Flere bør få trombolytisk behandling ved STEMI-infarkt

Kaare Harald Bønaa; Olav Magne Leiren; Bjørn Inge Våga; Gunnar Vangberg; Ragna Elise Støre Govatsmark; Andreas Kristensen; Erik Jerome Stene Packer; Rune Wiseth; Lars Aaberge; Sigrun Halvorsen; Ole Christian Mjølstad

doi:10.4045/tidsskr.25.0202

Flere bør få trombolytisk behandling ved STEMI-infarkt

English

Kaare Harald Bønaa, Olav Magne Leiren, Bjørn Inge Våga, Gunnar Vangberg, Ragna Elise Støre Govatsmark, Andreas Kristensen, Erik Jerome Stene Packer, Rune Wiseth, Lars Aaberge, Sigrun Halvorsen, Ole Christian Mjølstad

Se alle artikler

Kaare Harald Bønaa

kaare.harald.bonaa@ntnu.no

Kaare Harald Bønaa er dr. med., spesialist i indremedisin og i hjertemedisin/invasiv kardiologi, overlege ved Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital, faglig leder av Norsk hjerteinfarktregister og professor emeritus ved NTNU.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Olav Magne Leiren

Olav Magne Leiren er spesialist i indremedisin og hjertemedisin/invasiv kardiologi, overlege ved invasiv seksjon, Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Bjørn Inge Våga

Bjørn Inge Våga er spesialist i indremedisin og hjertemedisin/invasiv kardiologi og seksjonsoverlege ved invasiv seksjon, Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Gunnar Vangberg

Gunnar Vangberg er spesialist i anestesiologi, medisinsk rådgiver i Prehospitale fellestjenester, Helse Midt-Norge, St. Olavs hospital, og tidligere lege i luftambulansetjenesten, St. Olavs hospital.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Ragna Elise Støre Govatsmark

Ragna Elise Støre Govatsmark er ph.d., sykepleier, seksjonsleder ved Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, og tidligere daglig leder for Norsk hjerteinfarktregister, St. Olavs hospital.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Andreas Kristensen

Andreas Kristensen er spesialist i generell indremedisin og hjertemedisin/invasiv kadriologi, og avdelingsleder ved Hjertemedisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge, Tromsø, og lektor ved UiT Norges arktiske universitet.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Erik Jerome Stene Packer

Erik Jerome Stene Packer er ph.d., spesialist i indremedisin og hjertemedisin/invasiv kardiologi og overlege ved Hjarteavdelinga, Haukeland universitetssjukehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Rune Wiseth

Rune Wiseth er dr. med., spesialist i indremedisin og hjertemedisin/invasiv kardiologi, overlege ved Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital, og professor emeritus ved NTNU.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt forelesningshonorar fra Chiesi Pharma.

Se alle artikler

Lars Aaberge

Lars Aaberge er dr.med., spesialist i indremedisin og i hjertemedisin/invasiv kardiologi og avdelingsleder ved Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Sigrun Halvorsen

Sigrun Halvorsen er dr.med., spesialist i indremedisin og i hjertemedisin, overlege og avdelingssjef ved Hjertemedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål og professor ved Universitetet i Oslo.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt forelesningshonorar fra Boehringer Ingelheim, Novartis, Novo Nordisk, Astra Zeneca, Pfizer og Sanofi.

Se alle artikler

Ole Christian Mjølstad

Ole Christian Mjølstad er ph.d., spesialist i indremedisin og hjertemedisin, overlege og klinikksjef ved Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital, førsteamanuensis ved NTNU og leder for Norsk cardiologisk selskap, den fagmedisinske foreningen for hjertesykdommer i Legeforeningen.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt forelesningshonorar fra Boehringer Ingelheim, Novartis og Orion Pharma (ikke relatert til artikkeltemaet).

Artikkel

Ved hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI-infarkt) må den okkluderte koronararterien åpnes så raskt som mulig. Det kan hindre myokardskade, komplikasjoner og død. Mange norske pasienter behandles for sent.

Mange pasienter med STEMI-infarkt får ikke reperfusjonsbehandling med primær perkutan koronar intervensjon (PCI) eller trombolyse innen anbefalte tidsfrister (1, 2) (figur 1). Vi foreslår at primær PCI velges hvis pasienten kan ankomme invasivt sykehus innen 60 minutter etter at STEMI-diagnosen er satt. Ved lengre transporttid bør pasienten vurderes for trombolytisk behandling dersom sykehistorien er kort (< 3 timer) og det ikke foreligger kontraindikasjoner. Forslaget innebærer økt bruk av prehospital trombolyse og vil bidra til at at flere pasienter får reperfusjonsbehandling innen anbefalt tid.

Vi foreslår at primær PCI forbeholdes pasienter som kan være fremme ved invasivt sykehus innen 60 minutter. Ved lengre transporttid bør pasienten vurderes for trombolytisk behandling ved kort sykehistorie og ingen kontraindikasjoner

Tidlig åpning av en okkludert kransarterie og reperfusjon av iskemisk myokard er et av de største fremskrittene innen moderne hjertemedisin (3). Reperfusjon har størst potensial for å begrense myokardskaden hvis arterien åpnes kort tid etter symptomdebut (4). Få hjertemedisinske problemstillinger har vært diskutert mer intenst enn hva som er den beste strategien for å åpne åren: PCI eller trombolyse.

PCI versus trombolyse i eldre studier

PCI, utført uten vesentlig tidsforsinkelse i forhold til trombolyse, var assosiert med lavere dødelighet og lavere forekomst av residivinfarkt og slag i en metaanalyse av 23 randomiserte studier utført på 1980- og 90-tallet (5). Mange studier i metaanalysen var små, og det ble benyttet behandlingsregimer som ikke lenger er i bruk. De fleste pasientene befant seg ved randomisering på et PCI-sykehus, og gjennomsnittlig tidsforsinkelse for PCI i forhold til trombolyse var bare 39 minutter. Gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) anbefaler imidlertid primær PCI hvis den okkluderte åren kan åpnes med ledevaier innen 120 minutter etter at EKG er tatt (1). Hvis PCI ikke er mulig innen 120 minutter, anbefales trombolyse innen ti minutter etter EKG. European Society of Cardiology anbefaler dermed primær PCI selv om denne utføres med en tidsforsinkelse på inntil 110–120 minutter etter at man kunne ha gitt trombolyse.

Hvor kommer de 120 minuttene fra?

Hvor lenge man kan vente med primær PCI og fremdeles beholde gevinsten sett opp mot trombolyse, er ikke undersøkt i noen randomisert studie. Så hvor kommer de 120 minuttene fra? De er basert på tre kilder: de 23 studiene i metaanalysen omtalt ovenfor (5), en dansk studie (6) og amerikanske registerdata (7). Disse datakildene er analysert med ulike metoder, og resultatene hva gjelder maksimal akseptabel tidsforsinkelse for PCI spriker fra 60 minutter (8) via 120 minutter (7) til at tid ikke betyr noe (9).

De varierende estimatene reflekterer mangler, både ved studiene og ved analysene. I regresjonsanalyser av de 23 randomiserte studiene benyttet man studie, ikke individ, som statistisk enhet, med risiko for økologisk feilslutning. Relasjonen mellom forsinkelse og utfall kan åpenbart være annerledes på individnivå enn på gruppenivå. Den danske studien har begrenset relevans fordi den benyttet metoder som ikke lenger er i bruk, og registerdata må tolkes med forsiktighet på grunn av risiko for bias og konfundering (10).

De gamle studiene som European Society of Cardiologys retningslinjer refererer til, gir dermed ingen klar støtte for primær PCI fremfor trombolyse ved en PCI-forsinkelse på inntil 120 minutter.

Trombolytisk behandling versus primær PCI

I fire randomiserte studier ble primær PCI sammenlignet med prehospital trombolyse og rask overflytting til PCI-sykehus for eventuell rednings-PCI ved manglende effekt av trombolyse (farmakoinvasiv behandling) (11–14). Studiene inkluderte pasienter med kort sykehistorie som ikke kunne behandles med primær PCI innen én time. Ingen av studiene viste signifikant bedre resultat ved primær PCI enn ved trombolyse, men ga indirekte støtte for en farmakoinvasiv strategi hos STEMI-pasienter med kort sykehistorie som ikke kan behandles med primær PCI innen én time.

Ingen av studiene viste signifikant bedre resultat ved primær PCI enn ved trombolyse

I den største studien, STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction), fant man numerisk, men ikke statistisk siginfikant, lavere forekomst av primært endepunkt (død, kardiogent sjokk, hjertesvikt eller reinfarkt etter 30 dager) ved farmakoinvasiv strategi sammenlignet med primær PCI (13). Etter at trombolysedosen var halvert hos eldre pasienter, var det 22 % færre primære endepunkt ved farmakoinvasiv strategi enn ved primær PCI (13). Mens PCI utført med en forsinkelse på mindre enn 55 minutter var assosiert med et noe bedre resultat enn trombolyse, var det en klar trend (p = 0,073) mot bedre resultat ved farmakoinvasiv strategi ved lengre PCI-forsinkelse (15). Disse funnene støttes av to eldre studier der man fant lavere dødelighet etter 30 dager og etter ett år ved farmakoinvasiv behandling enn ved primær PCI (11, 16).

I STREAM-studien var det initialt flere intrakranielle blødninger ved farmakoinvasiv strategi enn ved primær PCI, men etter halvering av trombolysedosen hos pasienter > 75 år var det ingen forskjell i forekomst av alvorlige blødninger (13).

Den nyeste av de fire studiene inkluderte pasienter over 60 år som fikk halv dose trombolyse (14). Man fant ingen forskjell mellom trombolyse og primær PCI i forekomst av primært endepunkt.

I STREAM 2-studien var forekomsten av intrakranielle blødninger i farmakoinvasiv gruppe større enn forventet, til tross for den reduserte dosen med trombolyse (1,5 % versus 0 % i primær PCI-gruppen).

Sammenlignet med primær PCI er prehospital trombolyse assosiert med større tilbakegang av ST-segmentelevasjon i EKG (14, 17). Dette skyldes kanskje mindre mikrovaskulær obstruksjon og bedre myokardial perfusjon (17), og kan forklare at trombolyse ser ut til å være assosiert med lavere risiko for kardiogent sjokk og hjertesvikt enn PCI (18).

Nyere observasjonsstudier

I flere nyere observasjonsstudier har moderne prehospital farmakoinvasiv behandling vært assosiert med like god eller bedre effekt enn forsinket primær PCI (17, 19–21). I en norsk studie delte man pasientene inn i tre grupper der PCI ble utført med en forsinkelse på 34 minutter, 92 minutter og 204 minutter i forhold til trombolyse (21). Det var ingen signifikant forskjell i risiko for død, hjerteinfarkt eller slag hvis PCI ble utført med en forsinkelse på 34 minutter. Ved forsinkelse på 92 minutter var det 20 % økt risiko ved PCI, og ved 204 minutters forsinkelse var det 40 % økt risiko ved PCI sammenlignet med trombolyse.

Transporttid på under 60 minutter ved PCI

Både randomiserte studier og nyere observasjonsstudier tyder dermed på at lengste akseptable tidsforsinkelse for primær PCI i forhold til prehospital trombolyse er kortere enn 120 minutter, forutsatt kort sykehistorie. De europeiske retningslinjene erkjenner dette, siden retningslinjene sier at målsettingen ved primær PCI er vaiergjennombrudd innen 90 minutter etter diagnose (1).

Transporttid til PCI-sykehus kan ikke overskride 60 minutter. Vi foreslår at denne grensen gjøres gjeldende i Norge

Data fra randomiserte studier (12, 13) og norsk hjerteinfarktregister for 2024 (Kiel, personlig meddelelse) viser at tid fra pasienten ankommer PCI-sykehus til vaiergjennombrudd av okkludert kransåre er omtrent 30 minutter. For å oppfylle den europeiske målsettingen om vaiergjennombrudd innen 90 minutter etter diagnose kan transporttid til PCI-sykehus ikke overskride 60 minutter. Vi foreslår at denne grensen gjøres gjeldende i Norge.

Under halvparten behandles i rett tid

I 2023 ble knapt 20 % av norske pasienter med STEMI-infarkt behandlet med trombolyse (2). Andelen som fikk trombolyse, varierte fra 10 % i Helse Sør-Øst og Helse Vest til 45 % i Helse Midt-Norge og Helse Nord (2). Mindre enn halvparten av norske pasienter oppfylte anbefalte tidsfrister i ESC retningslinjene. Ved primær PCI fikk 57 % behandling innen anbefalt tid, mens ved trombolyse var det bare fem % (figur 1).

En viktig årsak til at pasienter behandles for sent, er at man velger primær PCI i stedet for prehospital trombolyse. Ofte tar det lengre tid enn antatt å transportere pasienten til et sykehus med PCI-behandling og få prosedyren gjennomført. Sen trombolyse skyldes ofte forsinkelser knyttet til EKG-diagnostisering og beslutning om strategi (22).

En viktig årsak til at pasienter behandles for sent, er at man velger primær PCI i stedet for prehospital trombolyse

Trombolyse har best effekt ved kort sykehistorie (3). I Norge har mer enn halvparten av STEMI-pasientene en sykehistorie på < 1 time når de møter helsepersonell, og 85 % har < 3 timer (2). De fleste pasienter møter dermed helsepersonell i et tidsvindu der det er et stort potensial for å berge iskemisk myokard ved tidlig reperfusjon. For mange vil prehospital trombolyse være et bedre alternativ enn lang transport til PCI-senter.

Raskere reperfusjon krever mer trombolyse

Mange norske pasienter med STEMI-infarkt får ikke reperfusjonsbehandling tidsnok. Vi foreslår at primær PCI velges hvis pasienten kan ankomme PCI-sykehus innen 60 minutter etter at STEMI-diagnosen er stilt. Ved lengre transporttid bør pasienten vurderes for farmakoinvasiv strategi dersom sykehistorien er kort (< 3 timer) og det ikke foreligger kontraindikasjoner. Dette er i tråd med målene i europeiske retningslinjer.

Publisert: 8. mai 2025

Utgave 8, 24. juni 2025

Tidsskr Nor Legeforen 8. mai 2025 Vol. 145.

doi:

10.4045/tidsskr.25.0202

Mottatt 20.3.2025, første revisjon innsendt 3.4.2025, godkjent 23.4.2025.

Publisert: 8. mai 2025

Utgave 8, 24. juni 2025

Tidsskr Nor Legeforen 2025 Vol. 145.

doi: 10.4045/tidsskr.25.0202

Mottatt 20.3.2025, første revisjon innsendt 3.4.2025, godkjent 23.4.2025.

PDF

Skriv ut

Kommenter artikkel

Flere bør få trombolytisk behandling ved STEMI-infarkt

PCI versus trombolyse i eldre studier

Hvor kommer de 120 minuttene fra?

Trombolytisk behandling versus primær PCI

Nyere observasjonsstudier

Transporttid på under 60 minutter ved PCI

Under halvparten behandles i rett tid

Raskere reperfusjon krever mer trombolyse

Anbefalte artikler