Hypoglykemi etter fedmekirurgi

Omfanget av fedmekirurgi har økt vår erkjennelse av hypoglykemi som en komplikasjon, og forekomsten synes høyere enn tidligere anslått. Pasientene har oftest milde til moderate symptomer, og de fleste har god effekt av kostholdstilpasninger. Et fåtall får kramper, synkoperer eller klarer ikke ta vare på seg selv. Hypoglykemien knyttes til både vektavhengige og vektuavhengige mekanismer, med både bedret insulinsensitivitet og økt frigjøring av inkretinhormoner, som glukagonlignende peptid 1. Hovedprinsippet i behandlingen er å begrense svingninger i nivåene av blodglukose og insulin etter måltider. Enkelte medikamenter kan avhjelpe tilstanden, men brukes lite. I denne kliniske oversikten oppsummeres noen viktige hensyn for leger som møter disse pasientene.

Hypoglykemi er en velkjent bivirkning av medikamentell diabetesbehandling, men tilstanden er ellers sjelden (1, 2). Glukoseverdiene i blod kan også falle ved alvorlig sykdom, underernæring/ernæringssvikt, fysisk anstrengelse, alkoholinntak, overproduksjon av insulin, ved lever-, nyre- og binyrebarksvikt, samt ved inntak av enkelte medikamenter (2, 3). Klinisk presentasjon varierer fra lette symptomer, som svimmelhet, svette og skjelvinger, til kramper og bevisstløshet.

Parallelt med økt bruk av fedmekirurgi har kunnskapen om hypoglykemi etter disse prosedyrene også økt (4, 5). Fedmekirurgi har vært et etablert behandlingstilbud i norsk spesialisthelsetjeneste siden 2004. Før covid-19-pandemien ble rundt 3 000 personer operert årlig, og ifølge Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge) har tallet senere falt til drøyt 2 100 (6). Det antas at totalt 40–50 000 pasienter er fedmeoperert i Norge. I tillegg er et ukjent antall nordmenn operert utenlands. De vanligste prosedyrene er gastrisk bypass (50 %) og langsgående ventrikkelreseksjon (40 %). Postoperativ hypoglykemi forekommer oftest etter gastrisk bypass (7, 8). Magesekken deles her på toppen, og en liten ventrikkel kobles på tynntarmen. Hypoglykemi er også en kjent komplikasjon etter annen kirurgi på magesekken.

Den klassiske postoperative hypoglykemien oppstår vanligvis 1–3 timer etter matinntak og betegnes som «postprandial hyperinsulinemisk hypoglykemi». Fenomenet «tidlig dumping» oppstår tidlig etter matinntak – gjerne innen 20–30 minutter – og kan ha et lignende symptombilde, men skyldes autonome responser av andre årsaker enn hypoglykemi (7, 9).

Leger i spesialisthelsetjenesten, fastleger og annet helsepersonell bør kjenne til hypoglykemi som en komplikasjon etter fedmekirurgi, samt sentrale forebyggende tiltak. I denne kliniske oversikten beskriver vi fenomenet og gjennomgår antatte mekanismer og aktuelle behandlingsalternativer.

Denne artikkelen er basert på original- og oversiktsartikler funnet etter usystematiske søk i PubMed og UpToDate, samt i referanselister. Søkeord var «hypoglycemia», «hypoglycaemia» eller «dumping» i kombinasjon med «obesity surgery», «bariatric surgery», «prevalence», «causes» og/eller «treatment». Egne erfaringer med pasientgruppen og egne publikasjoner er også vektlagt.

Glukosehomeostase og mekanismer

Glukosehomeostase og mekanismer

Ved fedme reduseres vevsfølsomheten for insulin, men økt insulinsekresjon holder ofte glukosenivået normalt (2). Mekanismene bak insulinresistens er utilstrekkelig avklart, men fettakkumulering, oksidativt stress og inflammasjon regnes som viktige faktorer.

Når blodglukosenivået faller etter fedmekirurgi, knyttes det til både vektavhengige og vektuavhengige mekanismer. Vektnedgangen øker insulinfølsomheten, og mer glukose transporteres inn i vevene. Vektnedgang forbedrer også β-cellefunksjonen (5, 16).

Endrede anatomiske forhold postoperativt gir raskere passasje av føde til tynntarmen. Dette fører til raskere og større opptak av karbohydrater, noe som antas å være viktig for økningen i blodglukose (5, 8). I tillegg stimuleres en karakteristisk rask og forsterket frigjøring av såkalte inkretinhormoner fra tarmen (8). Disse påvirker β-cellene i bukspyttkjertelen og forsterker insulinsekresjonen etter måltider, mer enn glukosenivået alene skulle tilsi. Glukagonlignende peptid 1 (GLP-1) antas å ha størst betydning blant inkretinene, spesielt etter gastrisk bypass. Figur 1 illustrerer hvordan en måltidstest påvirker blodglukose, insulin og GLP-1 etter gastrisk bypass sammenlignet med normal anatomi (17). Studier har vist opptil ti ganger økt postprandial GLP-1-stigning etter gastrisk bypass (5, 8). Økningen samvarierer med hyperinsulinemi og hypoglykemi.

Endringer i insulin-clearance eller i reguleringen av insulinsekresjonen er andre forhold som kan disponere for hypoglykemi (8). Mens insulinsekresjonen typisk avtar ved glukosenivåer under 4,0–4,5 mmol/L, gir videre reduksjon av glukosenivået økt glukagonsekresjon. Flere motregulerende mekanismer, med autonome og hormonelle responser, tilkommer ved vedvarende hypoglykemi. Enkelte data antyder nedsatte responser for glukagon, adrenalin og kortisol etter gastrisk bypass (8).