekt før svangerskapet, noe som er kostnadseffektivt og praktisk, men gir økt risiko for rapporteringsskjevhet (21). Tidligere studier har likevel vist at selvrapporterte data fra helsekort er akseptable og pålitelige som vektreferanse (22). Seks prosent av helsekort for gravide manglet opplysninger om kroppsmasseindeks eller metode for igangsetting av fødsel. Disse kvinnene ble ekskludert fra analysene. Vi anser andelen ekskluderte som akseptabel, men det kan ha medført en underestimering av risikoen for komplikasjoner assosiert med overvekt og fedme. Kroppsmasseindeks er nyttig for estimering av vektstatus i en befolkning, men skiller ikke mellom muskelmasse og fettmasse, noe som kan gi en feilvurdering av individuell vektstatus hos kvinner med mye muskelmasse. Vi hadde ingen kontrollgruppe med spontan fødselsstart, og studien kunne derfor ikke studere forskjeller i fødselsmåte mellom gravide som fikk fødselen igangsatt, og de som hadde spontan start på fødselen.