Behovsavklaring
Hva som utgjør et reelt behandlingsbehov, kan ikke vurderes isolert. Det avhenger av psykiatriens mål, ansvarsfordeling og metoder. Uten en felles forståelse av disse elementene risikerer vi at subjektive forventninger forveksles med faktiske behov. Men hva ligger egentlig bak våre forventninger? Forventninger kan romme minst tre ulike dimensjoner – prediksjoner, ønsker og behov – og en klar forståelse av disse er avgjørende for å avklare det reelle behandlingsbehovet.
De som har stor tro på nytten av psykiatrisk behandling, ser underbehandling overalt, mens de som tviler på nytten, ser bare overbehandling. Her må empirien styre
Prediksjoner er deskriptive antakelser om fremtidige behandlingsutfall, og klinikerens prediksjoner er ofte mer realistiske enn pasientens, da de bygger på fagkunnskap og klinisk erfaring. Ønsker er personlige preferanser om hva som bør skje, men de er ikke nødvendigvis realistiske. Derfor bør man være forsiktig med å legge for mye vekt på et ønske om behandling. For samtykkekompetente pasienter er et autonomt ønske om behandling en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for behandlingsbehov. Men det er et paradoks i psykiatrien at jo sykere pasienten er, desto mindre er ofte ønsket om behandling. Det skyldes at svært syke pasienter har urealistisk negative prediksjoner om behandlingens effekt, enten fordi de tror de selv er et håpløst tilfelle, eller fordi de ikke innser at de faktisk er syke. Samtidig finnes det mange pasienter som har urealistisk positive prediksjoner om behandlingens effekt, og derfor ønsker seg behandling eller utredning. Dette viser hvordan ønsket om behandling kan påvirkes av feilaktige prediksjoner.
Et reelt behandlingsbehov eksisterer bare når det finnes dokumentert effektiv behandling som faktisk er nyttig. I psykiatrien er det imidlertid vanskelig å forutsi hvem som faktisk vil ha nytte av utredning og behandling, fordi individuelle og kontekstuelle faktorer påvirker utfallet på uforutsigbare måter (16). Denne epistemiske usikkerheten gjør behovsavklaringen utfordrende, men leder samtidig til en viktig konklusjon: Flere pasienter bør få muligheten til å prøve behandling, og flere bør trolig få avklarende samtaler, da forsøksbehandling i seg selv kan være en metode for behovsavklaring. Man bør altså ha kortere behandlingsforløp med tydelige evalueringspunkter heller enn lange, uavsluttede forløp. En slik tilnærming vil gi bedre ressursutnyttelse og en mer realistisk vurdering av pasientenes behov. Samtidig stiller det større krav til behandlere, som ofte strever med å avslutte behandlinger, og dermed kan trenge tydelig lederstøtte i vanskelige saker (17).
Underbehandling kan dermed bare sies å foreligge hvis det finnes behandling som faktisk nytter, men ikke tilbys, når pasientens mål samsvarer med psykiatriens overordnede mål og når pasientens problem faller innunder psykiatriens definerte ansvarsområde. Det er altså umulig å diskutere om en pasient er under- eller overbehandlet uten å ha avklart mål og ansvar først. Det vil nok alltid være uenigheter knyttet til disse spørsmålene, som i verste fall kan handlingslamme psykiatrien, noe som vises gjennom at psykiatrien ennå ikke har klart å formulere noe fornuftig til Kloke valg-kampanjen. De som har stor tro på nytten av psykiatrisk behandling, ser underbehandling overalt, mens de som tviler på nytten, ser bare overbehandling. Her må empirien styre.
En mer ambisiøs psykiatri forutsetter en grundig forventningsavklaring